不同纖維支氣管鏡肺泡灌洗液量對(duì)重癥肺炎的療效

趙景華

摘? 要：目的? 探究重癥肺炎應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）時(shí)選取不同灌洗量的療效。方法 選取2019年1月～2020年12月于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行BAL治療的92例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)排列法分為參照組（灌洗量為60 mL）和試驗(yàn)組（灌洗量為120 mL，每組46例）。觀察兩組間治療前（首次BAL治療前）、治療后（治療7 d后）血?dú)庵笜?biāo)、肺部感染情況、炎癥因子水平的差異。結(jié)果 治療后，試驗(yàn)組動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）高于治療前（P<0.05），且高于同時(shí)期的參照組（P<0.05），治療后，試驗(yàn)組動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）低于治療前（P<0.05），且低于同時(shí)期的參照組（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)組肺部感染（CPIS）評(píng)分、血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于治療前（P<0.05），且低于同時(shí)期的參照組（P<0.05）。結(jié)論 纖維支氣管鏡肺泡灌洗液量的選取中，120 mL灌洗量能夠改善患者的血?dú)狻⒎尾扛腥厩闆r，減輕炎癥反應(yīng)，臨床療效優(yōu)于60 mL。

關(guān)鍵詞：纖維支氣管鏡;肺泡灌洗;重癥肺炎;灌洗量;炎癥因子水平

中圖分類號(hào)：R563.1? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-3-0176-03

重癥肺炎除發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀外，還出現(xiàn)急性呼吸衰竭、嚴(yán)重低氧血癥、低血壓或休克等循環(huán)系統(tǒng)衰竭表現(xiàn)以及其他器官功能障礙等，病情進(jìn)展迅速，如治療不及時(shí)會(huì)危及患者生命[1]。足量、足療程敏感抗生素是治療重癥肺炎的重要環(huán)節(jié)，但由于細(xì)菌耐藥性、重癥肺炎往往合并多種細(xì)菌混合感染等影響，導(dǎo)致病原學(xué)確診困難，臨床抗感染治療效果欠佳[2-3]。近年來，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（bronchoscopic alveolar lavage，BAL）逐漸在臨床得到應(yīng)用。BAL主要是利用纖維支氣管鏡結(jié)合0.9%氯化鈉溶液或敏感抗生素對(duì)支氣管以下肺段或亞肺段水平進(jìn)行反復(fù)灌洗、回收，可清除呼吸道分泌物、痰栓及病原菌等，并實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的診斷與治療[4]。但不同的灌洗量所取得的療效可能存在差異，本文就此展開研究，將60 mL、120 mL兩種灌洗量進(jìn)行對(duì)比，分析如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月～2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的92例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，均行BAL治療，根據(jù)隨機(jī)排列法分為參照組和試驗(yàn)組，每組46例。所有患者知情同意本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者;②年齡達(dá)到或超過18周歲者;③無藥物過敏史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無BAL治療禁忌證者;②對(duì)BAL不能耐受者;③合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能損害者;④合并惡性腫瘤者;⑤合并傳染性疾病者;⑥精神障礙或認(rèn)知功能障礙者，無法良好配合完成治療者。

