脈沖射頻聯合體外沖擊波治療肩周炎的療效分析

徐 暉， 王春滿， 王璐璐， 李 琳， 高 謙

肩周炎是常見的肩關節疾病，通常表現為肩關節周圍粘連疼痛、肩關節活動受限［1］。據估計，肩周炎的全球發病率為2%～5%［2］。在中國，約有8%成年人患有肩周炎，年齡在40～60歲，以女性居多［3］。肩周炎導致的肩膀疼痛和活動受限可嚴重影響患者的生活質量，因此尋找合適治療方法至關重要。肩周炎主要是采用保守治療方法，包括藥物治療、中醫療法、物理治療等［4］，但各種療法療效各不一致，尚無理想的治療方法。脈沖射頻是一種新的治療選擇，可通過靶標選擇性進行神經調節來治療慢性疼痛［5］。體外沖擊波治療是通過應力效應、空化效應、痛覺阻滯效應來實現治療目的，已用于多種軟組織疾病，包括肱骨外上髁炎、足底筋膜炎和膝關節肌腱炎［6-8］。本研究探討脈沖射頻聯合體外沖擊波治療肩周炎的治療效果，以及對肩關節功能、疼痛及血清TNF-α和IL-6的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 選取2017年4月至2020年4月收治的診斷明確的肩周炎患者195例，按照隨機數字表法將入組患者分為脈沖射頻組、體外沖擊波組和聯合治療組，每組各65例。脈沖射頻組：男女比例21∶44，年齡為（53.3±2.6）歲（44～66歲）；病程為（4.2±0.8）個月（1～7個月）；左肩周炎28例，右肩周炎37例。體外沖擊波組：男女比例23∶42，年齡為（54.2±2.6）歲（42～67歲），病程為（4.2±0.9）個月（1～8個月），左肩周炎30例，右肩周炎35例。聯合治療組：男女比例19∶46，年齡為（54.4±2.7）歲（42～68歲），病程為（4.2±0.9）個月（1～8個月），左肩周炎27例，右肩周炎38例。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①根據《康復醫學》第5版［9］診斷標準確診為肩周炎患者；②病程≥1個月；③無認知障礙；④70歲≥年齡≥40歲；⑤近期未使用其他治療手段；⑥常規肩關節X線攝片基本正常；⑦已簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期婦女；②合并骨折、結核、發熱者；③合并有嚴重心腦血管、糖尿病和凝血功能障礙者；④惡性腫瘤、精神病、血栓癥或有血栓傾向者、術后體內留有金屬類固定器、安有心臟起搏器的患者；⑤針刺部位有感染者；⑥頸椎病、痛風、類風濕性疾病、鈣化性岡上肌腱炎等導致的肩周炎。剔除：①中途失訪者；②同時使用了其他方法治療者；③治療過程中出現病情變化，終止治療者。本研究中共脫落病例12例（6.2%），其中聯合治療組3例（4.6%），脈沖射頻組5例（7.7%），體外沖擊波組4例（6.2%）。

1.2 方法

1.2.1 脈沖射頻組 患者側臥在手術床上，患側向上建立靜脈通路，監測生命體征。超聲定位后路盂肱肩關節腔，穿刺前1%利多卡因局部麻醉，超聲引導下脈沖射頻針（22G 10 cm、10 mm活動性套管針）進入關節腔內，進行脈沖射頻（北京北琪醫療科技有限公司，R-2 000B A1）治療，利用感覺刺激對閾值電流強度＜0.3 mA及運動刺激對閾值電流強度＜0.5 V的神經位置進行檢查和識別。注入0.9%NaCl溶液5 mL超聲下證實射頻針位置合適。然后轉換到脈沖射頻模式，選擇溫度42℃，240 s為一個周期，進行兩個周期，脈沖射頻結束后拔針，針眼敷料覆蓋。脈沖射頻僅行1次治療。

1.2.2 沖擊波治療組 使用體外沖擊波治療機（醫邁斯公司，swiss Dolor Clast）進行治療，選用標準探頭，能量從1.5 bar開始，根據患者對疼痛的耐受情況逐漸調整大小，能量范圍為1.7～2.5 bar，頻率5～10 Hz，體外沖擊波2 000次。體外沖擊波治療每周進行1次，4次為1個療程。

1.2.3 聯合治療組 首次體外沖擊波治療后次日行脈沖射頻治療，方法同前，脈沖射頻僅行1次治療。

治療間期患者，每日堅持肩關節適當功能鍛煉方法如爬墻法、后背拉毛巾法、前屈患手摸對側耳朵三個方面，每天上、下午各1次，每次以上3個動作各進行10次，進行1個月。

1.2.4 觀察指標 分別在治療前24 h內、治療后1周、1個月、3個月、6個月進行疼痛、肩關節功能、生活質量評估以及疼痛介質、炎性因子水平測量。①疼痛評估采用疼痛數字評分法（NRS），用數字0～10代替文字來表示疼痛的程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛（不能入眠或睡眠中痛醒），10為劇痛；②肩關節功能評估采用Constant-Murley（CM）肩功能評定標準，總分為100分，其中疼痛15分、日常生活能力20分、關節活動度40分、肌力25分，分值越高肩關節功能越好；③生活質量評估采用SF-36生活質量量表，從生理機能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感智能、精神健康、一般健康狀況等方面進行評估，每項總分100分，分值越高生活質量越好；④疼痛介質測量采用酶聯免疫吸附法使用相應試劑盒（上海晶抗生物工程有限公司）測量血清5-HT、P物質（SP）含量；⑤炎性因子測量采用酶聯免疫吸附法使用相應試劑盒（上海康朗生物科技有限公司）測量血清IL-6、TNF-α、IL-10水平；⑥記錄各組不良反應情況。

