PDCA循環法對提高ICD編碼質量的效果分析

尹巧蓮，梁筱，王曉杰，胡克亮

暨南大學附屬第六醫院，廣東 東莞 523000

0 引言

近幾年來隨著醫療技術的發展及醫療水平的提高，醫院管理也面臨著較大的挑戰。在醫院管理中醫療質量管理尤為關鍵，能夠在一定程度上維持醫院在社會上生存及持續性發展,而在醫療質量管理中病案質量是重要環節，病案統計信息在改進醫療質量管理決策依據上發揮著決定性作用，其中醫療各個科室基本診斷的病案首頁是否與國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）-10編碼相符合，會直接對病案統計信息與疾病分類的準確造成不利影響，且更會影響醫院病案信息的利用，因此保證正確的ICD編碼對于醫療事業的發展具有重大意義[1]。PDCA（plan do check action）由美國質量管理專家戴明首次提出，其通過科學程序全面監督管理事件實施的質量，而活動管理的全過程則是計劃制訂、開展與實現的過程，通過PDCA循環將全面質量管理周而復始地實施運轉。鑒于此，本次研究對提高ICD編碼質量實施PDCA循環法管理展開相應的分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2018年1月-2019年12月隨機抽取的病案首頁950份出院病案，其中2018年1～12月出院病案有475份，2019年1～12月出院病案475份，由科室負責人根據《疾病和有關健康問題的國際統計分類》統計病案首頁中疾病分列ICD編碼正確率。

1.2 方法

（1）計劃（P）：①現狀分析：通過對2018年1～12月隨機抽取的475分病案中，經過病案室專業負責人檢查發現錯誤編碼有224分，經計算，錯誤率達到47.16%。通過分析發現ICD編碼錯誤率偏高的原因為：a.受工作繁忙影響，醫師在溝通與培訓方面力度不夠，且對ICD知識認知不足，不足之處在于選擇診斷與手術操作時不夠準確，表現在診斷名稱、手術及操作名稱的選擇不嚴謹、不規范等；b.工作人員配備不足及工作強度過大、部分編碼員責任心差，加之編碼員的高素質水準需長期培訓，而長期且正規的培訓在實際應用有難度；c.為兼容醫院病案中的歷史首頁信息問題，ICD字典庫(北京版)未被徹底啟用，導致對應的編碼工作量浩大，無法保障對應編碼的完全正確率；d.醫院內病案錄入與電子病歷系統應用的ICD字典庫未能同步，導致編碼時流程較為煩瑣，時效性得不到保障，編碼工作受到制約，病案統計系統、HIS系統間無法完全共享，致使部分工作重復性高，病案首頁的信息審核效率下降；e.病案首頁的質量管理制度落實不嚴，存在編碼質量監督管理不力的現象。因而經病案室人員分析討論，對于病案管理制度需要及時完善及改善，同時還需增強病案管理執行力度，促使編碼人員掌握更多的相關知識，并提高相關人員重視程度。②原因分析：ICD編碼錯誤率偏高的原因集中在：編碼人員自身因素、病案系統與字典庫不夠完善、臨床工作量大、病案管理制度存在一定問題或病案文件的執行力度欠佳等幾個方面。③制定目標與計劃：為改善ICD編碼錯誤率偏高的現狀，病案室針對分析原因以及《三級綜合醫院評審標準實施細則》的相關要求，遵循衛健委要求及醫院制度，加大對病案首頁質量制管理制度的完善力度，對病案ICD編碼的填寫及其要求規范化、標準化，健全病案信息系統，緊密聯系醫院各個科室、質管辦、醫務處及評審辦等，在有限時期內整改。保障病案及時歸檔的同時，確保出院病案首頁的填報能正常且順利的開展，以保出院病案的編碼正確率穩步提升。預期目標設置為編碼正確率達到100.0%。

（2）開展（D）：結合目標計劃，并依據ICD編碼錯誤率偏高的原因，制定對策并實施。①創建三級病案質控流程：由主管業務主任、副主任及病案統計科主任組成病案管理委員會，分為三級質控小組，一級質控小組由高年資醫師組成，負責控制病區運行病歷、出區病歷的質量管理；二級質控小組由醫務科科長、社保工作人員及院內感染人員組成，負責監控病例各環節質量；三級質控小組由病案專職人員組成，負責醫院出院病例質量管理。②重視再教育工作及人員溝通：積極鼓勵編碼人員在面臨問題時，主動思考，并及時和臨床醫師取得有效溝通，提高自身知識儲備能力；健全、宣傳及鼓勵病案管理室人員的再教育工作，提供院內及院外編碼人員培訓機構，學習相關知識，提高編碼人員分析及解決問題能力與工作效率。③加大編碼庫的維護力度：挑選專人進行編碼庫維護，對編碼標準庫、醫院庫之間的連接、轉換進行專業維護，并對院內碼添加工作進行充分的完善。④完善病案首頁的管理工作：修訂病案首頁質量、病案回收的管理辦法，對病案首頁的質量控制體系進行升級，尤其是填寫質量，規范化填寫制定考核標準，以強化編碼質量的基礎工作。

