兒童及青少年間變性大細胞淋巴瘤預后因素的Meta分析

杜鵑 劉力

（天津大學兒童醫院綜合內科免疫方向，天津 300070）

間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lym?phoma，ALCL）是一種少見的T細胞來源的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL），由STEIN等［1］1985年首次報道。ALCL約占所有兒童NHL的10%~15%，成人NHL的1%~2%［2-3］。ALCL標志性的腫瘤細胞具有豐富、多形性的胞漿和馬蹄形細胞核，表達CD30抗原［4］。相當一部分ALCL患病與間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）基因畸變有關［5］。染色體5q35上的核仁磷酸蛋白（nucleophosmin，NPM）基因與2p23上的ALK基因相互融合可導致NPM-ALK融合蛋白產生。NPM-ALK通過一些細胞下游信號通路的異常活化，如JAK/STAT3、PI3K/AKT/mTOR等通路，導致細胞增殖和凋亡失控促進淋巴瘤發生［6］。2008年世界衛生組織（WHO）進一步根據是否存在ALK基因的異常表達，將ALCL分為3個不同類型：ALK陽性ALCL、ALK陰性ALCL和原發性皮膚ALCL［7］。在兒童和青少年中，95%以上為ALK陽性病例［8］。本文主要研究兒童及青少年ALK陽性ALCL。

兒童及青少年ALCL的臨床表現主要為淋巴結腫大（外周、腹膜后淋巴結和縱隔腫物），并容易發生淋巴結外侵犯，包括皮膚、骨、軟組織、肺、中樞神經系統等，且經常伴隨全身癥狀，特別是發熱等B組癥狀（B symptoms），更多表現為高熱，同時該疾病比其他類型的淋巴瘤更易出現高細胞因子血癥（hypercytokinemia），甚至引發炎癥因子風暴和噬血細 胞 綜 合 征（hemophagocytic syndrome，HPS）［9］。ALCL有5個主要的形態學亞型：①普通型；②淋巴組織細胞型；③小細胞型；④霍奇金樣型；⑤混合型［7］。免 疫 組 化 方 面，CD2、CD4和CD5為 陽 性（70%），但CD8常為陰性。大多數病例表達細胞毒性相關抗原TIA1、顆粒酶B和穿孔素。

ALCL的臨床表現和體征不具有特異性，確診常依賴于實驗室檢查結果和影像學檢查。實驗室檢查中，組織病理學和免疫表型仍是重要的確診依據。影像學檢查可以盡早發現病變位置，有無淋巴結外受累，同時對疾病分期的判斷也有重要意義［10］。

關于兒童及青少年ALCL的治療，以往采用不同的一線化療方案，兒童和青少年的無病生存率比例大致為65%~75%［11-12］。目前兒童腫瘤協作組多選擇采用EICNHL-ALCL99方案治療。該方案中蒽環類藥物和烷化劑等與長期副作用相關的藥物累積劑量較低，因此長期毒性有限，但一些急性的毒性反應較明顯，60%患者出現4級中性粒細胞減少，15%患者出現黏膜炎，20%患者體重顯著增加［4］。

ALCL化療后仍有較高的復發率，可達20%~40%［13］；針對復發ALCL患者，還有很多治療方法可以應用。如單一使用藥物長春花堿可使復發低風險患者受益［14-15］；在治療方案中添加ALK抑制劑會產生 更好 的效 果［16-17］。抗CD30抗 體Brentuximab vedotin（BV）是一種新型靶向藥物，其在臨床試驗中對復發ALCL的治療也取得了較滿意的效果［18］。此外，PD GFRB、JAK-STAT、免疫檢查點抑制劑和ALK疫苗等大量新型治療方案正在研究和應用中［4］。對于難治復發的ALCL患者，重新化療、應用長春花堿、靶向藥物等方法使其完全緩解后再實施自體造血干細胞移植（ASCT）或異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）是目前得到證實的有效的挽救治療方法［19-20］。

我國對于兒童及青少年ALCL的實際療效尚未達國際最先進水平，且這一疾病易復發，研究其預后危險因素，針對具有不同預后危險因素的患者采取精準分層和個性化的治療方案，對改善患者預后、減少治療的副作用等具有較大意義。但關于兒童及青少年ALCL的預后危險因素目前仍有爭議，歐洲一項關于該疾病的組間研究表明：縱隔、內臟和皮膚受累是高危特征［21］。然而ALCL99（兒童ALCL中最大的前瞻性研究）不支持這些結果［22］。

