物理療法在運動員髕腱末端病治療中的研究現狀與應用

髕腱末端病(Patellar Tendinopathy, PT)是一種因長期過度使用所致的髕腱損傷，主要表現為髕腱疼痛、局限性或彌漫性腫脹以及運動功能受限，常見于長期進行跳躍或落地等相關體育項目的年輕運動員

。據報道，排球和籃球運動員的PT患病率約占32%～45%，而田徑運動員、手球運動員以及足球運動員的患病率約占13%～25%

。PT在運動員中不僅患病率高而且癥狀持續時間長，這使得運動員日常體育訓練受到不同程度的限制，癥狀嚴重者可能被迫結束職業生涯。由于運動員對PT的治療效果要求更高，所以如何通過切實有效的治療手段，在盡可能不影響日常體育訓練的基礎上更快地緩解PT癥狀是現代康復醫學關注的重點。本文旨在研究物理療法在運動員髕腱末端病治療中的研究進展。

建筑群體的布置是否合理，對冬季獲得太陽輻射熱和夏季通風降溫非常重要。如建筑選址上，建筑用地不宜選擇在洼地、山谷等處，應該選擇在向陽、避風的地段上，為建筑物爭取日照創造必要的條件。結合建筑用地的自然環境、氣候條件及建筑物的使用功能等，在不破壞原有生態環境的前提下，結合人的行為活動特點，建立一個自然——人工生態平衡的系統，降低太陽輻射、增強建筑物的通風效果，利用建筑樓群的合理布局，在節約土地資源的前提下增加建筑物之間的間距，既爭取日照，又能合理組織氣流，從而使建筑物與空氣的熱交換增加，降低建筑能耗。

1 PT概述

作為一種過度使用性損傷，PT的典型臨床特征常被認為與髕腱儲存和釋放能量活動中的機械性負荷有關，受到髕股關節面的壓應力和扭轉應力影響，并非單一的特定創傷

。正常的髕腱能夠承受最佳載荷，而受到內在因素或/和外在因素的影響，髕腱會做出適應性反應

。當髕腱長期承受超出其生理能力的負荷，在內在因素或/和外在因素的綜合作用下，可能會出現炎性細胞浸潤、細胞異常增殖、細胞外基質分解、膠原纖維排列異常等病理特征

。

PT的病變位置在髕骨下緣的后內側，這一區域的特異性涉及髕腱的結構及力學特征。Kongsgaard等

研究表明，近端髕腱的橫截面積小于中段或遠端，這使得髕腱近端單位面積受力大于中、遠端肌腱。另有研究表明，由于杠桿臂的作用，近端肌腱后部的機械應力高于前部，內側大于外側

。重復加載的高負荷作用于該部位，會使肌腱發生微觀破壞，導致細胞水平的改變，纖維退化，從而降低肌腱的機械性能

。這有利于解釋典型肌腱病變處的最大應變通常在髕骨近端肌腱附著后內部區域。基于PT的發病機制以及臨床實踐，以促進髕腱修復過程、提高髕腱適應性為目的物理療法已成為PT的主要保守干預策略。

2 PT的物理因子治療

體外沖擊波療法(Extracorporeal Shockwave Therapy, ESWT)是兼具聲學、光學及力學特性的機械波，已被廣泛應用至PT等肌肉骨骼系統疾病的治療，并取得了比較好的治療效果。然而，目前大多數研究者認為ESWT對運動員PT癥狀的緩解僅具有短期效應。Vulpiani等

研究指出ESWT可以在較短的時間內(平均1.5個月)改善運動人群的PT癥狀，且不會產生任何副作用。Zwerver等

研究表明即使對于PT癥狀較重的運動員，在接受3個月ESWT治療后同樣可以表現出疼痛和功能的改善。相繼有研究支持了這一觀點，并同時指出ESWT不會對PT癥狀的緩解產生更為持久的作用效果

。但是，Wang等

在持續2～3年的隨訪過程中發現，與采用非甾體抗炎藥等治療的對照組相比較，ESWT組表現出更好治療效果。另一項超過2年的隨訪研究進一步發現，在保守治療失敗后，ESWT也可作為運動員PT手術的替代治療，功能恢復程度與術后相似，且不會導致職業能力的喪失

。ESWT對PT的確切作用機制尚未闡明，目前認為一方面ESWT可能影響了肌腱組織的傷害性反應，通過過度刺激性的痛覺缺失以減輕疼痛；另一方面ESWT不僅可以降低與肌腱病變相關的基質金屬蛋白酶和白介素的表達，而且有利于促進肌腱細胞的生長和膠原蛋白合成增加