1.2.5 療效評價

根據患者癥狀改善情況判定療效，肩部疼痛感消失，且肩功能完全恢復認為痊愈；肩部疼痛感消失，肩功能部分恢復認為顯效；肩部疼痛感減弱，肩功能輕微改善認為有效；肩部疼痛感與肩功能未改善甚至加重認為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。正態分布的定量資料以（±S）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療效果比較

治療后，聯合治療組治療總有效率為95.16%，高于脈沖射頻組80.0%與體外沖擊波組83.61%（P＜0.05），脈沖射頻組與體外沖擊波組治療總有效率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組治療前后NRS評分比較

治療前，3組NRS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1周、1個月、3個月、6個月三組NRS評分依次降低，且聯合治療組NRS評分低于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表1。

2.3 3組治療前后CM評分比較

治療前，3組CM評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1周、1個月、3個月、6個月3組CM評分依次升高，且聯合治療組CM評分高于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表1。

2.4 3組治療前后SF-36評分比較

治療前，3組SF-36各項評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6個月3組SF-36各項評分與治療前相比顯著升高，且聯合治療組SF-36各項評分高于脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表1。

表1 3組治療效果及治療前后各指標比較

2.5 3組治療前后疼痛介質水平比較

治療前，3組疼痛介質5-HT、SP水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1周、1個月、3個月、6個月3組疼痛介質5-HT、SP水平依次降低，且聯合治療組5-HT、SP水平低于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表2。

2.6 3組治療前后炎性因子水平比較

治療前，3組IL-6、TNF-α、IL-10水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1周、1個月、3個月、6個月3組IL-6、TNF-α水平依次降低，IL-10水平依次升高，且聯合治療組IL-6、TNF-α水平低于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組，IL-10水平高于同期脈沖射頻組與體外沖擊波組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后疼痛介質和炎性因子比較

2.7 3組不良反應情況

聯合治療組治療當天出現疼痛加重8例（12.90%），體外沖擊波6例（9.84%），未進行處理癥狀24 h消退。3組患者均未發生嚴重不良反應。

3 討論

目前對肩周炎的潛在病因和發病機制的了解仍然有限。組織學研究表明肩周炎患者肩關節囊中成纖維細胞增生，導致肩關節囊纖維化和攣縮，從而限制活動范圍進而影響患者生活質量［10］。此外，肩關節血液循環障礙、炎性反應、內分泌激素水平異常也與疾病發生有關。脈沖射頻原理是利用射頻儀產生的脈沖射頻在神經組織周圍形成的脈沖電流干擾疼痛信號的傳導從而起到緩解疼痛的目的。射頻儀每次發出射頻電流后均有一定時間的間歇期，使熱量及時向周圍組織擴散，射頻針尖端溫度不超過42℃，因此不會對神經結構造成損傷，并且具有可以反復進行操作，減少藥物用量等優點，臨床上已用于多種疾病治療［11-12］。沖擊波可以概念化為通過介質傳播攜帶能量的聲波，通過調整沖擊波設備產生的波的角度，可以使它們攜帶的能量匯聚在空間的單個點上，以將能量傳輸到遠程解剖目標［13］。沖擊波可以施加到軟組織上，誘發級聯的生物反應，通過機械轉導、空化和熱力學效應，可能會誘導組織愈合和血管生成［14］。在本研究中，聯合治療組治療總有效率高于脈沖射頻組、體外沖擊波組，且治療后NRS評分低于同期脈沖射頻組、體外沖擊波組，CM評分、SF-36各項評分高于同期脈沖射頻組、體外沖擊波組，表明聯合治療能有效提高治療效果，減輕患者疼痛感，改善肩功能，從而提高生活質量，其中脈沖射頻能刺激疼痛信號傳入通路改變，抑制疼痛感受介質的激活［15］，體外沖擊波能加強疼痛介質擴散，緩解肌肉緊張，抑制肌肉痙攣，同時增強膠原蛋白生成，促進損傷肌腱的愈合［16］。

5-HT是由色氨酸經色氨酸羥化酶以及脫羧酶作用生成，參與多種生理過程調控［17］。SP是廣泛分布于神經纖維的神經肽，可在神經受到刺激后從中樞端或外周端末梢釋放，由中樞端末梢釋放的SP與痛覺傳遞有關［18］。兩者均可代表機體疼痛介質水平供臨床診斷與治療參考。在本研究中，與單一使用脈沖射頻或體外沖擊波治療相比，聯合治療能更有效降低5-HT和SP水平，從而有效抑制疼痛介質生成，減輕患者疼痛感。TNF-α是由炎癥相關細胞產生的炎性因子，在肩周炎病理過程中起級聯作用，能誘導IL-6產生［19］。IL-6能發揮多種效應，促使炎癥細胞聚集加劇炎癥反應。IL-10能調節免疫反應，抑制炎癥細胞激活、轉移，促進炎癥損傷部位修復［20］。在本研究中，聯合治療組TNF-α和IL-6水平低于脈沖射頻組、體外沖擊波組，IL-10水平高于脈沖射頻組、體外沖擊波組，這提示聯合治療具有更好的抗炎效果，從而緩解炎癥造成的疼痛。據報道，脈沖射頻能有效降低帶狀皰疹性神經痛患者TNF-α水平［21］以及糖尿病神經痛患者IL-6水平［22］。倪云建等［23］報道體外沖擊波聯合針刺治療能有效減輕患者炎癥反應，改善肩關節功能，與本研究結果相似。

綜上所述，脈沖射頻聯合體外沖擊波治療肩周炎能減輕患者疼痛，改善肩功能，提高生活質量，并降低5-HT、SP、TNF-α、IL-6水平，表現出更好的治療效果。