本文采用Meta分析方法，對以往已發表的兒童及青少年ALCL的回顧性隊列分析中關于這些有爭議的臨床預后因素數據進行分析，增大樣本含量，增加結果的可靠性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索范圍及來源檢索中文數據庫包括：中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普數據；英文數據庫包括：PubMed數據庫、Embase全文數據庫、Corchrane Library。計算機的檢索時間限制至2020年12月31日，語言限制為英文和中文。

1.1.2 檢索策略英文檢索詞包括“Anaplastic large cell lymphoma”“children”“adolescent”“prognosis factor”“outcome”。中文檢索詞包括“間變大細胞淋巴瘤”“兒童”“青少年”“預后”“臨床分析”“臨床研究”。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準①研究對象為兒童及青少年（<22歲）ALCL患者，已明確診斷，并依據St.Jude分期對研究對象進行了分期；②涉及兒童及青少年ALCL相關預后影響因素的研究，主要為隊列研究；③文獻中提供了較為完整的原始生存數據可供定量計算，包括生存率風險比（hazard ratio，HR）、總生存率（overall survival，OS）、生存曲線等；以五年總生存率為結局指標，以死亡為終點，失訪率≤20%；④均為公開且可獲得全文的文獻。

1.2.2 排除標準①綜述、病例個案臨床研究報道、文獻評論、動物研究、會議摘要以及其他非ALCL預后相關文獻。非中、英文研究文獻；②文獻數據不完整或沒有充足的臨床數據可供生存數據的計算；隨訪時間<5年；③未正式發表的文獻（如僅有摘要的文獻）；同一團隊重復發表的文獻取數據最全的研究，排除其余研究；④研究隨訪過程中失訪率超過20%。

1.3 文獻篩選及結果由2名研究員分別進行文獻篩選。首先根據文章題目和摘要選擇相關文獻，排除不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻由2名研究員交叉核對，仔細閱讀全文，如存分歧，則請第3名研究員決定。

通過上述搜索方法共檢索出164篇文獻。將結果導入EndNote X9軟件中進行文獻管理，剔除重復文獻后，按照排除標準共排除151篇文獻。最后選取滿足標準的且能夠進行定量分析的13篇文獻納入本文做定量Meta分析（圖1）。

圖1 文獻檢索流程及結果Fig.1 Flow chart of literature search and study selection

1.4 檢索文獻的基本特征和質量評分納入文獻樣本量共1 792例，男女比例約為1.7∶1，年齡均小于22歲，分布地區包括中國臺灣、英國、法國、意大利、德國、日本、韓國，發表時間為2002年至2020年，隨訪的時間均≥5年。

本研究納入的文獻均為回顧性隊列研究，評價文獻質量時由2名研究員根據紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）的標準對納入的13篇文獻進行質量評分，如評分不一致，則由第3名研究員評判。NOS高質量研究為5~9分，滿分為9分。納入文獻的基本特征及質量評分見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評分Tab.1 Basic characteristics and quality scores of the literatures

1.5 文獻數據提取提取數據包括：①納入研究的基本特征，包括文獻第一作者、文獻發表時間、研究發生地區、納入研究的患者數；②暴露因素：根據納入文獻涉及的ALCL影響因素，選擇有不同結果即有爭議的臨床因素，包括組織學病理類型、免疫表型、臨床表現有無有B組癥狀，有無淋巴結外侵犯（包括縱隔受累、內臟累及、皮膚受累及骨髓受累）；③結局指標：包括生存指標、隨訪時間、隨訪率、各組五年總生存率及各指標分別對應的生存曲線、單因素分析、多因素分析結果等。

1.6 統計學方法本文研究采用Review Manager 5.3軟件對提取的數據進行統計分析。為了評價各個暴露因素對患者五年總生存率或五年無事件生存率的影響，應用HR及其95%可信區間（confi?dence interval，CI）作為評價指標。本文獲取HR的方法包括：①一些文獻中已直接提供HR值及其95%CI數據；②如文獻中未直接提供HR值和95%CI數據，可根據王朝陽等［34］提供的方法，對文中的RR、OR等原始數據應用Revman5.3軟件實現HR的數據轉換，或根據由TIEMEY等［35］提供的方法，使用Engauge Digitizer軟件從Kaplan-Meier曲線上讀取，將生存數據輸入相應電子表格，計算出相應的HR及95%CI數據。合并的效應量如果HR的95%CI數據與1無重合，Z檢驗P<0.05，可認為合并結果有統計學意義，在森林圖中，如果合并效應量的菱形圖形與無效線不重合，則提示合并結果具有統計學意義。

