光緒帝胃食管反流病案研究

周 娟,白興華,郭盛楠,唐秋雙

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.中國中醫科學院,北京 100700)

光緒(1871—1908年)是清朝第11位皇帝,其所處的時代,國家內憂外患、風雨飄搖,光緒本人因長期受慈禧的壓制而郁郁不得志,且長期飽受疾病的困擾。根據《清宮醫案集成》[1]整理的光緒脈案來看,有關光緒和慈禧請脈內容均較多,但與連續有序的慈禧病案不同的是,光緒的脈案較為凌亂,且連續請脈的年份較少,有許多病案年份不詳。從宮廷檔案管理看,光緒的病案沒有慈禧的保存完好。從對光緒六年(1880年)慈禧病案的研究來看,慈禧在該年度的主要病證為胃食管反流病,并且此病伴隨其一生[2]。根據已整理出來的光緒醫案內容判斷,光緒的基礎疾病也是胃食管反流病,其病情反反復復,不同階段的癥狀表現也有所不同。本文以光緒二十四年(1898年)的光緒病案為主,結合一些其他年份的脈案,分析光緒胃食管反流病的特點,旨在為當今臨床診治胃食管反流病提供借鑒。文中有關光緒病案的內容,除特別注明外,均引自《清宮醫案集成》中光緒二十四年的光緒病案。

1 光緒病案陳述

表1 光緒臨床表現分布部位及具體癥狀一覽表

2 光緒疾病的基本診斷

盡管光緒二十四年的光緒病案癥狀紛繁復雜,但像光緒六年的慈禧病案[2]一樣,光緒的基本疾病也可以診斷為胃食管反流病,且以五官、咽喉部病證及睡眠障礙等食管外癥狀為主,也屬于不典型的胃食管反流病。現以該年度癥狀為主,并結合其他一些年份的病案特點,分析其胃食管反流病的診斷。

2.1 不典型的反流癥狀

(1)胃脘部癥狀 反酸和燒心是胃食管反流病的典型表現。在此年度的光緒病案中,僅出現過2次“醋心”,該癥是典型的反流表現,但偶爾的反酸也屬于生理現象,不能直接作為診斷依據。病案中不典型的反流癥狀則較多,以胃脘和胸部為主,可作為診斷的參考依據。胃脘部癥狀在飲食方面主要表現為消化不快、谷食欠香、谷食不多。“消化不快”指飲食物入胃后不能及時腐熟消化,而是堆積于胃中,導致胃部脹滿,進而影響食欲及食量,出現谷食欠香、谷食不多之癥,是胃動力差的表現。此外,胃脘癥狀中,中州較空、胃脘嘈雜、惡心欲吐、中州氣道壅滿均為胃脘似饑非饑、似痛非痛、莫可名狀之感,甚或惡心嘔吐。

(2)胸部病證 胃內容物刺激食管會導致劍突或胸骨下疼痛,同時心臟與食管受相同神經節段支配,也會導致心律失常或冠心病心絞痛。光緒病案中的胸部癥狀共出現77次,具體表現為食后胸堵脹悶、胸中堵悶、心悸、氣促似喘。這些癥狀雖然不全是胃食管反流所致,但胸悶發生在食后,顯然與胃的狀態有關。

2.2 食管外癥狀

在光緒病案中,食管外癥狀最多,出現的頻次也最高,包括五官、咽喉部病證及睡眠障礙等,可作為診斷胃食管反流病的重要依據。

(1)五官部病證 耳與口腔通過咽鼓管相通,鼻與眼之間有鼻淚管,當反流物沿咽喉上溢到口腔時,可能會損害口腔、鼻、耳、眼等器官和組織。光緒醫案以五官癥狀最為突出,各癥狀累計400余次。其中眼部癥狀出現次數最多(153次),主要包括目帶血絲、視物瞇蒙、視物干澀、眼胞發脹、目眥脹赤。口部癥狀次位列第二(123次),涉及口角、口腔、牙齒、舌、上腭等多個部位,癥狀相對較多,依次為口干渴、口角小泡、牙痛、腭間粟泡、舌起粟粒/口瘡、口黏。耳部病證位居第三(88次),主要表現為耳內烘聲、耳內蟬鳴、偶有幻聽、

