腹腔鏡右半結腸癌根治術中間入路與混合入路的近期療效對比

雷天翔，孫開宇，魏哲威，王 亮，徐建波，張信華，葉致君，宋 武

(中山大學附屬第一醫院胃腸外科，廣東 廣州，510080)

結腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一[1-2]。我國2015年統計數據顯示，結腸癌新發病例約37.6萬例，死亡約19.1萬例[3]。雖然化療藥物(如氟尿嘧啶類、鉑類、伊立替康)、靶向藥物(如貝伐珠單抗、西妥昔單抗)、免疫檢查點抑制劑(如帕博利珠單抗、納武利尤單抗)在結腸癌的治療中發揮了重要作用[4-5]，但目前手術切除仍是治療原發性結腸癌最主要的治療手段。近年，腹腔鏡右半結腸癌根治術已日漸成熟，在國內外均得到廣泛應用[6-7]。為最大程度地減輕手術操作對腹腔臟器的影響，仍需不斷優化手術入路；然而臨床中對于腹腔鏡右半結腸癌根治術手術入路的選擇尚未統一。因此，本研究通過對比腹腔鏡右半結腸癌根治術中混合入路與中間入路對近期療效的影響，以期為腹腔鏡右半結腸癌根治術的手術入路規范化提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2021年8月中山大學附屬第一醫院收治的4 294例結直腸癌患者的臨床資料。納入標準：接受腹腔鏡右半結腸癌根治術；臨床病例資料完整；同一術者。排除標準：聯合臟器切除；有腹部手術史；術前已發現遠處轉移；合并肝腎等重要臟器嚴重疾病。最終，109例患者納入本研究，其中60例采用混合入路行腹腔鏡右半結腸癌根治術(混合入路組)，49例采用中間入路行腹腔鏡右半結腸癌根治術(中間入路組)。兩組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經中山大學附屬第一醫學倫理委員會批準(倫審[2021]687號)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 混合入路(圖1)：首先采取頭側優先入路，于胃系膜、橫結腸系膜處順胃大彎血管弓外側打開，并分離胃結腸韌帶、大網膜，進入系膜間隙，充分顯露右結腸靜脈、中結腸靜脈、腸系膜上靜脈等，根據情況選擇由根部離斷或不離斷中結腸靜脈；若行擴大切除術，則沿幽門方向切除胃大彎側胃網膜，并于根部離斷胃網膜右靜脈。其次進行尾側游離(圖2)：調整患者體位為頭低腳高，向上翻轉網膜，通過對腸系膜進行牽引，將小腸移至左上腹，充分暴露腸系膜根部；經Toldt間隙，并向頭側擴展，至空腸起始處停止，將橫結腸、右結腸后間隙連通，充分游離胰頭、十二指腸；顯露腸系膜上靜脈及其背側。最后進行中間游離(圖3)：將患者體位調整為水平體位，復位回腸部，將腹側回結腸血管根部暴露，將其與右結腸后間隙連通，解剖腸系膜上血管右側分支并離斷。最后根據需要采用全腔鏡或小切口輔助，腔內側側吻合回腸、橫結腸，重新整理腸道后關閉腸系膜裂孔，大量蒸餾水反復沖洗，放置引流管后縫合，手術結束。中間入路：患者取仰臥位，呈“大”字于手術臺上，頭高腳低位的同時向左傾斜，將大網膜推向頭側位置，并將橫結腸向上牽拉，將小腸向盆腔處的左下方推移，于回盲部處提起系膜，沿回結腸血管，術中以腸系膜上動脈右側緣為內側緣標記，尋找腸系膜上血管，斷扎回結腸、右結腸及結腸中的血管，進行淋巴結清掃，清掃結束后，沿胃大彎血管離斷右側胃結腸的韌帶及肝結腸韌帶。并沿Toldt間隙游離末端回腸、回盲部及升結腸，保證右半結腸游離完全后切除。切除后，行右半結腸與回腸、橫結腸的吻合。大量蒸餾水反復沖洗腹腔，放置引流管后縫合，手術結束。兩組手術均由同一術者完成。