本研究采用卡方檢驗和I2對納入的文獻進行異質性檢驗，當P≥0.1、I2<50%時，可認為各項研究間無異質性，應用固定效應模型進行合并分析，當P<0.1、I2≥50%時，則認為各項研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行合并分析。

對于兒童及青少年ALCL預后因素的生存分析，采取單因素和多因素分析相結合的方法。單因素分析可初步探索預測各個預后因素與患者生存率的關系，多因素分析可進一步排除其他混雜因素的影響，從而確定預后因素與患者生存率的關系，二者結合分析能更全面地反映各因素對ALCL患者預后的影響。

根據所有納入文獻中的兒童及青少年ALCL預后因素研究結果，選擇了6個臨床危險因素（發病年齡<10歲、有B組癥狀、免疫表型表達CD3、腫瘤侵犯骨髓、腫瘤侵犯縱隔和皮膚受累）進行基于Kaplan-Metier法繪制的生存曲線的單因素Meta分析。選擇2個臨床危險因素進行基于Cox比例風險模型的多因素Meta分析（腫瘤侵犯骨髓、病理類型為非普通型）。對這些因素分別進行數據分析后，結果如下。

2 結果

2.1 基于Kaplan-Metier法繪制的生存曲線的單因素的Meta分析

2.1.1 發病年齡和兒童及青少年ALCL預后關系的Meta分析共納入5項研究［21，23，25-26，33］，將研究對象分為>10歲及≤10歲兩組，各項研究之間無異質性（P=0.91，I2=0），采用固定效應模型分析。分析結果顯示差異無統計學意義［HR=1.01，95%CI（0.89，1.15），P=0.870］，尚不能認為10歲以下患兒的生存率低于10歲以上患者（圖2）。

圖2 發病年齡和兒童及青少年ALCL預后關系的單因素Meta分析Fig.2 Meta-analysis of univariate factor analysis on age of onset of ALCL in children and adolescents

2.1.2 臨床中存在B組癥狀和兒童及青少年ALCL預后關系的Meta分析共納入5項研究［21，25-27，32］，5項研究均將患者分為兩組，即臨床有B組癥狀（B組癥狀定義為無原因的發熱>38℃、盜汗、可濕透衣服或被單、就診前6個月無其他原因體重減輕10%以上）和無B組癥狀，各項研究之間有輕度異質性（P=0.09，I2=50%），采用隨機效應模型分析。分析結果差異有統計學意義［HR=1.43，95%CI（1.08，1.90），P=0.010］，可以認為臨床中存在發熱等B組癥狀是兒童及青少年ALCL的不良預后因素（圖3）。

圖3 B組癥狀和兒童及青少年ALCL預后關系的單因素Meta分析Fig.3 Meta-analysis of univariate factor analysis on B symptoms of ALCL in children and adolescents

2.1.3 免疫表型表達CD3和兒童及青少年ALCL預后關系的Meta分析共納入3項研究［22，25，31］，以五年生存率HR為效應量指標，異質性檢驗結果提示無異質性（P=0.93，I2=0），使用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示合并結果有差異統計學意義［HR=2.03，95%CI（1.43，2.88），P<0.001］（圖4）。提示腫瘤細胞免疫表型表達CD3是兒童及青少年ALCL的不良預后因素。

圖4 是否表達免疫表型CD3和兒童及青少年ALCL預后關系的單因素Meta分析Fig.4 Meta-analysis of univariate factor analysis on CD3 expression of ALCL in children and adolescents

2.1.4 腫瘤侵犯骨髓和兒童及青少年ALCL預后關系的Meta分析納入6項研究［21，23，25-27，29］，以五年生存率HR為結局指標，異質性檢驗結果提示無異質性（P=0.38，I2=5%），使用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示合并結果有統計學意義［HR=2.23，95%CI（1.43，3.48），P<0.001］（圖5）。認為骨髓侵犯是影響兒童及青少年ALCL生存率的不良預后因素。