1.3? 方法

92例患者入院后均行常規(guī)的止咳化痰、解痙平喘、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，結(jié)合患者具體病情行輔助通氣治療。完善BAL術(shù)前準(zhǔn)備：包括肺部X片、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。BAL具體步驟：予患者純氧吸入、心電監(jiān)護(hù)，予2%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL：0.1 g/支）行氣道局部麻醉。使用適量石蠟油涂抹纖維支氣管鏡管，經(jīng)鼻腔沿著咽喉壁曲度插入纖維支氣管鏡，觀察黏膜病變，吸出痰液，清理呼吸道，并采集痰液標(biāo)本行痰液培養(yǎng)及抗菌藥物藥敏試驗(yàn)。待纖維支氣管鏡頂端嵌頓于段或亞段支氣管開口處，抽取0.9%氯化鈉注射液（加熱至37℃）對(duì)兩側(cè)肺葉進(jìn)行持續(xù)灌洗。灌洗量選擇：①參照組為60 mL，20 mL/次，灌洗3次;②試驗(yàn)組為120 mL，20 mL/次，灌洗3次。然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素進(jìn)行BAL治療。療程均為7 d。治療后均完善肺部X片、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料情況，以治療前后血?dú)庵笜?biāo)、肺部感染情況、炎癥因子水平變化完成對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。①血?dú)庵笜?biāo)：于治療前（首次BAL治療前）、治療后（治療7 d后）采集患者動(dòng)脈血1 mL，置于血?dú)夥治鰞x上進(jìn)行動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）的檢測(cè);②肺部感染情況：于治療前后采用臨床肺部感染評(píng)分表（CPIS）進(jìn)行評(píng)估，包含體溫、氧合情況、氣管分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺部X片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況、氣管吸取物培養(yǎng)7項(xiàng)內(nèi)容，總分12分，肺部感染嚴(yán)重程度與分值成正比[6];③炎癥因子水平：于治療前后在患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血3 mL，經(jīng)3000 r/min進(jìn)行離心處理10 min后，取血清采用邁瑞B(yǎng)C6000 PLUS全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），并使用羅氏Cobas 8000 C702全自動(dòng)生化分析儀及北京博奧派克公司提供的試劑盒以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、合并疾病對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治療后，試驗(yàn)組PaO2較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PaCO2較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且變化幅度大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者治療前后肺部感染情況比較

治療后，試驗(yàn)組CPIS評(píng)分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且降低幅度大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療后，試驗(yàn)組血清PCT、CRP水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且降低幅度大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

現(xiàn)如今，隨著抗生素種類的增多及濫用狀況的日益突出，重癥肺炎的發(fā)病比例不斷增加，及時(shí)有效的治療對(duì)于挽救患者的生命具有重大意義。在機(jī)體防御能力下降、病原體數(shù)量多、毒力強(qiáng)的情況下，病原體可直接抵達(dá)下呼吸道生長(zhǎng)繁殖，引起肺泡水腫，肺內(nèi)纖維滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)，隨著病情進(jìn)展可降低患者的肺功能，故積極控制感染、輔以祛痰、保持氣道通暢是治療關(guān)鍵所在[7]。目前已有大量的研究證實(shí)，BAL在重癥肺炎中可取得良好的治療效果，包括改善患者的肺部換氣、通氣功能、減輕炎癥反應(yīng)、提升免疫功能等[8-9]。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)實(shí)施BAL治療時(shí)采取不同的灌洗量，所取得的療效存在一定的差異。在高春[10]等的研究中，將60 mL、120 mL兩種灌洗量進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后，120 mL組PaO2較治療前升高，且高于同時(shí)期的60 mL組;治療后，120 mL組PaCO2較治療前降低，且低于同時(shí)期的60 mL組，說明120 mL灌洗量在改善血?dú)庵笜?biāo)方面可取得更為顯著的效果。在本研究中，發(fā)現(xiàn)治療后，120 mL組PaO2較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且變化幅度大于60 mL組，與上述研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說明相較于60 mL灌洗量，120 mL灌洗量能夠取得更為顯著的治療效果。由于BAL治療過程中取灌洗液對(duì)兩肺進(jìn)行反復(fù)灌洗，可起到一定的稀釋痰液的效果，利于痰液的排出，改善肺部通氣效果。相對(duì)而言，120 mL的灌洗量更多，可發(fā)揮更強(qiáng)的稀釋痰液的效果，從而達(dá)到更強(qiáng)的治療效果。既往報(bào)道中，對(duì)于灌洗液量的選取存在差異，對(duì)于重癥肺炎機(jī)械通氣患者灌洗液量一般為50～60 mL，而最新的專家共識(shí)指出，至少灌入120 mL 0.9%氯化鈉溶液時(shí)所回收的標(biāo)本結(jié)果才相對(duì)穩(wěn)定，故認(rèn)為選取60～120 mL的灌洗劑量，且分析灌洗，可取得較好的病原學(xué)檢測(cè)及治療效果[11]。

