經皮椎體成形術治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮性骨折后凸畸形

朱 超，蔣盛旦，蔣雷生，張玉發

1.青島大學第九臨床醫學院上海德濟醫院骨科，上海 200331

2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院脊柱中心，上海 200092

老年人骨質疏松癥的發生率隨著年齡增長而增加［1］。據報道［2-3］，我國50歲以上人群骨質疏松癥的發生率約為34.65%，其中1/3引發骨折，這一比例在絕經后婦女中更高。骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）常發生在老年骨質疏松癥患者中，腰背痛伴/不伴腿痛是OVCF患者的主要癥狀，且慢性腰背痛往往逐漸加重［4］。OVCF可能引起脊柱骨折脫位，嚴重塌陷可導致進行性脊柱后凸畸形和脊髓損傷，嚴重影響脊柱穩定性，加重脊柱退行性變，影響心肺和腹腔臟器功能，嚴重影響患者生活質量［5］。1984年，Galiber等［6］采用經皮椎體成形術（PVP）治療1例C2椎體侵襲性血管瘤患者，發現手術操作簡單、療效確切。PVP是治療椎體腫瘤和OVCF的有效方法，其能夠快速恢復骨折椎體的穩定性、緩解椎體骨折導致的疼痛，這對患者恢復運動至關重要［7］，但是有關其矯正后凸畸形的作用仍存爭議。本研究將采用PKP和PVP治療的OVCF患者臨床資料進行回顧性對比分析，探討PVP矯正伴有后凸畸形的OVCF的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準 ：①年齡≥60歲；②明確診斷為骨質疏松癥，骨密度T值≤-2.5；③無跌倒或其他外傷史，持續胸/腰背部疼痛，體位改變時疼痛明顯加重，經X線、CT、MRI等影像學檢查明確診斷為新鮮OVCF伴后凸畸形（10°≤Cobb角≤20°）；④骨折節段為T10~ L2；⑤無神經損傷癥狀。排除標準：①合并嚴重心肺功能障礙；②凝血功能障礙；③合并局部或全身感染；④合并神經根或脊髓受壓；⑤原發性、繼發性脊柱腫瘤導致的病理性椎體骨折；⑥合并退行性脊柱側后凸畸形。

根據上述標準，納入2018年7月—2020年7月上海交通大學醫學院附屬新華醫院收治的OVCF伴后凸畸形患者190例，其中90例采用PKP治療，100例采用PVP治療。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 手術方法

所有患者術前均行X線、CT及MRI檢查，明確責任節段?；颊吒┡P位于可透視脊柱手術床上，胸腹部腰橋墊高，予以靜脈和心電監測。PVP組采用經椎弓根外側單側穿刺，采用C形臂X線機透視定位骨折椎體，要求棘突投影位于兩側椎弓根投影中點。將1%鹽酸利多卡因與生理鹽水1∶1稀釋后于定位處皮膚進行浸潤麻醉，逐步進針推注局部麻醉藥物至小關節突骨面，于小關節突、橫突周圍浸潤麻醉。切開皮膚約0.5 cm，切開深筋膜。交替使用正位和側位透視引導穿刺針，正位透視下穿刺針達椎弓根外側1.0 cm和橫突中線交點，適當增大穿刺外展角至30°左右，輕輕錘擊進針；側位透視針尖到達椎體后緣時，正位透視針尖位于椎弓根投影內側緣外側，確保不穿破椎弓根內側壁。繼續進針，側位透視見穿刺針尖到達椎體前中1/3處，正位透視針尖到達或跨越椎體矢狀位正中線。攪拌骨水泥，透視下將拉絲期骨水泥分次、緩慢注入。推注過程中注意觀察骨水泥彌散情況，骨水泥接近椎體后壁時停止注入，如發生骨水泥向椎體周圍血管及椎管內滲漏應立即停止注射。待骨水泥凝固后拔出穿刺針。手術過程中注意觀察患者神經功能變化。

PKP組采用經椎弓根外側單側穿刺，穿刺過程同PVP組，當側位透視穿刺針抵達椎體前中1/3、正位透視穿刺針到達或跨越椎體中線時，建立工作通道，球囊擴張。退出球囊后，在透視下緩慢向椎體注入骨水泥，其余處理同PVP組。

PVP組采用Verterm V+骨水泥系統（強生公司，美國）；PKP組采用VBB椎體成形系統（強生公司，美國），球囊規格根據椎體大小選擇。

術后2 h囑患者佩戴支具下床活動，所有患者術后予以規范的抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標與統計學處理

記錄并比較2組術前及術后即刻、3個月、6個月和12個月的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［8］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［9］、傷椎前緣高度及傷椎Cobb角。采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗 ；以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者順利完成手術并獲得12 ~ 36（24.0±6.8）個月隨訪。PVP組手術時間顯著少于PKP組，差異有統計學意義（P< 0.05，表2）；2組術中出血量、住院時間差異無統計學意義（P> 0.05，表2）。與術前相比，2組患者術后各隨訪時間點VAS評分、ODI、傷椎前緣高度和傷椎Cobb角均有所改善，差異有統計學意義（P< 0.05，表2）。PKP組術后即刻傷椎前緣高度和傷椎Cobb角明顯優于PVP組，差異均有統計學意義（P< 0.05，表2），其余各隨訪時間點2組差異無統計學意義（P> 0.05，表2）。