。

第三，校長、教導主任、學科組長要不定時到教學點聽課、評課及檢查教案、作業、試卷的批改等。積極派完小優秀教師到教學點送課，提高教學點教師的教學科研水平。

最近的研究結果表明，雖然離心訓練從短期和長期結果來看均有良好效果，但與其他治療方案相比，離心訓練可能僅在PT初期治療階段(<3個月)具有最佳的治療效果，而在中期(3～12個月)或長期(>12個月)階段優勢并不明顯

。文江

對比了離心訓練與PNF拉伸訓練對PT的治療效果，研究發現干預4周后離心訓練組的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS)以及髕腱功能評分改善明顯優于PNF拉伸訓練組。Bahr等

將干預時間延長至12周，比較了離心訓練和手術治療對于運動員PT的治療效果。符合條件的運動員在體育訓練前和訓練后都感到強烈疼痛，因此并不能進行之前的高強度體育訓練。12個月后，2組的結果相似。Biernat等

研究則發現長達24周的離心訓練可以在不中斷賽期計劃的同時降低年輕排球運動員的PT疼痛癥狀，但卻不能明顯增加運動員的肌肉力量、跳躍能力等。這提示單獨的離心訓練可能更適合作為PT的中早期治療的組成部分，但是若想進一步促進運動員運動能力的恢復或提升，還應與其他治療手段相結合。

從長遠來看，我國應盡力去教育和訓練專門從事環境會計的職業人才，在大中專學校增添環境會計、審計專業課，為用人單位栽培具有權利和行為能力的工作人員。企業應培養和訓練相應的會計人員，使得符合環境會計的要求，使會計人員的思想與行為得到很好的表現，可以設立定期的考核制度，保證企業內部員工的綜合表現符合企業的要求，為企業的發展貢獻一份力量。增強財會人員與環境技術人員、生產員工等的溝通，彼此了解對方的知識和必要信息，尋找適合的環境會計信息披露計量方法和披露形式。[17]相關環境會計人員理應學習和熟悉相關環境會計專業知識，這樣對于環境會計實踐工作的順利開展有很大的益處。

目前的物理因子治療研究更傾向于ESWT，而其他物理因子治療方式涉及較少。盡管Mendon?a等

調查后發現，具有豐富PT治療經驗的物理治療師經常使用的物理因子療法還包括冷凍療法、超聲波療法、光療法和經皮神經電刺激療法等，但只有少數物理因子療法對運動員PT的治療作用得到研究證實

。鑒于現有證據較少，且治療劑量等存在爭議，在推薦PT運動員進行物理因子治療之前，需要進行更多的高質量研究。

3 PT的運動治療

雖然等長訓練在賽季內運動員PT的治療方面取得了很好的效果，但現有研究樣本量較少，且缺乏長期療效的觀察。未來的研究應更加關注于有關等長訓練的大樣本隨機對照試驗以及長期隨訪。

值得注意的是，既往的大多數研究通常限制了運動員治療初期的劇烈運動，因為進行ESWT后髕腱并不能承受較大負荷，這對于正處于賽期內的運動員而言可能并不適合

。不僅如此，有關ESWT的沖擊波產生方式、能量選擇、治療頻率及時間等尚未達成共識，最佳的ESWT治療方案仍需探索。

盡管離心訓練的對運動員PT的治療效果已被證實，但實際上并非對所有運動員有益。在離心訓練過程中往往要求運動員忍受疼痛，這對于痛覺過于敏感的運動員來說可能過于激進，特別是在賽季內

。由于髕腱在賽季內所承受的過度負荷，運動員可能無法耐受或繼續進行康復訓練計劃，最終導致臨床效果不佳。而且一些運動員在進行離心訓練時所表現出的疼痛或不適反應，即使在康復訓練結束后殘余疼痛仍會影響功能活動

。此外，如果單獨使用離心訓練，并不能解決整個下肢動力鏈中可能存在的特定損傷

。因此，或許可以通過探究更新、更有效的運動療法以促進運動員的PT康復進程。

3.2 高強度低速抗阻訓練 由離心訓練和向心訓練所組成的等張訓練可以通過功能性的運動范圍訓練恢復或增加運動員肌肉力量和體積，而且由于髕腱的應變模式本身并不會受到肌肉收縮模式的影響，所以或許不應該僅重視等張訓練中的離心收縮而忽略向心收縮所起的作用

。因此，有研究者開始探索離心訓練與向心訓練相結合的方式是否可以作為有效的PT治療方式。高強度低速抗阻(Heavy Slow Resistance, HSR)訓練作為等張訓練方案的一種，憑借其安全受控的運動速度以及接近于體育訓練的形式和負荷強度，成為PT的新興治療方式

。

第一階段為疼痛控制階段。在康復介入的初期，應側重于疼痛調節，尤其是處于賽季或并未停止體育訓練的運動員。若疼痛嚴重限制運動員進行以離心訓練為主的等張訓練時，等長訓練可以做作為肌肉-肌腱單元的初始負荷，達到快速緩解或控制疼痛的作用，以避免中斷體育訓練或影響比賽。具體可參考van Ark等