（3）檢查（C）：采用計算機輔助檢查，對手術描述、醫師診斷與對應編碼有無差別，將錯誤或不符合標準的條目篩選出來，將其在電腦上制成報表格式，由編碼人員及時核查與修改，同時創建互查團隊，由2名編碼人員組成，每月（如月末）定期核查本月編碼錄入具體情況，若有問題則需分析討論后及時解決。

（4）處理（A）：統計分析編碼檢查的結果情況，定期評價改進策略，通過專業知識分析有無達到預期目標，同時需根據新問題制定針對性改進措施，及時修改制度，將問題納入下個PDAC循環，形成良好循環的持續性提高疾病編碼正確率。

1.3 觀察指標

統計2018年1～12月（實施PDCA管理前）與2019年1～12月（實施PDCA管理后）抽取病歷中病案編碼正確率進行對比和分析。

1.4 統計學分析

數據納入SPSS 22.0軟件分析，計數資料用（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2019年1～12月（實施PDCA管理后）ICD編碼正確率明顯高于2018年1～12月（實施PDCA管理前）（P＜0.05）。見表1。

表1 2018年1月～12月與2019年1月～12月ICD編碼正確率對比[n（%）]

3 討論

目前醫院評估臨床治療手段的正確及合理性多會依據病案資料，作為臨床教學、科研的重要材料之一，當出現醫療糾紛時，可當作重要證據使用[2]。因此，通過提高病案管理質量，對于醫院正常運作及防止醫療糾紛的發生方面作用明顯。

ICD編碼在現代醫療中屬于高技術學科，需要編碼人員及臨床醫師共同參與下才能夠保證編碼與疾病分類的準確。因此需要了解病案編碼質量管理中存在的影響因素，制定出合理有效的管理方案，確保病案編碼的質量。PDCA循環法主要包括了計劃、開展、檢查、處理4個步驟，有研究發現，用于醫療事業中能夠有效提高質量管理水平[3]。本次研究結果顯示，2019年1～12月ICD編碼正確率比2018年1～12月更高，與趙正慧[4]等研究結果趨于一致，由此可見，PCDA循環法能夠有效提高ICD編碼正確性。PCDA循環法能夠在實施期間全面系統化的分析病案編碼質量的影響因素，通過在管理過程中不斷找出措施不足之處，不斷思考和改正解決方案，以便于及時糾正錯誤，減少ICD編碼差錯發生率[5]；同時通過制定有效的預防措施，并不斷持續改進方案，形成良好的質量控制管理體系；同時形成持續性改進模式，總結出現差錯的原因，開展相關培訓，能夠有效提高編碼人員的工作質量[6]；通過創建三級病案質控流程，對每個環節進行針對性質量管理，使管理制度責任到人，落到實處，有助于調動病案統計科人員的工作積極性，從而在最大程度上減少ICD編碼錯誤，全面提升醫院病案編寫質量[7-8]。

在臨床病案管理中實施的PDCA循環管理方案，均對臨床醫師、病案室工作人員、ICD編碼人員提出改進措施。首先病案室人員需對自身業務加強學習，并在本研究PDCA循環管理中證明病案室的業務學習有助于提升編碼工作者的自身專業水準。在科室中病案室可調整出固定的學習時間，并安排專人以多種模式對ICD編碼相關知識進行講解，編碼員記錄近期編碼工作中的疑難問題，病案室組織集體學習時共同討論，以找出最佳疑難編碼解決方法，強化編碼能力。其次加強培訓臨床醫師的ICD編碼知識，因疾病診斷的重要依據是疾病分類工作，更是編碼工作中的重要組成，但依然存在少數醫師在診斷書寫時不規范且隨意，降低ICD編碼的準確率。鑒于此，從科室挑選專人向臨床醫師講解、培訓ICD編碼的相關知識，講解內容主要包含診斷選擇的原則，反饋臨床書寫疾病的診斷時存在的問題，并告知ICD編碼的內容及意義，利于提升醫師對編碼的重視程度、提高診斷選擇的準確率。最后，繼續加強培訓編碼人員的專業能力，疾病分類工作的科學性、技術性相對較強，因而要求編碼員了解關于疾病分類的新動態，并在工作中獲取更多的、新的編碼知識，了解新疾病的名稱與診療技術，從而強化自身編碼知識，不斷推動疾病分類往更好的方向發展。編碼員的專業水準日益提升的同時，病案室定期安排編碼員的培訓計劃，據計劃獲取編碼培訓的相關合格證書。除此之外，編碼員需定期與臨床醫師交流溝通，不斷豐富自身臨床知識，強化自身ICD編碼水平的同時提升編碼準確率。

綜上所述，在ICD編碼質量管理中實施PDCA循環法具有顯著的效果，值得臨床應用推廣。