光緒二十四年的光緒脈案,從五月初二至十二月初十,有記錄的診脈共83次,很有代表性。這一年的八月初六(9月21日)因戊戌變法失敗,光緒被囚禁于瀛臺,盡管其失去了掌管國家的權利甚至人身自由,但請醫生看病的權利還是有的。除召見太醫院醫生外,其還曾于光緒二十四年八月初十下詔在各地廣征名醫入京診治:“諭內閣,朕躬自四月以來,屢有不適,調治日久,尚無大效。京外如有精通醫理之人,即著內外臣工切實保薦候旨,其現在外省者,即日馳送來京,毋稍延緩。”[3]九月初四請法國駐京使署醫官為其診治。這一年的光緒不到而立之年,其不適癥狀遍及全身且程度較重,嚴重影響其生活質量。光緒臨床表現分布部位及具體癥狀見表1。耳周疼痛。鼻部病證次數最少(42次),主要包括鼻中干燥、涕帶血絲、鼻內腫痛、鼻塞、鼻流清涕。

(2)咽喉部病證 咽喉是胃內容物沿著食管上行的必經之路,咽喉反流是常見的反流形式之一。在光緒醫案中,咽喉部病證出現次數較多,累計頻次為179次,癥狀類型也較為復雜,包括嗆咳、無痰、咽喉覺擋、咽癢、喉中發咸、咽痛、少痰、咽干。

(3)睡眠障礙 臥位反流是胃食管反流的主要形式,平臥后胃內容物更易向上逆行,刺激食道導致睡眠障礙。光緒醫案中的睡眠障礙癥狀也較多(107次),包括睡不解乏、夜寐少眠、夜寐欠實、醒后筋僵難于轉側。

3 其他年份脈案中診斷胃食管反流病的依據

胃食管反流病是一種慢性疾病,常因飲食失宜、氣候變化或不良情緒而誘發加重,若不能正確調理,可能伴隨患者終生。已整理的光緒醫案中,很大一部分與胃食管反流病有關。

光緒某年正月至三月病案[1]864-868,就是以脊背疼痛或按壓疼痛、睡臥時心悸眩暈,甚至口中溢酸為主,如“脊背作疼,俯之覺甚。每值睡時,肝陽上沖,心悸唇,欲作眩暈,眼眩發紅”(正月二十五日),“氣道不暢,胸膈較滿,呼息間覺有微痛,睡臥時氣逆欲暈”(三月初四),“有時口中溢酸,睡時氣逆欲暈,脊骨按之仍覺作痛”(三月初九)。光緒某年二月病案[1]884-885,以喉中或口中味咸、夜間咳嗽、早晨頭暈為主癥,如“喉中發咸,夜間微嗽”(二月初五),“口中味咸,有時咳嗽,偏左太陽覺木,咽嗌發干”(二月十一日)。光緒某年六月病案[1]900-903,以嘔吐酸水、胃脘疼痛、耳鳴、咽干、嗆嗽為主癥,如“嘔吐酸水,中脘作痛,飲食不香”(六月初二亥刻),“耳內烘烘,兼作蟬鳴,言語稍多即作嗆嗽,谷食不香,消化仍慢”(六月初三卯刻),“谷食雖香,消化仍慢,中脘有時嘈雜,耳鳴烘烘,面上疙瘩未消,多言勞乏,氣促壅悶,有時嗆嗽”(六月二十二日辰刻),“昨晚嘔吐食水,嘈雜味酸”(七月初五巳刻)。在光緒某年四月初二至四月二十五日共18次請脈的病案中[1]904-906,除目赤(11次)、耳鳴(12次)、舌干口燥及咽干(12次)、食壅胸滿(12次)、脊膂作痛(17次)等癥狀外,還有典型的反流癥狀“溢酸”(10次),且有逐漸加重之勢。如記載“每日晚間時作溢酸,膳后多步食方消化,若臥片刻即覺胸滿”(四月初三),“若臥片刻即覺胸滿,時或溢酸”(四月十一日),“若臥片刻,胸滿溢酸”(四月十三日)。另據力鈞記載的光緒三十三年(1907年)病案[4]44-81,光緒的“反流”癥狀與體位有很大關系,以臥位為主,如“夜間脊背串痛覺甚”(八月初二),“蓋臥時比坐時重,夜間比晝間重”(九月初八),“前半夜尚可,后半夜醒時,胸背串痛仍重”(九月十三日),“唯醒后串痛總重,須起來后片時始輕”(九月十四日),以及“咳嗽昨日稍輕,但臥右時覺重”(七月二十三日)。