研究中所制定方案。若運動員外出比賽則可考慮使用便攜式皮帶進行西班牙靜蹲

。但具體康復訓練計劃的設定取決于運動員的實際情況，若運動員處于非賽期或疼痛嚴重影響日常訓練，可增加ESWT等其他物理治療手段；若存在下肢動力鏈的其他問題，應及時進行評估以及調整治療方案。

總體而言，有關HSR訓練的研究較少。在HSR訓練有效性初步確定的情況下，若嘗試將HSR訓練作為體育訓練計劃的一部分，或許一定程度上有利于解決康復訓練與體育訓練相矛盾的現狀，并且可能更好地防止PT損傷的發生。但這需要進一步的研究證實，尤其是如何優化HSR訓練計劃以盡可能地減輕該過程中所產生的疼痛以及分配HSR訓練在體育訓練中的所占比例。此外，需要注意的是HSR訓練強度相對偏大，可能更加適合非賽期或疼痛已經得到一定控制的非早期階段。

結合既往研究及臨床實踐，以疼痛控制、髕腱負荷耐受性提高、髕腱儲能及重返運動為基礎的三階段康復理念或可為運動員PT的物理治療方案制定提供參考依據。

隨后，Ark等

對13名跳躍類項目的PT運動員進行了每周4次，共計4周的等長訓練。與Rio等

區別在于使用的器械為常見的腿部伸展肌，且將強度提升至80% MVIC以貼合運動員的實際康復需求。研究結果發現4周后，在沒有改變體育專項訓練和比賽安排情況下，運動員的疼痛癥狀同樣得到明顯緩解。另有研究者采用同樣方式的等長訓練與等張訓練相對比，發現雖然兩種方案對處于賽期的運動員均具有減輕疼痛的效果，但等長訓練可以表現出更明顯的即時鎮痛作用

。然而，在賽季內，運動員經常前往不同的城市或地區進行比賽，力量訓練設備或許并不能滿足PT運動員按時進行等長訓練的康復需要。

因此，有研究者使用便攜式皮帶進行等長深蹲訓練，對處于賽季內的25名PT運動員疼痛和功能的影響

。訓練方案為每組維持30s，共計5組的西班牙式深蹲，研究者囑運動員雙下肢分別置于皮帶繞于固定物所自然分成的兩環口內，調整皮帶至雙側小腿近端，隨后進行最大幅度的等長深蹲練習。這種等長訓練方式不僅可以明顯緩解疼痛、提高身體功能，而且器材方便易攜，對處于賽季內的運動員具有很好的依從性。

3.1 離心訓練 離心訓練作為運動療法的重要組成部分，是唯一一種具有高質量證據支撐的PT治療方法

。經研究證實，離心訓練可以通過促進髕腱中膠原纖維的重塑過程，提高髕腱力學性能，使得肌肉骨骼單元與身體運動有關的應力作用相適應，進而緩解運動員PT癥狀

。雖然既往研究中所采用的離心訓練方案在負重或非負重、單側或雙側、平蹲或斜蹲等方面有所不同，但常見的離心訓練形式為患側單腿深蹲，該動作要求使用25°斜板進行單腿下蹲，站起時不限制使用單腿或雙腿完成

。由于現有研究規模小、質量參差不齊，所以尚不能明確哪種離心訓練方案對PT治療具有積極作用，總體而言通過斜板來增加膝關節力臂、限制跖屈肌群是必要的，這已被證明比單腿平蹲更加有效

。

4 物理療法方案制定

3.3 等長訓練 等長訓練已被證明可以作為賽期內運動員PT的治療方式，不僅能快速緩解運動員疼痛癥狀，而且不會導致肌肉性能下降。Rio等

探究了等長訓練對賽期內運動員PT癥狀緩解的即刻效果，具體方案為使用等速設備進行膝關節屈曲60°時70%最大自主等長收縮(Maximal Voluntary Isometric Contraction, MVIC)的股四頭肌等長訓練，共5組練習，每組保持45s，組間休息2min。該研究發現，與離心訓練或HSR訓練相比，在進行等長訓練時不伴隨疼痛，且訓練后可立即減輕肌腱疼痛，增加股四頭肌MVIC。該研究同時指出等長訓練所產生的效果至少可以維持45min。這意味著等長訓練在體育訓練或競技比賽前同樣可以使用，這對運動員而言具有重要意義。但這項研究僅僅納入了6名排球運動員，樣本量較小。