表2 2組圍手術期相關指標Tab. 2 Perioperative related indexes of 2 groups

所有患者均未出現骨水泥滲漏入椎管、神經損傷、骨水泥肺栓塞、骨折椎體再塌陷等并發癥。PKP組4例發生骨水泥椎旁靜脈滲漏，3例發生骨水泥經椎體側壁滲漏，7例患者均未出現相關臨床癥狀；PVP組8例發生骨水泥椎旁靜脈滲漏，1例發生骨水泥經椎體側壁滲漏，9例患者均未出現相關臨床癥狀。PVP組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 PVP 組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in PVP group

3 討 論

椎體壓縮性骨折是骨質疏松癥的常見并發癥，引起椎體高度的丟失和后凸畸形，殘留慢性腰背部疼痛，嚴重影響患者生活質量，甚至導致死亡。PVP于1987年開始應用于臨床，目前已得到廣泛應用。PVP對緩解OVCF、多發性骨髓瘤、血管瘤和轉移性脊柱腫瘤等疾病引起的疼痛療效滿意。但有研究［10-11］認為，PVP在緩解椎體骨折疼痛方面與非手術治療相比無明顯優勢。然而，一項基于國家衛生保健人群數據庫的大樣本回顧性研究［12］發現，骨水泥治療組生存時間明顯優于非手術治療組，提示采用骨水泥治療OVCF非常必要。

臨床上一般認為PVP對椎體高度恢復的作用有限，對后凸畸形改善效果亦不明顯。Hiwatashi等［13］報道PVP術后椎體前緣高度增加2.5 mm，但無明顯臨床價值。Kim等［14］對比Kümmell病椎體PVP手術前后X線片發現，椎體高度無顯著差異。但也有一些學者研究認為PVP有一定的矯形作用。McKiernan等［15］報道，41例患者65個椎體PVP術后椎體前、中、后柱分別增加了8.4 mm、8.7 mm、3.4 mm，約恢復丟失高度的51.7%。Dublin等［16］報道30例患者40個椎體PVP術后椎體高度提高了47.6%，楔形角減少3.5°，后凸畸形矯正6.0°。Teng等［17］分析53例患者73個椎體PVP術后后凸角度變化，發現脊柱后凸矯正約4.3°，椎體前緣、中緣高度恢復了正常椎體的16.7%和14.0%，認為PVP能夠改善骨折椎體高度，減小骨折椎體的楔形變和脊柱后凸角度，尤其對含氣體裂隙的骨折椎體高度改善更加明顯。本研究PVP組術后傷椎前緣高度平均恢復約4.51 mm，Cobb角平均減少約4.04°，雖然PVP組術后即刻傷椎前緣高度恢復及Cobb角糾正較PKP組小，但其臨床療效與PKP組無明顯差異。術后隨訪時，2組Cobb角均較術后即刻有所增加，椎體高度均有所丟失，但是VAS評分、ODI與術后即刻相比無明顯差異，即術后Cobb角增加、椎體高度輕度丟失并未影響臨床療效。有學者［18］認為，術后傷椎高度丟失與運動單元節段不穩、骨水泥與骨組織螯合不良有關。也有學者［19］認為，術后椎體再塌陷與骨密度、骨水泥分布形態等存在相關性，因此，術中應盡量確保骨水泥均勻彌散，減少團塊狀分布，同時，術后早期應嚴格佩戴支具，并進行規范化抗骨質疏松治療，預防椎體再塌陷［20］。本研究認為，術中俯臥位可使骨折椎體部分或完全復位，而骨水泥的注入固定維持了傷椎高度，因此，PVP在有效緩解疼痛的同時，能夠一定程度上恢復傷椎前緣高度，減小后凸角度。

臨床上一般認為，PKP在恢復壓縮椎體高度、矯正后凸畸形方面優于PVP。但是俞海明等［21］的研究發現，PVP和PKP在恢復椎體高度、矯正后凸畸形、改善疼痛和功能恢復方面無明顯差別。Zhang等［22］同樣認為PVP和PKP都能夠顯著緩解疼痛，恢復椎體前緣高度，并能夠維持這種治療效果，且兩者之間無顯著差異。本研究發現，術后即刻PKP組傷椎高度恢復、后凸畸形糾正明顯優于PVP組，然而在術后3、6和12個月中2組無明顯差異，且PKP組傷椎前緣高度和傷椎Cobb角較PVP組丟失更加明顯，因此，認為在恢復椎體高度、矯正后凸畸形和緩解疼痛方面，PKP并沒有比PVP更具優勢。導致PKP術后椎體高度明顯丟失的原因可能是球囊擴張壓實了疏松的骨小梁組織，減少了骨水泥與周圍骨界面的接觸面積，而引起后期骨折椎體再壓縮。

因此，對于以疼痛表現為主的OVCF伴后凸畸形的老年患者，推薦優先選擇PVP治療。因為與PKP相比，PVP具有手術操作簡便、手術時間更短、費用更低等優點，容易被醫師和患者接受，有利于老年患者快速康復，同時減輕患者家庭和社會的經濟壓力。但本研究為單中心研究，尚缺乏多節段胸腰段骨折或胸腰段椎體骨折后凸Cobb角> 20°等病例的對照研究，且隨訪時間相對較短，手術遠期療效還須多中心、大樣本的隨機對照研究進一步證實。