多層螺旋CT血管成像評價左結腸動脈、腸系膜下靜脈解剖位置分型在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用

張峻嶺，劉樹蓉，郭小超，吳 濤，陳國衛，王鵬遠，姜 勇，武穎超，孫 烈，劉 濤，左 帥，汪 欣

(1.北京大學第一醫院普通外科，北京，100034；2.北京大學第一醫院醫學影像科)

腹腔鏡左半結腸癌、乙狀結腸癌與直腸癌根治術具有創傷小、康復快等優勢，近年在臨床獲得廣泛開展。腹腔鏡手術中血管解剖及止血難度均大于開腹手術。最近的研究顯示，保留左結腸動脈(left colic artery，LCA)能通過保留結腸血液供應促進腸道功能恢復，降低術后吻合口漏與低位前切除綜合征的發生率[1]。然而，腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)向下游分支為LCA、乙狀結腸動脈、直腸上動脈多個分支，且LCA與腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)解剖位置分型形式多樣。因此，腹腔鏡下保留LCA的結、直腸癌根治性手術依然是胃腸外科醫師的挑戰之一。為了血管根部淋巴清掃的完整性、保證術后腸管的血液供應充足，術前了解IMA、IMV及其分支的解剖走行是腹腔鏡左半結腸癌、乙狀結腸癌與直腸癌根治術能否順利進行的重要因素[2-3]。與數字減影血管造影相比，多層螺旋CT血管成像(multislice spiral computed tomography angiography，MSCTA)屬于非侵入性檢查[4]，并在臨床工作中廣泛應用。我們嘗試通過探索MSCTA判讀左半結腸血管解剖變異的準確性，評估該技術在腹腔鏡結、直腸癌根治術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年9月至2021年11月在北京大學第一醫院普通外科住院行左半結腸、乙狀結腸、直腸癌根治術，并接受腹部增強CT掃描的患者。納入標準：(1)我院手術治療的左半結腸癌、乙狀結腸癌、直腸癌患者；(2)接受腹盆腔增強CT掃描。排除標準：(1)有腹部、胰腺、脾臟、結直腸及婦科手術史；(2)CT圖像質量不佳，包括存在呼吸運動偽影、金屬植入物偽影等導致影響血管結構觀察，或增強掃描管腔內CT值<150 HU；(3)重度血管粥樣硬化、鈣化導致血管顯影不良；(4)圖像缺失；(5)未成年人。共納入92例患者，其中男56例，女36例，中位年齡63(54,72)歲。身高平均(166.9±6.4)cm,平均體重(66.7±9.1)kg，BMI平均(23.9±2.9)kg/m2。左半結腸癌8例、乙狀結腸癌25例、直腸癌59例(其中54例接受Dixon術，4例Miles術，1例Hartmann術)。均接受腹腔鏡手術，3例由于各種原因中轉開腹。

1.2 CT檢查方法 應用Definition750 HD 64層螺旋CT機進行掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描條件：120 kV，自動管電流技術，噪聲指數18，準直器寬度0.625 mm，螺距0.984。用高壓注射器經肘前靜脈注入碘濃度為320 g/L的碘海醇對比劑，速度為3～4 mL/s，根據患者體重調整劑量為80～100 mL，對比劑注射完畢后注入生理鹽水30 mL沖洗。行腹盆部多期CT增強掃描，包括平掃、動脈期、門靜脈期；動脈期采用同層動態追蹤技術觸發掃描，將感興趣區置于上腹部腹主動脈管腔內，避開鈣化及粥樣硬化斑塊，間隔1 s連續掃描，待管腔內CT值達100 HU觸發掃描，動脈期掃描結束后30 s啟動門靜脈期掃描，掃描范圍包括膈頂至恥骨聯合；掃描結束重建1 mm層厚、1 mm層間隔圖像。所得數據傳至工作站進行后續圖像處理分析。

1.3 圖像處理及數據分析 患者的靜脈期薄層圖像在GE ADW4.5工作站進行三維重建，由副主任醫師以上職稱的外科醫師與放射科醫師各1名對患者動、靜脈期重建圖像中腸系膜下動、靜脈脈及其分支血管走行進行解讀。采用多平面最大密度投影技術顯示各個分支血管解剖及走行，對于結構重疊血管來源難以判斷的病例，由相關醫師結合原始橫軸位圖像確定血管的來源及名稱，并根據解剖分型進行歸類統計。