圖5 腫瘤侵犯骨髓和兒童及青少年ALCL預后關系的單因素Meta分析Fig.5 Meta-analysis of univariate factor analysis on bone marrow involvement of ALCL in children and ado?lescents

2.1.5 腫瘤侵犯縱隔和兒童及青少年ALCL預后關系的Meta分析共納入6項研究［23-27，32］，異質性檢驗結果提示無異質性（P=0.38，I2=6%），使用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示合并結果差異無統計學意義［HR=1.17，95%CI（1.00，1.36），P=0.040］（圖6）。尚不能認為縱隔侵犯是兒童及青少年ALCL的不良預后因素。

圖6 腫瘤侵犯縱隔和兒童及青少年ALCL預后關系的單因素Meta分析Fig.6 Meta-analysis of univariate factor analysis on mediastinal invasion of ALCL in children and adolescents

2.1.6 腫瘤侵犯皮膚對兒童及青少年ALCL預后關系Meta分析共納入5項研究［21，23，25-26，32］，異質性檢驗結果提示無異質性（P=0.24，I2=28%），應用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示合并結果有統計學意義［HR=1.38，95%CI（1.13，1.69），P=0.002］（圖7）。可以認為腫瘤侵犯皮膚對兒童及青少年ALCL的預后有不良影響。

圖7 皮膚受累和兒童及青少年ALCL預后關系的單因素Meta分析Fig.7 Meta-analysis of univariate factor analysis on skin involvement of ALCL in children and adolescents

2.2 基于Cox比例風險模型多因素的Meta分析

2.2.1 病理類型和兒童及青少年ALCL預后關系的Meta分析共納入3項研究［23，29-30］，均將研究對象根據病理類型分為普通型和非普通型2組，異質性檢驗結果提示異質性較低（P=0.21，I2=36%），使用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示合并結果有統 計 學 意 義［HR=1.99，95%CI（1.37，2.89），P<0.001］（圖8）。可以認為病理類型為普通型的預后相對非普通型預后較好。

圖8 病理類型（普通和非普通型）和兒童及青少年ALCL預后關系的多因素Meta分析Fig.8 Meta-analysis of multivariate factor analysis on pathologic subtypes（common and non-common）of ALCL in children and adolescents

2.2.2 骨髓侵犯對于兒童及青少年ALCL五年生存率的影響納入3項研究［23，25，29］，以五年生存率HR為效應量指標，異質性檢驗結果提示組間無異質性（P=0.79，I2=0%），使用固定效應模型進行Meta分析，結果提示合并結果有統計學意義［HR=2.60，95%CI（1.21，5.57），P=0.010］（圖9）。可以認為有骨髓侵犯是影響兒童及青少年ALCL預后的獨立不良預后因素。

圖9 骨髓受累和兒童及青少年ALCL預后關系的多因素Meta分析Fig.9 Meta-analysis of multivariate factor analysis on bone marrow involvement of ALCL in children and adolescents

3 討論

3.1 發病年齡對兒童及青少年ALCL預后的影響兒童及青少年ALCL診斷時的中位年齡約為12歲，1歲以內少見，男性明顯多于女性。關于發病年齡是否影響ALCL預后的研究目前不多，北京兒童醫院楊菁等［36］分析了我國38例兒童ALCL的臨床特征，發現3歲以下的幼兒生存率明顯降低。考慮可能與嬰幼兒免疫功能較差，不能形成有效的針對ALK的免疫有關。本篇研究納入的研究對象均分成>10歲和≤10歲兩組，Meta分析顯示兩組數據差異不具有統計學意義，提示這兩個年齡組的患兒五年生存率差別不明顯。因嬰幼兒患病率更低，需要更多研究提供小年齡患者的生存數據進一步分析3歲以下ALCL的預后。

3.2 臨床中是否存在B組癥狀對兒童及青少年ALCL預后的影響在所有兒童及青少年NHL中，ALCL是最常出現B組癥狀的一類淋巴瘤，尤其是高熱癥狀，主要與ALCL特有的高細胞因子血癥有關。B組癥狀是否在ALCL患者中提示預后不良，目前尚無定論。BAYLE等［37］和GREWAL等［38］的研究認為B組癥狀為ALCL高危患者的表現，但以上研究均為病例報告，結果可能受較小的樣本量影響。本篇研究對5篇文獻中的B組癥狀單因素分析進行了合并Meta分析，結果顯示有統計學意義，認為此因素與ALCL不良預后有關。