綜上所述,雖然光緒二十四年的光緒病案不夠完整,缺乏典型的反流表現,但結合其他年份病案內容,光緒的主要疾病可以確診為胃食管反流病,并且以不典型的食管外癥狀為主。對照不同時期光緒的病案可以看出,雖然同樣是胃食管反流病,但在不同時期的表現卻各有特點,有時以五官癥狀為主,有時以脊背疼痛為主,有時則以典型的反流癥狀為主。

4 光緒胃食管反流病的特點

胃食管反流病的臨床表現十分復雜,同樣的反流,由于反流物的狀態、反流物的量及遺傳等因素,個體癥狀會有很大差異,光緒六年的慈禧脈案就是以咽喉和脊背部癥狀為主。通過對光緒二十四年光緒病案的回顧,并結合其他一些年份的病案,可以看出光緒的胃食管反流病具有以下特點。

4.1 以五官癥狀為主 在光緒病案中,眼、口、耳、鼻等部位的癥狀最突出,表現也多種多樣。這些部位的病證,中醫以往多依據五臟開竅于五官的理論進行辨證,但從解剖結構上看,胃與五官的關系更密切。口腔連通食管,而鼻腔與口腔直接相通,耳與眼則分別通過咽鼓管和鼻淚管與口腔和鼻腔相通。胃內容物不但可直接刺激口腔和鼻腔,并且可以通過咽鼓管和鼻淚管到達內耳和眼。相關學者在胃食管反流伴中耳炎患者的耳內分泌物中檢測到胃蛋白酶及膽汁酸等反流物質[5],也有學者在兒童咽喉反流患者[6]及干眼癥患者[7]的淚液中同樣檢測到胃蛋白酶。胃蛋白酶是胃黏膜主細胞分泌的胃蛋白酶原經胃酸或已有活性的胃蛋白酶作用形成,在耳與眼檢測到胃蛋白酶,是反流物直接影響這些器官的有利證據。臨床上,常見的由反流導致的口腔和五官病證包括復發性口腔潰瘍、慢性牙周炎、牙蝕癥、牙齒松動、慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、咽鼓管炎、中耳炎、耳鳴耳聾、鼻淚管堵塞、干眼癥、結膜炎、角膜炎,以及口氣重、嗅覺失靈、眼睛分泌物多等。

從中醫角度看,五官為清竅,得脾升清之氣所濡潤,當胃中濁氣沿食管上溢至咽喉和口腔時,就會傷害到這些器官。《素問·通評虛實論》謂:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”李東垣更明確提出“胃氣一虛,耳、目、口、鼻俱受病”。光緒病案中的諸多五官癥狀可能與胃食管反流病有關。在光緒的耳部病證中,有一個細節頗值得注意,就是多次出現的“右耳堵悶”[1]820。臨床所見,導致五官病證的反流癥狀多發生在夜間,是因長時間臥位逐漸發生的。賁門是胃內容物逆行的第一道防線,由于賁門口的位置偏右,所以右側臥位比左側臥位更容易引起反流,臨床上對一些患者予以睡眠體位指導對改善癥狀有所幫助。因此,如果患者首先出現右側耳、鼻、眼的癥狀,可以考慮胃食管反流病的可能性。

4.2 寒熱如瘧 胃食管反流病的主要病機是脾胃氣機升降失調,脾氣不升,胃氣不降,痞結于中焦,郁而不通,或為脹,或為痛,或為寒,或為熱,或忽寒忽熱如瘧疾。在所整理的光緒病案中,寒熱如瘧的表現最突出,并且確實被一些太醫診斷為瘧疾。光緒二十一年(1895年)病案記載,“胃蓄飲滯,頭疼眩暈,先冷后燒,身肢倦酸,類似瘧疾”(閏五月二十六日),“暑濕瘧邪伏郁營衛,脾胃不和,蓄飲未能消化,以致頭疼惡心,嘔吐苦水,身肢酸麻,憎寒發熱,口干作渴,谷食不香”(閏五月二十八日未刻)[1]764,說明已診斷為瘧疾。光緒某年九月同樣出現了寒熱如瘧的情況,如“頭疼眩暈,身肢寒戰,胸膈不暢,誠恐轉成瘧疾”(九月十九日),“唯寒熱漸減,瘧發之時較早,此乃欲解之象”(九月二十三日)[1]926-927,也是診斷為瘧疾。