1.4 LCA與IMV相對關系的判讀與分型方法 由于No.253淋巴結清掃是以IMA動脈根部水平為起始點，因此北京大學第一醫院根據IMA根部水平LCA與IMA的解剖關系將其分為五型，我們稱之為“北大醫院分型”。Ⅰ型(內側型)：LCA位于IMV內側；Ⅱ型(交叉型)：LCA與IMV在IMA根部水平相交叉；Ⅲ型(外側型)：LCA位于IMV外側≤15 mm；Ⅳ型(遠側型)：LCA位于IMV外側且之間距離>15 mm；Ⅴ型(邊緣型)：在IMA動脈根部水平，IMV距IMA根部超過50 mm。見圖1。

圖1 LCA/IMV解剖位置“北大醫院分型”及對應的典型MSCTA圖像(A：Ⅰ型,LCA內側型；B：Ⅱ型,LCA交叉型；C：Ⅲ型,LCA外側型；D：Ⅳ型,LCA遠側型；E：Ⅴ型,IMV邊緣型)

1.5 統計學處理 應用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計數資料以[n(%)]表示。符合正態分布的數據以均數±標準差描述，不符合正態分布數據以中位數(四分位數間距)描述。單因素風險分析采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CT判讀腸系膜動脈分型情況及LCA與IMV的位置關系 通過復習MSCTA及手術錄像，我們統計得知，MSCTA判讀的準確性達98.91%(91/92)。1例判讀有誤，系淋巴結腫大壓迫LCA根部所致。根據蘭平教授團隊的IMA分型方法[5]，Ⅰ型：LCA獨立發出，乙狀結腸動脈與直腸上動脈共干)，占38.04%(35/92)；Ⅱ型：LCA與乙狀結腸動脈共干，占23.91%(22/92)；Ⅲ型：LCA、乙狀結腸動脈與直腸上動脈三支共干，占33.70%(31/92)；Ⅳ型：LCA缺如，占4.35%(4/92)。95.65%(88/92)的患者存在LCA，4例患者LCA缺如。

2.2 CT判讀LCA與IMV的位置關系 經過統計，88例患者存在LCA。其中1例患者IMV屬于邊緣型，未與LCA形成關系；74例(74/87,85.06%)患者的IMV走行于LCA后方;13例(13/87,14.94%)走行于LCA前方(圖2)。IMA根部距LCA的距離平均為(30.11±11.85)mm，距IMV的距離平均為(24.77±10.36)mm。根據IMA根部水平LCA與IMV相對位置，將LCA與IMV相對位置分為五型，我們稱之為“北大醫院分型”。由于4個病例缺少LCA，因此未納入計算。Ⅰ型(LCA內側型)占13.64%(12/88)；Ⅱ型(LCA交叉型)占30.68%(27/88)；Ⅲ型(LCA外側型)占37.50%(33/88)；Ⅳ型(LCA遠側型)占17.05%(15/88)；Ⅴ型(IMV邊緣型)僅1例，占1.14%(1/88)，該例IMA根部距IMV為65 mm，距LCA為62 mm，見表1。統計顯示，除邊緣型外，LCA內側型IMA根部距IMV的距離最遠，顯著大于LCA交叉型、外側型與遠側型(P<0.05)；LCA遠側型IMA根部距LCA的距離最遠，顯著大于LCA內側型、交叉型、外側型(P<0.05)。見圖3。

圖2 A：LCA行走于IMA前方(左圖軸位CT圖像;中圖:冠狀位CT圖像;右圖:術中圖像);B：LCA行走于IMA后方(左圖:軸位CT圖像;中圖:冠狀位CT圖像;右圖:術中圖像)

圖3 不同分型IMA根部距LCA、IMV的距離。除邊緣型外，內側型IMA根部距IMV的距離最遠，顯著大于交叉型、外側型、遠側型(*P<0.05)。遠側型IMA根部距LCA的距離最遠，顯著大于內側型、交叉型、外側型(*P<0.05)

