大面積腦梗死靜脈溶栓效果分析

李艷芳 王艷 朱德坤

(新疆石河子市人民醫(yī)院(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

大面積腦梗死(LHI)一般指由大腦主干動脈閉塞而形成較大面積的腦梗死，具有較高的致殘率和病死率。LHI病情進展快，早期可出現(xiàn)腦水腫、腦疝，甚至死亡。目前大面積腦梗死占所有缺血性腦卒中的10%[1]，有研究[2]顯示大面積腦梗死患者發(fā)病1年內(nèi)病死率高達71%～80%。根據(jù)最新指南[3]，對于發(fā)病4.5 h內(nèi)的大面積腦梗死可以給與靜脈溶栓治療。本文主要分析發(fā)病6 h內(nèi)大面積腦梗死靜脈溶栓的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月石河子市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治大面積腦梗死患者21例，男11例，女10例，年齡(73.5±11.9)歲；合并高血壓12例，合并心房顫動10例，有冠心病、心肌梗死病史者8例，均無糖尿病病史。納入標準：(1)臨床癥狀均為意識障礙、凝視健側(cè)、肢體偏癱、NIHSS評分≥16分；(2)癥狀出現(xiàn)且急診血結(jié)果及CT結(jié)果匯報<6 h；(3)年齡≥18歲。已排除顱內(nèi)出血，既往顱內(nèi)出血史，近3個月有嚴重頭顱外傷史或卒中史，顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤，凝血功能異常及有出血風(fēng)險等。頭顱CT或核磁提示大面積腦梗死(梗死面積>1/3大腦中動脈供血區(qū))。

1.2方法 19例患者發(fā)病時間4.5 h內(nèi)，予以rt-PA靜脈溶栓治療，其中7例患者按0.6 mg/kg給藥,12例患者予以0.9 mg/kg給藥,2例患者發(fā)病時間超過4.5 h，給與尿激酶100萬單位靜點靜脈溶栓治療。對于顱內(nèi)高壓者給與甘露醇125 mL，8 h 1次脫水降顱壓治療，對于溶栓后癥狀明顯改善無出血并發(fā)癥者給與腦卒中二級預(yù)防、尤瑞克林靜點改善側(cè)枝循環(huán)中等對癥處理。

1.3觀察指標 記錄患者年齡、性別及高血壓等病史情況、大動脈粥樣硬化等情況，觀察21例患者在治療后的臨床癥狀變化狀況,同時記錄臨床效果、不良反應(yīng)及治療變化,并對比分析。

2 結(jié) 果

2.1大面積腦梗死類型情況分析 合并腦出血5例，腦疝形成7例，病故6例，癥狀明顯改善2例，癥狀略微好轉(zhuǎn)者3例，癥狀無明顯變化者4例。其中1例患者合并房顫，發(fā)病前有TIA發(fā)作，1例患者后循環(huán)梗死，發(fā)病時癥狀明顯，對癥治療后均癥狀均逐漸改善。見表1。

表1 出現(xiàn)大面積腦梗死類型(N=21)

2.2預(yù)后情況 21例患者大面積腦梗死患者經(jīng)過靜脈溶栓治療后，存活14例(66.67%)，2例癥狀明顯改善(9.52%)，1例(19.5%)發(fā)生神經(jīng)功能障礙；死亡6例(28.57%)，其中4例死于腦疝，2例死于呼吸循環(huán)衰竭。

3 討 論

大面積腦梗死一般起病急促，發(fā)病即癥狀明顯，且大多數(shù)癥狀典型，病死率高達40%～60%，預(yù)后極差[4]。腦梗死發(fā)病6 h內(nèi)可以靜脈溶栓治療，早期開通血管。但在靜脈溶栓治療過程中我們發(fā)現(xiàn)個體差異很大，說明不同性質(zhì)的血栓使用藥物后效果不同。肉眼觀察到的血栓顏色為暗紅色、粉紅色、紅色，其中暗紅色血栓最為常見，研究[5]顯示，紅細胞血栓在靜脈溶栓過程中更容易溶解，說明血栓成份影響溶栓效果。心源型卒中是腦卒中常見的卒中類型，常見病因有心房顫動、心臟瓣膜病、心肌梗死、心肌病心力衰竭等。其中，心房顫動并發(fā)的腦卒中占心源型卒中的50.0%～67.1%[6-8]，而大面積腦梗死中有很大一部分比例為心源性栓塞，心房顫動占比最高。

本文結(jié)果顯示，大面積腦梗死溶栓后再通率很低，致殘率高，但其中有1例患者發(fā)病前有TIA發(fā)作，癥狀緩解30 min左右再發(fā)大面積腦梗死，癥狀重，昏迷，完全失語及偏癱，合并有癲癇性發(fā)作，發(fā)病1 h給與rt-PA0.9 mg/kg體重靜脈溶栓，溶栓即刻患者癥狀無明顯變化，溶栓后3～24 h患者癥狀逐漸改善，基本完全恢復(fù)正常。此患者分析考慮患者有TIA發(fā)作，提示可能為紅細胞血栓，此后再發(fā)生大面積腦梗死，為新鮮血栓，紅細胞成分為主，所以此患者給與溶栓治療后效果明顯。還有1例患者發(fā)病時為后循環(huán)梗死，癥狀重，意識障礙、癱瘓程度重，球麻痹，提示可能為基底動脈尖血栓，給與尿激酶溶栓后患者癥狀亦逐漸改善。這2例患者在大面積腦梗死中溶栓效果較為明顯，提示可能與患者血栓成份為紅細胞為主血栓有關(guān)。其余大面積腦梗死患者溶栓效果均差，預(yù)后差，提示可能因血栓成份中纖維蛋白/血小板聚集物較多有關(guān)。結(jié)合對我院大面積腦梗死靜脈溶栓的分析，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)大面積腦梗死患者靜脈溶栓效果差，所以指南明確指出針對大血管病變可以使用介入方法行動脈取栓或支架植入術(shù)治療腦梗死，降低致殘率。