3D高清腹腔鏡輔助治療小兒腹股溝斜疝的可行性及注水疝氣針在小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術中的應用

賀朝 趙哲

(寧強縣天津醫院，(1.外一科；(2.普外科，陜西 漢中 724400)

腹股溝疝屬于兒科常見病，斜疝較為多發，常見的治療術式有疝囊高位結扎術[1]。降低術后并發癥，是保障該手術患兒積極預后的重要工作。微創技術的不斷發展，使得小兒腹股溝疝在外科治療領域取得長足進步。腔鏡無需破壞患兒腹股溝管生理結構，無需剝離精索，安全性得到保障的同時，能夠發揮其應有價值，幫助醫師更好地掌握患兒病灶情況，執行精細化操作，且微創下更符合人體美觀要求，受臨床廣泛關注[2-3]。隨著科學技術的不斷發展，人類對醫學的追求不斷提升，臨床希望在術中鏡頭移動時，能夠盡可能少地受到解剖結構陰影、紋理等影響，盡可能提升最終成像質量。基于此，3D高清腹腔鏡技術問世，其能夠很好地解決上述傳統腹腔鏡暴露出的不足，幫助手術醫師在三維空間上獲得更好的術野[4]。目前，臨床關于3D高清腹腔鏡外科應用的研究報道鮮少，在小兒腹股溝疝領域的研究更加不足。本文主要探討3D高清腹腔鏡在小兒腹股溝斜疝治療中應用的價值及注水疝氣針行疝囊高位結扎的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本單位2016年10月至2019年10月間90例確診腹股溝斜疝并接受疝囊高位結扎治療的患兒90例，隨機分為對照組和觀察組各45例。對照組男女比例25:20；年齡(3.51±0.87)歲；病變部位：單側31例，雙側14例。研究組男女比例26:19；年齡(3.54±0.90)歲；病變部位：單側30例，雙側15例。納入標準：確診小兒腹股溝斜疝；明確手術指征，接受疝囊高位結扎術；監護人知曉本次研究內容并自愿簽字入組；可耐受相應治療。排除標準：凝血功能障礙；上呼吸道感染；認知障礙；嚴重全身性感染；其他嚴重臟器疾病。研究上報本院倫理委員會且獲得批準。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 觀察組采用靜吸復合全麻方案，接受3D高清腹腔鏡下疝囊高位結扎術，臍部作一縱切口，長度10 mm，直視下插入套管針，建立氣腹，連接機械臂，固定3D高清腹腔鏡，調節好參數獲取清晰術野。參與手術人員正確佩戴3D眼鏡，查探精索血管、輸精管走形與雙側內環口深度，查探鞘狀突閉合與否，未閉則采取閉合處理。調節足高頭低位，手術對側15°～30°傾斜；在腔鏡顯像輔助下，設置鞘突開口與髂血管間為注水疝氣針進針點，精確定位，于腹橫紋體表投影處將皮切開1 mm，注水疝氣針內芯外鉤槽鉤住4-0縫合線并回收進外鞘，牽線針于該口刺入，逐層穿過組織；影像學下若牽線針在腹膜下筋膜層次，穿刺點靠近腹壁下血管外側，在腹膜外環繞行內側半圈到精索外側腹膜。注水疝氣針跨過精索血管與輸精管時，注射1～2 mL 0.9%氯化鈉水溶液，使上述結構于腹膜外漂起，方便跨針。后續出針進入腹腔，直至針的絕大部分外鞘進入腹腔，再伸出內芯，體外輕提線尾，令其退離內芯槽；此時影像學下腹膜外間隙可見絲線，腹腔有雙線頭突出，絲線環內未見精索、輸精管與髂血管。女童對應解剖結構為子宮圓韌帶，可予結扎處理。內芯回入外鞘，并將其小心退至腹膜外內環口前壁穿刺點位置，再操作針沿內環口外腹膜外繞行半圈，到腹膜外間隙留線處；經內環口腹膜相同出針點，推出內芯鉤槽勾線再回縮，提線出體，繞疝囊頸一圈，排盡囊內氣體，體外打結并埋皮下。術畢解除氣腹，縫合切口，注意保護肚臍正常形態。對照組采用普通腹腔鏡治療，切口縮短至5 mm，手術方法同觀察組。

1.3觀察指標 手術指標：術中診斷用時(手術開始至確診疝囊未閉合用時)；手術用時；住院費用；住院用時。并發癥：皮下氣腫、線結反應、切口感染、切口下出血、陰囊腫脹。

2 結 果

2.1手術指標 觀察組的術中診斷用時與手術用時短于對照組，住院費用高于對照組(P<0.05)；兩組住院用時比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標的比較

