低分子量肝素聯合阿司匹林治療進展性腦梗死45 例療效觀察

李娟

萍鄉市人民醫院，江西 萍鄉 337000

進展性腦梗死，指任何原因導致的神經功能進展性惡化的腦梗死，大部分于發病后48～72 h 內出現癥狀加重，然后病情開始穩定，少部分病人可能在這之后還會加重，具有高致殘率、高病死率等特點，具體定義目前國內外無統一定義及診斷標準，國內廣泛應用的為卒中發生后72 h內NIHSS評分增加2分或以上。其發病機制主要有血栓進展、低灌注、血液高凝狀態、腦水腫、出血轉化等。治療上目前尚無明確的規范化治療流程，主要有血管內治療、抗血小板聚集、抗凝及一般治療［1-3］。其中抗血小板聚集主要有阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片。抗凝藥物主要有低分子量肝素，它具有生物利用度高、出血副作用小等優點，臨床應用廣泛［4-5］。基于此，本研究選取進展性腦梗死患者90 例為對象，分析低分子量肝素聯合阿司匹林腸溶片治療的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2021 年6 月萍鄉市人民醫院收治的進展性腦梗死患者90 例，按隨機數字表法分為兩組，各45 例。對照組男25 例，女20 例；年齡范圍45～78 歲，年齡（61.52±3.48）歲；梗死類型：前循環36 例，后循環9 例。觀察組男23 例，女22 例；年齡范圍42～80 歲，年齡（62.94±3.50）歲；梗死類型：前循環34 例，后循環11 例。比較兩組性別、年齡等資料，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納排標準

（1）納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中相關診斷標準；卒中發生后72 h 內癥狀進行性加重，NIHSS 評分至少≥2 分；凝血功能無明顯異常；基本認知、溝通正常；知情且簽署同意書。（2）排除標準：入院后有行血管內治療者；嚴重肝腎功能障礙者；對本研究藥物不耐受者；有明顯出血傾向者；短期內進行過重大手術者。

1.3 方法

對照組口服阿司匹林腸溶片（Bayer S.p.A.，國藥準字HJ20160684，規格：100 mg），1 片/次，1 次/d，持續治療2 周。觀察組在此基礎上采用低分子量肝素鈣注射液（河北常山生化藥業股份有限公司，國藥準字H20063910，規格：0.4 mL∶4100 AXaIU）治療，1 支/次，2 次/d，皮下注射。2 周后觀察療效。

1.4 觀察指標

（1）治療效果：根據美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［7］評分評估療效。痊愈：治療后患者NIHSS 評分減少高于90%；顯效：治療后患者46%≤NIHSS 減少≤90%；有效：治療后患者18%≤NIHSS 減少≤45%；無效：治療后患者NIHSS 減少低于18%。痊愈、顯效、有效均視為總有效。（2）凝血功能：治療前、治療后采用全自動血凝分析儀檢測患者凝血功能，包括纖維蛋白原（fibrinofen，FIB），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT），凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及凝血酶時間（thrombin time，TT）等。（3）神經功能：治療前、治療后采用NIHSS 評估，包括感覺、視野、面部活動、構音、語言、上下肢活動等，總評分范圍0～42 分，評分與神經功能呈負相關。（4）不良反應：對兩組治療中出血并發癥（梗死后出血轉化、消化道出血等），頭暈，嘔吐，血小板減少等情況進行統計。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

與對照組相比，觀察組治療總有效率較高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果對比［例（%）］

2.2 兩組凝血功能比較

治療前，兩組凝血功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組FIB 水平低于對照組，APTT、PT、TT 時間均長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能對比（）

表2 兩組凝血功能對比（）

2.3 兩組神經功能比較

治療前，兩組神經功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組神經功能對比（） 分

表3 兩組神經功能對比（） 分

2.4 兩組不良反應比較

對照組出現頭暈2 例，嘔吐2 例，上消化道出血1 例，不良反應發生率為11.11%（5/45）；觀察組出現頭暈1 例，嘔吐1 例，血小板輕度減少1 例，不良反應發生率為6.67%（3/45）。兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.14，P=0.711）。

3 討論

進展性腦梗死定義尚不統一，其發生是多因素、多種機制共同作用的結果，其治療也沒有明確的指南與共識，其中抗血小板聚集較明確有效，而抗凝治療尚有爭議，需根據腦梗死加重的具體原因具體分析而選擇治療方案［8-9］。

阿司匹林可抗血小板聚集，臨床應用廣泛，能夠通過抑制血小板環氧酶，減少由其催化產生的血栓素A2，并減少組胺、腎上腺素、凝血酶等物質釋放，進而抑制血小板聚集。藥效學研究顯示，小劑量阿司匹林以抑制血栓素A2 為主，具有較強抗血栓形成作用，且不影響前列環素合成；大劑量阿司匹林能夠抑制前列環素合成，進而抑制血小板聚集［10-12］。2018 年中國缺血性腦卒中二級預防指南明確推薦發病24 h 內的輕型腦卒中和高危TIA 患者應盡早啟用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷治療并維持21 d，而對于進展性腦梗死患者，為進一步減輕神經功能的損傷，強化抗血小板療法也常常應用于臨床［13］，但有時仍存在一定局限性，因作用機制均為抗血小板聚集，因此臨床中有時也會短期使用抗凝+抗血小板聯合治療。本研究結果顯示，較對照組，觀察組治療總有效率較高，FIB 水平較低，APTT、PT、TT時間均較長，兩組不良反應差異無統計學意義，表明低分子量肝素聯合阿司匹林治療進展性腦梗死可有效改善神經功能，且不良反應少。抗凝治療是通過抑制凝血酶活性，抑制血管收縮，阻止血栓擴大，從而抑制腦卒中進展。其中低分子量肝素是較常用的抗凝藥物，另外還有些新型抗凝藥物如阿加曲斑、利伐沙班等［14］。低分子量肝素具有安全性高，抗凝活性高，注射后起效快等特點，注射3 h 即可達到血藥濃度峰值，用藥24 h 后仍可測定出抗凝作用［15-17］。另外藥效學研究顯示，低分子量肝素可減少氧自由基生成，使膜結合物釋放增多，能夠有效保護患者腦組織，降低NIHSS 評分。低分子量肝素+單抗短期應用于進展性腦梗死患者，可有效改善血液高凝狀態，從抗血小板+抗凝雙重途徑抑制血管進一步阻塞，進而改善神經功能［18-20］。因此抗凝治療在進展性腦梗死中得到廣泛應用。本研究樣本容量較小，觀察時間較短，未對兩種藥物聯合治療的遠期療效進行隨訪分析，臨床應繼續加大樣本容量，延長觀察時間，以為該病治療提供更優借鑒。

綜上所述，在進展性腦梗死患者中采用低分子量肝素聯合阿司匹林治療可有效減輕神經功能損害，不良反應少，安全可靠。