經導管血管栓塞術治療靜脈血栓栓塞癥抗栓治療后腹壁血腫2例

吳 洋， 趙開飛， 利 峰， 石榮書

1 臨床資料

病例1，女，68歲。因突發暈厥2 d于2019年8月入院。既往無特殊病史。查體：急性痛苦面容，端坐呼吸，聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音。心率115次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。D-二聚體0.73μg/mL。肺動脈CTA提示雙側肺動脈主干及其分支多發栓塞（圖1①），下肢靜脈造影提示右側腘靜脈、右側股淺靜脈下段及左側腓靜脈管腔內見多發不規則充盈缺損（圖1②③），行腔靜脈濾器植入術及肺動脈置管溶栓術。術后予那曲肝素鈣皮下注射0.6 mL/12 h、經雙側足背靜脈滴注尿激酶20 WU/12 h連用4 d；經抗栓治療后第4天，訴右下腹持續性脹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便等不適。查體：腹部膨隆，右下腹見片狀瘀斑，右下腹可觸及50 mm×40 mm包塊，邊緣欠清，質韌、壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。實驗室檢查：活化部分凝血活酶時間17.90 s，纖維蛋白原0.92 g/L，血紅蛋白60.0 g/L，凝血酶原時間30.3 s。CT平掃示右側腹直肌內緣見68 mm×36 mm血腫（圖1④）。予輸新鮮血漿400 mL、血紅蛋白2 U后急診行經動脈導管血管栓塞術。術中見右側旋髂深動脈遠端多發點、片狀出血（圖1⑤）；右側腹壁下動脈遠端血管截斷，并可見對比劑外溢（圖1⑦）。用2.7 F微導管超選擇插管至上述出血動脈予微彈簧鋼圈栓塞出血血管，復查造影見出血動脈閉塞（圖⑥⑧）。術后15 d復查CT，腹部血腫縮小（圖1⑨），病情好轉出院。隨訪1年，患者腹壁血腫消退，無腹痛、腹脹等不適。

圖1 病例1診治過程

病例2，女，69歲。因胸悶、氣促伴呼吸困難4 d，加重2 d于2020年1月入院。急性面容，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率110次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢呈非凹陷性水腫。肺動脈CTA：雙側肺動脈多發栓塞。DSA靜脈造影示：左下肢淺靜脈、腘靜脈、小腿深靜脈及肌間靜脈內見多發不規則充盈缺損，行下腔靜脈濾器植入術及肺動脈置管溶栓術。術后予那曲肝素鈣皮下注射0.6 mL/12 h連用8 d、尿激酶經雙側足背靜脈滴注30萬U/12 h連用4 d。抗栓治療后第8天，患者訴左下腹疼痛難忍。查體：左下腹局限性隆起，并可見大片瘀斑，左下腹及盆腔可觸及不規則包塊，活動度差，質韌、壓痛（+），無反跳痛及肌緊張。實驗室檢查：活化部分凝血活酶時間25.80 s，纖維蛋白原2.68 g/L，血紅蛋白66.0 g/L，凝血酶時間17.2 s。全腹CT平掃：左下腹壁及盆腔軟組織內血腫（圖2①）。予輸新鮮血漿400 mL、血紅蛋白4 U后急診行經動脈導管血管栓塞術。術中見左側腹壁下動脈呈囊狀擴張（圖2②），左側會陰動脈見多發點、片狀出血（圖2④），將導管超選擇插管至上述出血血管，予彈簧圈栓塞出血血管，復查造影見出血血管閉塞（圖2③⑤）。術后患者疼痛減輕，7 d后病情好轉出院，2個月后復查CT，左側腹壁血腫縮小（圖2⑥）。隨訪9個月患者無特殊不適。

圖2 病例2診治過程

2 討論

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombembolism，VTE）溶栓治療可以顯著減少肺動脈栓塞患者急性期血流動力學不穩定的發生，但出血發生率尤其是致命性出血發生率明顯升高［1］。近年我國高危出血患者日見增多，給患者及患者家屬帶來了精神和經濟方面的巨大壓力［2］。腹壁血腫臨床罕見，臨床表現沒有特異性，常表現為腹部腫塊、急性腹痛、腹脹、血壓下降等［3］。患者通常年齡較大，合并各種疾病，內科保守治療欠佳，手術治療創傷大，大多數患者存在手術禁忌證。

腹壁血腫發生與血管彈性降低，動脈粥樣硬化有關，常發生在創傷、手術、介入治療后，特別是易發生于接受抗凝、抗血小板、溶栓治療的患者［4］。本文報道2例血腫患者，占我科同期靜脈血栓栓塞癥患者的0.12%。超選擇插管至出血血管栓塞后出血停止，對于造影未發現明顯出血點患者，針對靶器官經驗性栓塞可有效減少出血，未見手術相關并發癥發生。經導管血管栓塞術具有微創、可重復性、療效好、并發癥少等優點，對于抗栓后出血患者是一種重要的選擇［5］。

對于老年患者，合并有多種疾病者，抗凝、溶栓要謹慎，抗栓藥物聯合其他改善微循環藥物同時使用可能導致重要器官出血。腹壁注射低分子肝素時有規律地輪換注射部位，避免在同一部位重復注射，2次注射點間距在2 cm以上［6］。治療過程中出現不能解釋的癥狀時，要及時查看患者病情并積極尋找病因，一旦發現與治療不相關的并發癥，需要及時干預。

總之，血管內栓塞治療對于腹壁血腫是一種安全、有效的治療方式，避免了外科手術所帶來的創傷和感染等風險。