2.3 IMV的匯入類型 通過解讀CT統計可知，IMV匯入脾靜脈(splenic vein，SV)是最常見的回流模式，占55.43%(51/92)；34.78%(32/92)的IMV匯入腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)；6.52%(6/92)的IMV匯入SMV與SV交匯位置；3.26%(3/92)的IMV匯入空腸第一支靜脈。IMA根部水平以上IMV有2個分支的最多，占51.09%(47/92)；1個分支者次之，占25.00%(23/92)；3個及以上分支者占20.65%(19/92)；0個分支者僅3例，占3.26%(3/92)，見表2。

表1 LCA/IMV解剖位置分型占比及IMA根部到LCA/IMV的距離

表2 IMV匯入形式及IMA根部水平以上的分支情況

2.4 影響LCA/IMV解剖位置分型的單因素分析 為研究患者生理指標是否影響LCA/IMV解剖位置分型，我們采用χ2檢驗的方法檢驗患者的性別、年齡、身高、體重、BMI指數、IMV回流方式、IMV與LCA的前后關系等與LCA/IMV解剖位置分型之間的關系。結果表明，LCA/IMV解剖位置分型與上述生理指標均無顯著相關性。見表3。

表3 影響LCA/IMA解剖位置分型的單因素分析

3 討 論

結、直腸癌手術后吻合口愈合受多種因素的影響，包括吻合口水平、吻合時腸系膜張力、邊緣血管的連續性、腸系膜動脈粥樣硬化程度等。即使對于經驗豐富的外科醫生，采用何種手術方式才能保證吻合口的良好愈合仍是一個挑戰。病變腸管切除后保證吻合口近端腸管最佳的血液循環仍然是術后重建的關鍵。研究結果表明，保留LCA組直腸癌低位前切除術后恢復通氣時間顯著早于未保留LCA組的患者[6]。外科醫師術中選擇保留LCA來增加吻合口血供。我們的研究結果表明，術中保留LCA能改善直腸低位前切除術綜合征的發生概率[1]，同時降低術后吻合口漏發生率[4]。有研究者認為，相較保留LCA的低位結扎方式，IMA的高位結扎可使近端結腸更加松弛游離，吻合口張力更低。然而，我中心在臨床實踐中發現，保留LCA可使吻合口近端結腸血供更好，從而避免了因血供因素而切除不必要的遠端結腸。因此，保留LCA反而可保留更多結腸，從而有助于腸管的無張力吻合。

但是，由于IMA及其附屬分支變異多樣，對于經驗積累期的外科醫師，如果術前對IMA分型及與IMV位置關系認識不足，術中則容易出現意外出血，最終被迫選擇根部結扎IMA。同時，在保留LCA的情況下清掃LCA及IMA背側淋巴結往往更困難。這也是過去選擇高位結扎不保留LCA的重要理由之一[7]。因此術前對于患者腸系膜根部血管分型的了解是主刀醫師的必須工作。本研究結果顯示，LCA與IMV的相對解剖關系、變化形式與患者年齡、性別、身高、體重、BMI、IMV與LCA的前后關系類型、IMV的匯入位置等指標均無相關性。因此，術前通過MSCTA對IMA、IMV與LCA等血管進行影像學評估，既利于精準保留LCA與IMV分支，又可幫助外科醫生制定手術策略，減少不必要的出血風險，縮短手術時間，降低近端腸缺血的風險，有助于系膜根部淋巴結的規范化清掃。

IMV引流直腸上靜脈、乙狀結腸、降結腸各段的靜脈血，最終通過SV與SMV匯入門靜脈。腸管切除后，近端腸管的靜脈血液回流是否通暢同樣是影響腸管血液循環的重要問題。對于保留LCA的直腸癌根治術或結扎LCA根部的左半結腸癌根治術，術前了解IMV的解剖結構、IMV與IMA各分支間的關系同樣重要。對于左半結腸癌手術，大多數情況需在胰腺下緣結扎并切斷IMV主干，術前了解IMV的回流情況對于主刀醫師胰腺下緣的分離、解剖具有重要的指導意義。對于需要保留LCA的直腸癌或乙狀結腸癌根治術，在IMA根部No.253組淋巴結清掃過程中極易損傷IMV從而導致出血，而對于結腸脾曲、降結腸近端無主要IMV分支的患者，需要考慮向IMV遠端解剖以求保留IMV的遠端分支，以保障結腸吻合口近端的血液回流。

