IVF?ET中兩種不同胚胎移植裝管方法的臨床應用

房芃 趙秀紅 畢敬磊 路鴻艷 王愛妍 陳永剛 韓昊辰 崔艷國

淄博市婦幼保健院生殖醫學中心（山東淄博255000）

隨著現代醫學技術的快速發展，體外受精?胚胎移植（in vitro fertilization?embryo transfer，IVF?ET）技術已經為大量患者解決了不孕難題，胚胎移植是該技術的重要組成部分，對IVF?ET 的治療結局有重大的影響［1-3］。胚胎移植時采用適合的胚胎移植管，由胚胎師將胚胎裝入管中后，插入預先置入患者宮腔的外套管內，調整位置后將胚胎推入宮腔［4-6］。胚胎裝管操作是移植的重要環節，目前國內外胚胎師存在兩種不同的將胚胎裝入移植管內的方法，液體充管法需用液體預先充管，移植效果穩定，是很多胚胎師一直使用的裝管方法。空管法節省試劑、操作效率高，目前也被部分胚胎師應用于胚胎移植。但是否會造成胚胎殘留率和妊娠率的改變尚缺乏對比。本研究比較移植時兩種不同的胚胎裝管方法在妊娠結局、胚胎殘留、操作便捷程度和試劑消耗等方面的差異，以期為臨床胚胎移植操作提供更多的經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組分析2017年1月至2020年12月在淄博市婦幼保健院生殖醫學中心進行的胚胎移植操作1 510 例。研究納入標準為：女方年齡≤40 歲；盆腔輸卵管因素導致的不孕；IVF/卵胞漿內單精子注射（intracytoplasmic sperm injec?tion，ICSI）授精后由同一胚胎師完成移植裝管操作；移植日子宮內膜厚度≥0.7 cm。排除標準：女方存在子宮畸形、內膜粘連等病變；夫婦一方或者雙方患有遺傳性疾病。其中第3 天單胚胎移植372 例，第3 天雙胚胎移植947 例，第5 天單囊胚移植191 例。移植胚胎的胚胎評分均達到可用胚胎標準。采用法國美德公司生產的一次性使用無菌胚胎移植管（PRODIMED，型號：60530 Neuilly?en?Thelle?France）。

單日進行的移植采用液體充管法：即用1 mL注射器抽取1 mL 囊胚培養液后去掉針頭，將注射器與胚胎移植管連接，推動注射器活塞至刻度0.02 處，使液體充滿移植管并輕彈移植管前段聚氨酯材料與不銹鋼金屬芯交界處，將管內氣泡充分排出后等待裝載胚胎。雙日進行的移植采用空管法：即1 mL 注射器去掉針頭后與胚胎移植管連接，拉動活塞至刻度0.02 處。

1.2 方法與結局指標將兩組患者的年齡、體質指數（BMI）、促性腺激素（Gn）使用天數、Gn 用量、獲卵數、可用胚胎數、移植日子宮內膜厚度、臨床妊娠率、異位妊娠率、胚胎殘留率、平均移植操作耗時、平均試劑消耗等指標進行比較。臨床妊娠率=（臨床妊娠周期數/移植周期數）×100%；異位妊娠率=（異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數）×100%；胚胎殘留率=（移植后有胚胎殘留移植管內的周期數/移植周期數）×100%；移植操作耗時為胚胎師移植操作沖管和裝載胚胎的時間；平均試劑消耗指平均每次移植的G?2 用量。

1.3 胚胎移植

1.3.1 臨床醫師置管方法囑患者移植前適當充盈膀胱，取膀胱截石位；陰道窺器暴露宮頸，用生理鹽水浸濕的無菌紗布擦拭陰道壁后用蘸有培養液的棉球擦拭宮頸口，拭去周圍分泌物，用長棉簽蘸取培養液擦拭宮頸內口，拭去黏液［6-7］。應用腹部B 超清晰顯示子宮及內膜狀況，臨床醫師在超聲引導下將外導管插入宮腔后將套芯抽出。

1.3.2 胚胎師裝載胚胎方法胚胎師在單日采用液體充管法進行胚胎移植，即用前述充滿液體并排除氣泡的胚胎移植管依次吸取一段氣體（約0.5 cm）、一段液體內含胚胎（約0.5 cm）、一段氣體（約0.5 cm）、少量液體，吸取的液體總量約為15～20 μL。在雙日采用空管法進行移植，即用前述準備好的胚胎移植管依次吸取一段液體（約0.5 cm）、一段氣體（約0.5 cm）、一段液體內含胚胎（約0.5 cm）、一段氣體（約0.5 cm）、少量液體，吸取的液體總量約為15～20 μL。

1.3.3 移植胚胎師將裝載好胚胎的導管經外導管送入宮腔，超聲引導下距宮底約1 cm 處緩慢推動活塞，將胚胎送入宮腔［7］。

1.3.4 胚胎殘留的判斷將胚胎緩慢推入宮腔后，胚胎師手指頂住活塞等待約10 s 后將內外導管抽出；前端放入移植皿內，顯微鏡下反復抽吸、推吐液體，觀察是否有殘留胚胎。發現殘留胚胎則重新移植。

1.4 統計學方法采用統計軟件SPSS 16.0 分析，計量資料用均數±標準差表示，符合正態分布且各組間方差齊，應用t檢驗。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組一般資料及平均試劑消耗和操作耗時比較兩組患者的平均年齡、BMI、Gn 天數、Gn 用量、平均獲卵數、可用胚胎數、移植日子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。液體充管組的平均移植操作耗時147 s 大于空管組26 s，移植的平均試劑消耗，液體充管組3 mL 大于空管組1.5 mL，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及平均試劑消耗和操作耗時比較Tab.1 Comparison of general information and average reagent consumption and operation time between two groups ±s