在機(jī)體遇病原體感染時(shí)，內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)可作用于靶細(xì)胞，導(dǎo)致PCT持續(xù)釋放，其血清水平顯著升高;CPR是一種常見的敏感炎癥指標(biāo)，對(duì)于重癥肺炎患者而言，病原微生物的入侵會(huì)激活機(jī)體的非特異性免疫機(jī)制，促進(jìn)肝細(xì)胞合成CRP，CRP可與配體結(jié)合激活補(bǔ)體及單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，其血清水平升高[12]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后，120 mL組CPIS評(píng)分較治療前降低，且低于同時(shí)期的60 mL組;治療后，120 mL組血清PCT、CRP水平均較治療前降低，且低于同時(shí)期的60 mL組，進(jìn)一步證實(shí)120 mL灌洗液用量能夠有效控制肺部感染，效果優(yōu)于60 mL。但由于本研究選取的樣本容量較小且缺乏大量的循證理論知識(shí)的支持，研究結(jié)果存在局限性。因此，在今后的工作中還需擴(kuò)大樣本容量、進(jìn)行多中心的聯(lián)合研究，進(jìn)一步深入探索BAL灌洗劑量對(duì)重癥肺炎臨床療效的影響。

綜上所述，BAL在重癥肺炎中的療效得到臨床的廣泛認(rèn)可，在灌洗量的選取方面，相較于60 mL灌洗量，120 mL灌洗量可取得更為顯著的治療效果，在改善血?dú)庵笜?biāo)、肺部感染情況及減輕炎癥反應(yīng)方面均有著顯著優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]閆偉華，許華.支氣管肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰對(duì)老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者PTX-3水平影響及肺部感染控制[J].中國老年學(xué)雜志，2021，41（10）：2073-2076.

[2]彭潔，孫建，馬春蘭，等.纖支鏡肺泡灌洗聯(lián)合鹽酸氨溴索治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效分析[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2021，22（5）：648-652.

[3]Kenzaka T，Kumabe A，Kosami K，et al.Bacteriological testing and recurrence prevention efforts in the diagnosis and treatment of nursingand healtheare-associated pneumonia and aspiration pneumonia：A questionnaire survey of hospitals across Japan[J].Respir Investig，2018，56（2）：150-457.

[4]張靜，蘇江華，楊會(huì)芳，等.支氣管肺泡灌洗輔助治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效及對(duì)炎性因子、肺功能的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2021，33（4）：59-64.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（4）：255-280.

[6]巫興陽，楊呈浩，黃小勇.經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療重癥肺炎的療效觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，36（7）：898-901.

[7]趙志偉.支氣管肺泡灌洗液用量對(duì)重癥肺炎患者病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果的影響[J].臨床肺科雜志，2018，23（8）：1386-1389.

[8]吳瑤，彭潔，謝梅，等.經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎療效及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和呼吸動(dòng)力學(xué)的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2021，27（7）：1123-1127.

[9]Malgorzata M，Elisa F，Elena D C，et al.Use of Aspergillus fumigatus real-time PCR in bronchoalveolar lavage samples （BAL） for diagnosis of invasive aspergillosis， including azole-resistant cases， in high risk haematology patients： the need for a combined use with galactomannan[J]. Medical mycology： official publication of the International Society for Human and Animal Mycology，2019，57（8）：987-996.

[10]高春，高麗華，趙軍，等.不同纖維支氣管鏡肺泡灌洗液量對(duì)重癥肺炎的療效和病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果的影響[J].臨床內(nèi)科雜志，2021，38（7）：489-490.

[11]沈亞青，余仙娟，何飛.支氣管鏡下肺泡灌洗對(duì)支氣管擴(kuò)張并感染者的療效及對(duì)感染指標(biāo)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（11）：1414-1417.

[12]Vandevanter D R. Conda I， Dahms J，et al.Microbiological changes observed over 48 weeks of treatment with inhaled liposomal ciprofloxacin in individuals with non-cystic fibrosis bronchiectasis and chronie Pseudomonas aeruginosa lung infection[J].Clin Microbiol Infect，2019，25（12）：1532-1538.