日本學者觀察了IMV的重要分支結腸脾曲的靜脈回流情況，并將其分為四型，1型：52.1%脾曲靜脈回流入IMV,并最終回到SV；2型(19.8%)：脾曲靜脈回流入IMV，并最終回到SMV；3型(3.1%)：脾曲靜脈獨立流入SV；4型(25.0%)：脾曲靜脈缺如[8]。另有學者研究了左半結腸癌手術患者，通過CT血管造影的方法評價IMV的回流方式及IMA根部至IMV的距離。研究發現，IMV回流入SV的患者較回流入SMV者多一倍，另有少部分患者回流入SV與SMV的匯合點，3例匯入結腸中靜脈。IMA根部至IMV的中位長度為22.1 mm，其中最近的為1.3 mm，最遠的為84.9 mm[9]。本研究中，我們發現IMV匯入SV是最常見的回流形式，這一結果與上述結果類似，但我們的研究中未發現匯入結腸中靜脈的病例，有3例匯入空腸第一支靜脈。一項基于對155具尸體的解剖結果發現，91%的IMV主干與低位IMA、LCA伴行[10]。我國中山大學蘭平教授團隊根據LCA與IMV的相對位置將兩者間的解剖模式分為LCA內側型、外側型、遠側型，占比分別為21%、50%與29%[11]。

本研究結果顯示，大部分IMV行走于LCA后方，IMA根部距LCA的距離平均為(30.11±11.85)mm，距IMV的距離平均為(24.77±10.36)mm。根據筆者所在單位的分型方式，對92例患者MSCTA的判讀與統計，發現在IMA根部水平，大部分LCA與IMV相交叉或行走于IMV內側；少部分患者的LCA在IMA根部水平位于IMV的略外側，但不超過1.5 cm。另有少部分特殊類型的情況如LCA遠側型、IMV邊緣型。

在IMA低位結扎手術中，IMA根部No.253組淋巴結同樣需要完整清掃，但LCA則需要予以保護與保留。手術器械在由IMA根部至外側的清掃過程中，主刀醫師除術前需了解IMA分型外，還需了解IMA根部至LCA、IMV的距離，遇到它們的先后次序及兩支血管的前后關系。對于LCA內側型與交叉型的病例，主刀醫師在結扎切斷IMV的過程中應盡量避免傷及LCA。對于LCA遠側型的病例，需在清掃No.253淋巴結時首先暴露、結扎IMV，避免IMV不必要的出血。尤其特殊類型的血管變異，如遠側型LCA患者中，LCA與邊緣動脈接近，結扎切斷邊緣動脈可能意外損傷LCA，應予以格外重視。對于IMV邊緣型的病例，術前了解血管情況可提高主刀醫師的手術效率，縮短IMA根部淋巴結清掃時間。

同時主刀醫師術前應了解IMV的回流方式、近端IMV的分支情況。對于IMA根部水平以上的IMV分支情況，目前少有研究進行統計。我們的研究表明，在IMA根部水平以上IMV有3個及以上分支者占20.65%，2個分支者占51.09%，1個分支者占25.00%，0個分支僅占3.26%。由此統計數據可見，IMA根部水平以上0支或1支分支者約30%。在直腸或乙狀結腸手術中，對于少數的IMA根部水平以上IMV分支較少或無分支的患者，應視具體情況盡力向尾側游離IMV，直至出現有邊緣靜脈回流IMV的分支后予以保留，盡量避免手術區域近端保留的降結腸或乙狀結腸淤血。

MSCTA技術使腸系膜下動、靜脈血管系統有了很好的可視化，有助于術前評估IMV與IMA的血管解剖變異，為腹腔鏡輔助左側結直腸手術提供安全的術中導航，并預防并發癥的發生。因此，我們團隊認為，應將“術前CT血管重建技術對IMA、IMV進行精準化分型”納入診療規范中,實現左半結腸癌、乙狀結腸癌、直腸癌的精準化手術治療。