表1 兩組患者一般資料及平均試劑消耗和操作耗時比較Tab.1 Comparison of general information and average reagent consumption and operation time between two groups ±s

組別年齡（歲）BMI（kg/㎡）Gn天數（d）Gn用量（U）獲卵數（枚）可用胚胎數（枚）移植日子宮內膜厚度（cm）平均試劑消耗（mL）平均移植操作耗時（s）液體充管組（n=823）33.15±2.51 22.32±2.63 11.02±1.18 2 662.34±825.52 9.12±2.85 3.04±1.60 0.93±1.12 3.11±1.10 146.65±20.00空管組（n=687）33.28±3.11 22.45±2.45 11.21±1.27 2 597.92±636.21 9.02±3.01 3.07±1.80 0.92±1.15 1.5±0.60 25.62±10.00 P值0.138 0.188 0.120 0.153 0.796 0.415 0.952<0.001<0.001

2.2 兩組患者第3 天單胚胎移植妊娠結局、胚胎殘留率比較第3 天卵裂期單胚胎移植，兩組患者的臨床妊娠率、異位妊娠率差異無統計學意義（P> 0.05）；液體充管組有1 例移植后胚胎導管內殘留，空管組無此情況發生，見表2。

表2 第3 天單胚胎移植兩組患者妊娠結局、胚胎殘留率比較Tab.2 Outcome of single embryo transfer on day 3 例（%）

2.3 兩組患者第3 天雙胚胎移植妊娠結局、胚胎殘留率比較第3 天卵裂期雙胚胎移植，兩組患者的臨床妊娠率、異位妊娠率差異無統計學意義（P> 0.05）；液體充管組有2 例移植后胚胎導管內殘留，胚胎殘留率為0.38 %與空管組的差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 第3 天雙胚胎移植兩組患者妊娠結局、胚胎殘留率比較Tab.3 Results of two embryos transfer on day 3 例（%）

2.4 兩組患者第5 天單囊胚移植妊娠結局、胚胎殘留率比較第5 天單囊胚移植，兩組患者的臨床妊娠率、異位妊娠率、胚胎殘留率差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 第5 天單囊胚移植兩組患者妊娠結局、胚胎殘留率比較Tab.4 Outcome of Day 5 single blastocyst transfer 例（%）

3 討論

胚胎移植時裝管步驟是移植的重要環節，目前臨床操作中，胚胎師存在兩種不同的裝管方法，但對兩種方法的優劣尚缺乏對比研究。研究采用超聲引導下胚胎移植術［7-8］，將同一胚胎師使用同一種品牌移植管進行的移植操作納入研究［9-10］，胚胎培養、移植技術在研究全過程保持穩定。研究分組為單日使用液體充管法，雙日使用空管法，使其余較多的影響妊娠結局的因素趨于一致，兩種方法在超聲引導下均能夠將胚胎放入宮腔內合適的位置［11］，可能是妊娠率未體現出差異的原因之一。

第3 天卵裂期單胚胎移植和雙胚胎移植中，液體充管組分別有1 例和2 例移植管內胚胎殘留情況，胚胎殘留率0.49 %和0.38 %；空管組無此情況發生。胚胎殘留移植管內可能的原因為注射器和移植管連接處松動或者裝載胚胎前，胚胎師在注射器前端預留的液體過少，導致推動注射器活塞后，包含胚胎的液滴沒能完整、順利的落入宮腔而粘附在管口處［12-13］。進一步分析發現：胚胎移植時，胚胎師將移植管插入外套管后，超聲引導下調整位置，將胚胎推送入宮腔［14］；宮腔環境復雜，在內膜蠕動波較多，宮腔壓力較大的情況下，有可能會使到達移植管口的胚胎重返回移植管內［15］。這種情況如若發生，液體充管組的胚胎需穿越2 層水氣交界面而空管組的胚胎需穿越3 層水氣交界面，所以液體沖管組的發生率更高［16］。第5 天單囊胚移植中，兩種方法均未出現胚胎殘留現象，分析原因可能為我中心移植的囊胚89.5 %為復蘇囊胚，移植時患者的激素水平、宮腔狀態都趨于正常，所以未發生移植管內胚胎殘留。發現胚胎殘留后需重新將胚胎裝管及移植，給醫護團隊尤其是患者心理造成較大的壓力［17］。

空管法在裝載胚胎前，無需使用G?2 培養液充滿移植管并排盡氣泡，所以當臨床醫師告知胚胎師已插好外導管后，胚胎師操作的平均時間較短，為26 s 左右，胚胎較短時間暴露于培養箱外對于其后續發育潛能是極其有利的。胚胎存在于G?2培養液中，含有碳酸氫鹽緩沖系統，緩沖能力較強且熱板溫度可使培養液達到37 ℃，可能是未對妊娠結局造成明顯影響的原因。但是較短的操作時間可以減少臨床醫師和護士的等待時間，避免患者在等待期產生過分焦慮和緊張，這對于醫患雙方都是有利的［18］。空管法的G?2 培養液使用量明顯少于液體充管法，G?2 培養液價格昂貴，有利于試管嬰兒技術治療成本的降低。

綜上所述，兩種胚胎裝管方法妊娠結局無差異，空管法在本研究的687例中無胚胎殘留現象，操作耗時短且試劑消耗少。本研究只納入了1 510例由一位胚胎師進行的移植操作，移植管內胚胎殘留的情況較少，對于胚胎殘留后重新移植的妊娠結局觀察不足，還應進行更大樣本的觀察并加入對二次移植的患者妊娠結局分析，考慮胚胎培養箱外放置時間、患者精神壓力及內膜損傷等影響因素。