循環參數：預變性94℃維持4 min，之后30個循環的94℃變性45 s、55℃退火45 s和72℃延伸1 min，再以72℃修復延伸10 min。

Kongsgaard等

進行的一項臨床隨機對照試驗，首次比較了12周HSR訓練與離心訓練對運動員PT的治療效果。HSR訓練計劃主要包括雙下肢同時參與的杠鈴深蹲，哈克深蹲和腿舉訓練。在進行HSR訓練時，每個動作的離心和向心階段均控制在3s完成。可以允許HSR訓練時產生的疼痛，但結束后疼痛和不適不應增加；若HSR訓練過程中VAS小于3分，則允許運動員進行日常體育訓練。2組運動員疼痛和功能改善結果在6個月時相似，但進行HSR訓練的患者滿意度顯著高于離心訓練。這可能是由于HSR訓練每周訓練次數少、效果好，且貼合體育訓練內容，從而增加了運動員的認可度。HSR訓練的有效性在微觀層面也得到了證明。Drew等

指出HSR訓練的疼痛減輕和功能改善可能與髕腱直徑和新生血管等結構變化有關。一項前瞻性隊列研究則證實HSR訓練在PT中的良好臨床效果與髕腱纖維形態的顯著變化相關，HSR訓練使得髕腱纖維密度增加并且平均纖維面積減小，從而接近于健康肌腱的纖維形態

。

第二階段：#3主變零序方向過流（2.4A，0.9）沒有達到定值不動作，在保護啟動后2530ms由不帶方向的零序過流1時限（0.75A，2.4S）動作跳開母聯此時，220kV陽平站Ⅱ母與故障點隔離。

第二階段為髕腱負荷耐受性提高階段。若運動員在進行離心訓練時，VAS能夠處于3分以下，建議使用HSR訓練方案以更好地提高髕腱負荷耐受性，恢復或增加肌肉力量和體積。具體方案已由Kongsgaard等

描述。若運動員處于賽季，應循序漸進，以盡量減少該方案所產生的疼痛，提高運動依從性。在最初的HSR訓練時，應將膝關節角度控制在10°～60°內以避免疼痛加重，隨后根據疼痛程度和運動需求增加至90°及以上。此外，為了避免雙下肢進行康復訓練時健側的代償或由于長期PT所致的患側下肢肌肉性能的下降，適當的單下肢訓練十分必要。該階段等長訓練可在等張訓練的間歇期繼續進行，以控制HSR訓練可能導致的髕腱疼痛和肌肉疲勞。

第三階段為髕腱儲能及重返運動階段。當運動員表現出患側下肢股四頭肌能力達到對側或原有肌肉能力的90%～95%，并且在進行HSR訓練直至疲勞時VAS始終小于3分，可以進入第三階段。在康復過程中，體育項目的特殊性常常被忽視，這可能致使運動員無法恢復原有運動能力。因此，這個階段不僅需要關注于等張訓練與等長訓練的組合性訓練，更要加強運動員的髕腱儲能訓練，以逐步滿足運動員的訓練或競技需求。常見的髕腱儲能訓練主要包含有跳躍/落地運動、加速/減速運動、轉向運動等內容。但具體的訓練內容應與教練組進行溝通，結合運動專項及實際情況以確定符合每位運動員的個性化訓練方式、訓練強度及訓練頻率。為了緩解髕腱儲能訓練初期可能導致的疼痛加重，可以3天為周期，分別進行髕腱儲能訓練、等長訓練、等張訓練的循環計劃，這可能對運動員而言具有更好的耐受性，促進運動員身體素質和競技能力的綜合性提高

。

5 小結與展望

PT的物理治療方式多集中于ESWT、離心訓練、HSR訓練以及等長訓練，而其他的物理治療方式涉及較少且缺乏有力的證據支持。考慮到運動員對重返體育運動以及參加競技比賽需求，對于處于賽季內的運動員而言，或許可以通過等長訓練、離心訓練起到較快的治療作用；而對于非賽季內的運動員，推薦以疼痛控制、髕腱負荷耐受性提高、髕腱儲能及重返運動三階段劃分為參考，恰當的將ESWT等物理因子治療與運動療法相結合，制定符合運動員實際的個性化治療方案。

安：我與帕內拉教授學習了兩年半，后來因服兵役而不得不臨時中斷。根據規定，我不能離開軍隊駐地。但萬分幸運的是，著名鋼琴家齊科里尼居然應他朋友邀請，定期造訪我所在鎮上的一所私人學院，并為學生授課！在聽過我的演奏之后，齊科里尼立刻決定收我為學生，還親自出面請求軍隊負責人，為我創造了練琴條件。

但是，現有的物理治療研究較少，一定程度上限制了PT治療方案的進一步完善，更多的治療手段以及具體的治療方案還需要大規模的高質量臨床隨機對照試驗進行驗證，以更好地使運動員快速恢復競技能力，重返賽場。

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