圖1 頭側入路 圖2 尾側入路

圖3 中間入路

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的一般情況(年齡、性別、BMI)，并對術后Dukes分期、NCCN分期進行評估；記錄兩組患者術中情況(手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量)、術后恢復情況(術后住院時間、引流管拔除時間、尿管拔除時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次飲水時間、首次進食流質時間、首次進食半流質時間)及術后并發癥情況。

2 結 果

2.1 兩組患者術中相關指標的比較 混合入路組手術時間、術中出血量均少于中間入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術中淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

2.2 兩組患者術后恢復情況的比較 兩組術后住院時間、引流管拔除時間、尿管拔除時間、首次排氣時間、首次飲水時間、首次進食流質時間、首次進食半流質時間差異均無統計學意義(P>0.05)；混合入路組術后首次排便時間短于中間入路組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況的比較

續表3

2.3 兩組患者術后并發癥的比較 兩組均發生短期胃腸功能障礙，無影像等提示腸梗阻患者。中間入路組發生并發癥2例，其中腹腔內出血1例，腹腔內感染1例，發生率4.1%(2/49)，混合入路組發生腹腔感染4例，發生率為6.7%(4/60)，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展與成熟，其在結直腸癌治療中逐步得到廣泛應用。腹腔鏡結腸癌根治術已被眾多研究證明是安全、可行的[8-9]。目前，腹腔鏡右半結腸癌根治術常見的手術入路主要為中間入路、尾側入路、頭側入路，其中以回結腸血管或腸系膜上靜脈為腹腔鏡下解剖標志的完全中間入路是目前應用最普遍的手術路徑。但此入路仍存在腸系膜動靜脈顯露困難、解剖標志識別困難、解剖間隙進入困難等問題。近年，我們綜合各種入路的優勢，采用混合入路行腹腔鏡右半結腸癌根治術。然而，對于手術入路的優劣，高質量臨床研究有限，尚無最佳手術入路的定論，因此本研究對兩種入路的近期療效進行對比分析，以期更好地指導臨床工作。

本研究結果顯示，兩種入路的術后住院時間、引流管拔除時間、尿管拔除時間、首次排氣時間、首次飲水時間、首次進食流質時間、首次進食半流質時間差異均無統計學意義，但混合入路組手術時間、術中出血量、術后首次排便時間均優于中間入路組(P<0.05)。表明腹腔鏡右半結腸癌根治術采用混合入路具備術中操作優勢及一定的術后胃腸功能恢復優勢?？赡芤蚧旌先肼方M采用尾側、外側同步進行游離切開，方便尋找正確的解剖層面，整個手術流程更加便捷；混合入路對于術者更能起到簡化手術操作難度、化繁就簡、縮短學習曲線的作用。兩種手術入路術中淋巴結清掃數量差異無統計學意義，表明兩種手術入路具有相同的手術效果。本研究中兩組術后并發癥發生率均較低，差異無統計學意義，這也充分肯定了腹腔鏡右半結腸癌根治術采用混合入路的有效性與安全性。但混合入路組腹腔感染(4/60)的發生率較高，這可能與近期混合入路組主要采用腔內吻合、無菌操作仍有欠缺有關。

腹腔鏡右半結腸癌根治術采用混合入路時需先游離腫瘤，再離斷血管，這是否會對患者的遠期預后造成影響還需要進一步研究，2014年日本學者針對“No-touch”原則進行的隨機對照研究JCOG1006(先游離腫瘤周圍韌帶后離斷血管組與先離斷中央血管后游離腫瘤周圍韌帶組對結直腸癌根治術后遠期療效的影響)結果值得期待[10]。在臨床操作中術者應重視腹腔鏡操作技巧,熟悉血管與系膜解剖，不斷優化手術入路,時刻遵循完整系膜切除原則,有效根治,順利完成手術[11]。

綜上所述，我們推薦采用混合入路進行腹腔鏡右半結腸癌根治術，但這一觀點仍需要更多的前瞻性、大樣本、多中心隨機對照研究證實。