2.2并發癥 兩組發生皮下氣腫、線結反應、切口感染、切口下出血、陰囊腫脹的情況分別為，觀察組1例、0例、0例、1例、0例；對照組0例、1例、1例、0例、1例。觀察組的并發癥發生率為4.44%，于對照組的6.67%的比較無差異(P>0.05)。

2.3疾病復發情況 觀察組1年期內疾病復發2例，復發率4.44%；對照組復發5例，復發率11.11%；兩組比較無差異(P>0.05)。

3 討 論

小兒腹溝股疝屬于常見的兒科疾病，手術治療被臨床證實為有效的治療手段，可直達病灶，安全性好。近年來小兒腹溝股疝外科治療正朝微創、快速恢復的方向發展。目前，小兒腹溝股疝微創技術已基本實現臨床普及，在腹腔鏡的支持下，手術醫師能夠更好地掌握患兒病灶情況，賦予整臺手術“可視性”，滿足手術醫師精細化操作的需求，一定程度上降低了手術對周圍正常組織造成的損傷；微創手術可高效檢出患兒是否存在對側未閉的鞘狀突，能夠在現有創傷程度下進行結扎，解決異時疝的發病隱患。腹腔鏡還可幫助醫師更好地縫扎病灶，保障內環口周圍的張力均勻。腹腔鏡手術切口小，也更加符合人體美學要求，患方更易接受[5]。

本次研究主要探討腹腔鏡下注水疝氣針在小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術中的應用可行性。注水疝氣針的應用優勢在于，術中通過注射微量生理鹽水，使精索血管、髂血管、輸精卵漂起，有助于手術醫師術中跨過上述生理結構開展鞘狀突關閉術。除此以外，注水疝氣針還具備以下優勢：(1)保留傳統腹腔鏡高位雙重結扎的優勢，提升結扎可靠性；(2)注水分離組織，令縫合過程提速，有效降低手術用時，同時避免皮下氣腫等并發癥風險，更利于臨床規培，方便醫師業務培訓，上手更快，學習曲線更令人滿意；(3)提高了縫合疝囊的一次成功率，降低結扎腹壁組織、誤扎腹壁肌肉神經的風險，降低復發疝可能；(4)合理控制注水量，易被吸收，避免腹膜水腫[6-7]。

常規腹腔鏡更多是展示二維空間圖像，雖然以往該項技術極大程度上提升了微創手術的可行性與成功率，但就腹股溝疝而言，針對那些隱匿疝，由于常規腹腔鏡縱深感不強，成像的立體性不足，周圍組織與鞘狀突開口很難辨清，因此需要深入鏡頭繼續查探，這就導致術時被延長，增加手術時間。3D高清腹腔鏡具備良好的縱深感，立體性強，利于手術醫師更好地把控內環口結構，針對未閉合鞘狀突能夠做到高效檢出，節約了手術用時。通過佩戴專門的3D眼鏡，能夠為參與手術人員提供更加立體、清晰的圖像，獲取接近開放手術的可視質量，同時也保留了對病灶的放大功能，更加利于手術醫師“看著”手術[8-9]。本文結果顯示，觀察組的術中診斷用時與手術用時短于對照組，住院費用高于對照組；兩組在住院用時、并發癥發生率、疾病復發率方面比較無差異，與研究[10-11]基本一致。究其原因，觀察組術中診斷用時與手術用時更短，是由于3D高清腹腔鏡更佳的可視性，方便醫師精細化操作。住院費用方面，影響觀察組實際支出高于對照組的原因，主要在于手術費用偏高，這是由于3D高清腹腔鏡畢竟屬于新技術，醫院方面的成本投入大，且醫師的再學習精力投入多；新醫改強調重構醫療費用，手術服務費用適當提升，因此觀察組患者的整體治療費用有所上升。住院用時方面，兩組未見顯著差異，這是由于本病的外科治療手術經驗積累已較為完善，術中創傷性一般可降至最低，患兒術后恢復效能基本一致，正如兩組并發癥情況不具備顯著差異，但并發癥發生率與住院用時仍舊為觀察組略占優。復發率方面，同樣為觀察組略優，但兩組對比差異不顯著。

綜上所述，3D高清腹腔鏡輔助治療小兒腹股溝斜疝，可有效縮短手術用時，降低并發癥；手術治療費用高于普通腹腔鏡，患兒家庭可視具體情況靈活選擇微創治療方案。本研究尚存在一定不足，主要為隨訪建立的時間不長，關于疾病更長期的復發情況，暫無數據支持；且樣本的納入量偏少，可能會對相應觀察指標造成影響，致準確性欠佳。