3.3 不同病理類型和兒童及青少年ALCL預后的關系2008年WHO分類中描述了ALCL 5個主要的形態學亞型。此前YOUD等［39］報道小細胞亞型預后較差，侵襲性強。本篇研究中，應用Meta分析對基于Cox回歸模型多因素分析的3篇關于不同病理類型的研究進行合并，得出普通型比其他3類非普通型ALCL預后更好的結論。

3.4 內臟侵犯和皮膚侵犯對于兒童及青少年ALCL預后的影響據文獻報道，在來自BFM、英國兒童癌癥研究小組和法國兒童腫瘤學會的235例ALCL患者中，確定縱隔受累、肺、肝、脾受累和皮膚受累為不良預后因素。出現這3種不利因素之一的患者五年EFS為61%，而沒有這3種不利因素的患者五年EFS為89%。但截至2013年，沒有研究能夠一致證實哪種臨床因素是確切的預后不良因素［4］。本篇研究對以往的此類研究進行Meta定量分析，初步證實皮膚侵犯是兒童和青少年ALCL的預后不良因素之一。

3.5 免疫表型和兒童及青少年ALCL預后的關系

ALCL除了表達CD30，約70%的患者還表達CD2、CD4和CD5，大約2/3患者CD43為陽性，但CD8常為陰性。同時，ALCL腫瘤細胞不同程度地表達CD45和CD45RO，并強烈表達CD25［4］。在75%以上的病例中CD3表達為陰性［40］。由于相關文獻較少，本文中納入3篇異質性小的研究進行Meta定量分析，結果顯示差異具有統計學意義，即CD3表達是ALCL患者預后的不良因素。另外，根據ABRAMOV等［30］報道，在包括臨床危險因素、組織學亞型和CD8表達的多因素分析中，證明CD8陽性率是不良預后的獨立風險因素。但由于數據較少，本文并未對此進行研究。

3.6 腫瘤侵犯骨髓對兒童及青少年ALCL預后的影響本文對骨髓受累相關單因素和多因素分析研究進行Meta分析，結果均提示差異有統計學意義，提示ALCL患兒骨髓受累是重要的獨立預后不良因素，建議將此因素作為治療分層的依據。此外，骨髓標本的檢測方法目前已有了長足的進步，除了傳統的骨髓涂片或者活檢（僅能發現不到15%的陽性病例）［25］，微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）和微小播散病變（minimal disseminated disease，MDD）的定量檢測均成為ALCL骨髓受累靈敏度高且具有特異性的檢測方法，尤其是NPM-ALK基因定量檢測的應用，研究表明，MDD對ALCL患者的預后影響可以得到證實，且血液的檢測值甚至可以代替骨髓［30］。

3.7 其他因素和兒童及青少年ALCL預后的關系和ALCL免疫學研究進展除本文中所列舉的預后因素外，還有一些其他與ALCL預后相關的因素被研究者所關注，PASQUALINI等［41］研究認為噬血細胞綜合征（HPS）似乎對ALCL治療中兒童的五年生存率等預后指標沒有顯著影響。

此外有研究認為，針對ALK蛋白的免疫反應（即抗ALK抗體滴度）似乎與較低的臨床分期和預測復發風險相關，但與OS無關［42］。2000年PULFORD等［43］檢測到ALK陽性的ALCL患者血漿中循環的ALK抗體。MUSSOLIN等［44］研究了兒童ALK陽性的ALCL患者，發現雖然在統計學上不顯著，但患者治療前后ALK抗體滴度越高，復發風險越低。近期的一項研究對122例兒童NPM-ALK陽性ALCL患者在標準化療期間的ALK的抗體效價進行了系統分析，認為ALK抗體滴度的測量可作為風險分層的預后參數或代用指標，體內ALK的抗體滴度較高的ALCL患者復發率較低，可以認為是ALCL的預后保護因素［45］。關于ALK抗體滴度的預后因素，由于缺乏可應用的統計數據，在本文中未做定量分析。

3.8 局限性本研究仍然有不可避免的局限性，如Meta分析的異質性。由于該疾病較為少見，納入的研究有限，數據不是很充分，對于異質性較大的因素難以分析來源；同時回顧性研究都無可避免地存有混雜偏倚，這些偏倚很可能是造成各項研究之間異質性存在的原因。