光緒久居北方,患瘧疾的概率很小,此寒熱似瘧之象,當為中焦氣機痞結不通所致,與光緒六年慈禧病案中的“脊背忽涼忽熱”的病機一致。光緒三十三年(1907年)7、8、9月間的病案,同樣出現了寒熱互作的情況。力鈞自光緒三十二年(1906年)被推薦入宮為慈禧和光緒診病,深得光緒信賴,其著《崇陵病案》即為光緒的診療記錄,其中部分內容可與《清宮醫案集成》相互參照。力鈞堅定認為,此種寒熱征象絕非瘧疾。根據《崇陵病案》記載,光緒三十三年八月十六日由奏事處發鈔皇上病案:“(光緒)屢問是否瘧疾,總以非瘧對。若真瘧疾,又當現何病象?”力鈞回答:“寒熱往來,有似瘧疾現象,但瘧疾有定期或一日一發,或二日一發,或三日一發,其因皆由于外感。至于往來之寒熱,乃中氣虛虧,因之內熱熏蒸,又熱不足以御外寒,故先時發戰,直至內熱能出以御外寒,而寒始解,則發熱比瘧疾更重。蓋瘧疾尚是外因,可由表解,內虛之體只宜和解,血氣稍調,即須補固。”[4]59力鈞的回答基本反映出兩者的根本區別,瘧疾是外邪,發有定時;胃食管反流病的寒熱是內傷,發無定時。光緒的“寒熱如瘧”癥狀,還與是否服用藥物有關,如九月初八奏事處發鈔皇上病案:“晚間未服藥,寒熱亦未作。夜寐前半夜好,丑刻后時睡時醒。唯醒時胸間筋及右脅脊背等處串痛仍重,蓋臥時比坐時重,夜間必晝間重。”[4]76光緒的寒熱發無定時,顯然不是瘧疾,且不服藥寒熱反而不發作,亦可認定是藥物使用不當加重脾胃損傷,臥位及夜間加重也正是胃食管反流病的特點。

4.3 虛不受補 光緒自幼身體孱弱,脾胃虛弱是宿疾,先天也嚴重不足。據光緒三十三年奏事處發鈔皇上病案記載:“遺精之病,將二十年矣。”[4]3。以此推算,光緒最初的遺精發生在豆蔻年華。《素問·陰陽應象大論》云:“精不足者,補之以味。”先天之精需后天水谷充養。光緒先后天均不足,虛則補之是正治,但卻有虛不受補問題。據光緒三十三年八月十一日奏事處發鈔皇上病案:“每日所呈脈案,皆照方服食,從無間斷及更改之時。唯總似太熱,所以口內、喉間、鼻孔內屢有起泡,或作疼發撐等恙。憶十四五年前,亦因服熱劑,彼時氣血尚盛,以致面上、口舌、喉間,俱起火泡,牙亦作疼。”[4]23以光緒虛弱之體,必須進補,而補劑又容易導致火熱上浮。對此,太醫們在治療時也頗感掣肘:“上焦虛熱,難進溫補,況治脾則礙腎,治腎則礙脾,此所以未易調攝也。”[1]834光緒素體就有上焦火旺的特點,光緒二十四年的脈案就以面及五官部的諸多熱性病證為主。在這些癥狀明顯時,太醫們又不得不以清熱為主。以口腔潰瘍為例,光緒二十三年十二月的幾次診脈,主要問題是左側舌邊糜爛,太醫以清肝瀉火為主,處方以羚羊角、黃連、連翹、金銀花、蒲公英等苦寒之品,甚至還有一次加了犀角五分[1]765。這些苦寒藥物敗胃傷腎,治標而害本,導致中下焦更虛,“氣愈虛,陽愈浮”[1]834,所以愈清下愈虛,而浮火愈盛。

4.4 時常感冒 在已整理出的光緒病案中,許多都與外感有關。肺主皮毛,故診治時一般都將外感責之于肺,事實上這種頻繁感冒本質上仍屬脾胃虛。肺主皮毛是指通過肺的宣發使水谷精微敷布到周身,外濡肌膚腠理,起到防御外邪的作用,但水谷精微之源仍在脾胃。葉天士言:“脾主營,胃主衛。”脾胃是氣血生化之源,脾胃虛則氣血生化不足,則肺無所敷布,衛外不固,所以易被外邪侵襲,即“脾胃虛則肺最受病”[8]。胃食管反流病是慢性疾病,脾胃虛弱是基本病機,氣血虛則衛外不固,容易感受外邪,且具有以下特點。

第一,外邪通常是指四時不正之氣。對于光緒這般孱弱之體來說,四時之正氣也會致病。光緒“不耐涼熱”(光緒某年五月十一日病案)[1]921,對寒暑的適應能力差。由于體質虛,衛外能力低,即使正常的風、雨、寒、暑都難以耐受,在節氣交替之際更加明顯。如光緒三十三年七月十九日由奏事處發鈔皇上病案:“自去年來,甚覺惡風,稍感涼則必頭疼體酸。夜間蓋被須極嚴密,若微露肩臂即受風,次日便覺不爽。”[4]42

第二,感冒纏綿難愈。特別是平素以咽喉、氣管、肺及鼻等呼吸系統為主的胃食管反流病,感受邪氣后感冒會纏綿難愈,與正常體質感冒數天就可以痊愈的情況形成鮮明對比。比如光緒某年三月的病案:“微感風寒,以致咳嗽胸滿,嘔噦水飲,鼻涕稠黏,聞不得味。”[1]911-917這些感冒癥狀持續1個月之久,直到四月初六,才眠食俱善,精神如常。

第三,感受外邪會誘發或加重胃食管反流病。胃食管反流患者因衛氣虛容易感冒,服解表祛邪藥物又可能傷及胃氣,導致感冒與胃食管反流并作,纏綿難愈。如光緒十年十月二十六日病案記載:“系停蓄飲滯,脾胃不和,外感風涼之癥。以致頭疼眩暈,身肢酸倦,胸滿嘈雜,嘔吐水飲。”[1]762光緒某年七月十八日病案:“系胃經飲滯,脾不運化,外感暑、濕、風、涼之癥,以致頭悶沉暈、惡寒發熱、嘔吐酸水、大便溏瀉。”[1]910

4.5 情志不調 情緒對脾胃的影響非常大,憂、思、悲、怒均能損傷脾胃,即使七情之中唯一正性情緒“喜”也不例外,過度興奮也會廢寢忘食。整理光緒病案可看出,光緒經常出現心煩(34次)、精神欠佳(21次),在戊戌變法失敗后甚至出現了“心中無因自覺發笑”(21次)的神志異常表現。據力鈞《崇陵病案》光緒三十二年閏四月初二病案記載:“既而言及皇上病由,因(四月)二十三日出城在宮門前跪迎慈駕,受有暑熱。入宮后,皇太后賞食粽子,又兼積滯。太醫張仲元、姚寶森等所開藥方,不外參、術、歸、芪,以及菟絲、枸杞諸補劑,實者轉實,壅閉不出。至二十八日,胸膈飽悶,嘔吐自汗,頗覺不支。”[4]89此時的光緒,坐轎子時間久了都會身體不適,光緒三十三年八月初六日由奏事處發鈔云:“昨日因還宮乘轎勞頓,以致胸間酸疼,腹內亦微覺串痛,肩項、脊背、腰膂等處倍覺發酸。”[4]18烈日下跪迎,對其體力是極大考驗,且光緒不耐寒熱,高溫中暑也就不可避免。此外,光緒原本脾胃虛弱,飲食當忌黏膩之品,奈何太后賞賜又不得不吃。暑熱跪迎、吃黏膩之物,皆非光緒情愿,此類事件也絕非個例。郁悶情緒與胃食管反流病相伴而行,同時纏身于光緒是其反流病證的一個顯著特點。