Stanford B型主動脈夾層治療進展

蔡卓言， 向 華

主動脈夾層（aortic dissection，AD）指各種原因導致的主動脈內膜出現裂口，主動脈腔內高壓血液自內膜撕裂處進入主動脈中膜并使之分離，從而產生AD病變，接著在血流動力學作用下沿主動脈長軸方向向遠心端或近心端繼續剝離、延伸、擴展，形成由內膜片分隔的主動脈壁真、假兩腔分離的病理狀態。早期AD治療主要采用開放手術，技術水平要求十分苛刻，圍手術期病死率較高。1999年Dake等［1］首次報道采用胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）封堵AD近端破口成功治療急性Stanford B型AD以來，AD治療逐漸向以血管腔內治療為首選術式的微創化方向發展。

隨著對該疾病的深入了解，研究者逐漸發現TEVAR僅封堵B型AD近端破口雖高效、微創，且有著較好的早期臨床效果，但中遠期主動脈重塑效果并不理想，部分患者術后AD假腔血流持續存在，且伴發腰背部疼痛，甚至有患者AD繼續進展，以致假腔擴大破裂［2］。有研究發現B型AD遠端破口存在，是影響TEVAR術后中遠期療效的重要因素之一［3］。盡管一些學者展開一系列相關實驗和臨床研究，提出了各自理論和方法，但大多存在爭議，未達成共識［4］。本文就AD流行病學表現、分期分型及基礎治療和介入治療方式作一綜述，并就AD遠端破口處理研究進展進行歸納總結，為臨床術式決策提供可行參考。

1 AD流行病學表現

Cifani等［5］、Hughes等［6］通過醫院統計數據報道的AD發病率為2.6/10萬至3.6/10萬。Pape等［7］研究顯示AD患者平均發病年齡為63歲，進一步分析表明Stanford A型AD患者平均發病年齡要低于B型患者。男性與女性發病率之比約為2∶1，但女性預后明顯差于男性，原因可能是女性癥狀不典型，延誤了診治［6］。然而我國AD發病率遠高于國外，且呈年輕化趨勢［8］。AD病情兇險，進展迅速，患者發病24 h內未經治療的病死率約為50%，且48 h內每增加1 h病死率增加1%，其中75%患者死于主動脈破裂［9］。

2 AD分期分型

2.1 AD分期

AD早期分期主要基于尸檢研究結果，按照發病時間被分為14 d內（含）急性期和超過14 d后慢性期［10-11］。隨著醫療技術和診療水平的提高，大量AD患者得到確診和及時救治，同時也逐漸發現以14 d為期限的分期并不適合指導臨床診療［12］。Steuer等［13］回顧性分析124例TEVAR術患者臨床隨訪資料發現，發病15～85 d手術患者的預后指標明顯優于急性期（14 d內）和85 d后手術患者，并據此提出15～90 d為亞急性期的概念，受到眾多學者支持。肖正華等［14］通過動態檢測AD患者血液中腫瘤壞死因子（TNF）-α、C反應蛋白（CRP）、白細胞計數等炎癥指標發現，患者14 d后各項指標仍處于較高水平，但60 d后趨于平穩狀態，據此將AD亞急性期定義為15～60 d。中華醫學會外科學分會血管外科學組《主動脈夾層腔內治療指南》［15］中提出將2周至2個月定義為亞急性期。

2.2 AD分型

目前臨床和基礎研究中比較熟悉的AD分型有兩種，分別是1965年提出的Debakey分型［16］和1970年提出的Stanford分型［17］。Debakey分型根據破口位置及AD累及范圍分為3型。Ⅰ型：破口位于升主動脈，AD遠端累及主動脈弓和（或）降主動脈；Ⅱ型：破口位于升主動脈且AD僅累及升主動脈；Ⅲ型：破口位于降主動脈且AD僅累及降主動脈，其中病變范圍僅累及膈肌以上胸主動脈者又細分為Ⅲa型，累及腹主動脈者為Ⅲb型。Stanford分型則根據AD累及范圍分為A、B兩型。A型：只要AD累及升主動脈，不論破口位置；B型：AD僅累及降主動脈。早期AD治療以開放手術為主，主要考慮AD累及范圍，Debakey分型和Stanford分型也正是基于此理念。TEVAR術主要原理是封堵AD近端破口，而破口位置與主動脈分支關系可影響手術方案制定，故有學者認為既往分型方法已不能很好滿足臨床治療與學術研究交流的需求。最近，Ge等［18］發布一項研究成果：AD 301分型。這是解放軍總醫院郭偉團隊在主動脈外科領域的重要理論創新，也是目前唯一以中國醫院命名的AD分型方法。301分型體系基于Stanford B型AD胸段真假腔相對空間位置關系建立，將B1型定義為胸段真腔緊貼脊柱走行，假腔在真腔前外側下行；B2型定義為胸段真假腔螺旋或半螺旋伴行；B3型定義為假腔緊貼脊柱走行，而真腔在假腔前外側下行，見圖1。

圖1 301分型體系對B型AD再分型［18］

胸段真假腔空間位置關系可反映AD解剖概貌。301分型B1型中胸段真腔緊貼脊柱下行，而假腔在主動脈偏前側走行，則肋間后動脈少有受累，假腔在下行過程中會遇到腹腔干和腸系膜上動脈起始部位阻力消耗下行勢能，導致AD遠側累及范圍相對局限，腹主動脈段破口少；反之，B3型中胸段假腔緊貼脊柱下行，真腔在主動脈偏前側下行，則多數肋間后動脈受累致假腔供血，假腔在下行過程中不會遭遇腹腔干和腸系膜上動脈起始處阻力，勢能消耗相對小，可撕裂至髂股動脈，同時腰動脈受累常見，致腹主動脈段破口廣泛；B2型真假腔螺旋或半螺旋伴行解剖概貌居B1型、B3型之中。研究發現，B2型和B3型AD具有更多假腔分支血管，且起源于假腔的肋間動脈或腰動脈支數越多，假腔持續血流時間越長，AD血栓化或重塑效果越差。此外，B2型和B3型AD與B1型相比更可能延伸至股動脈區域，并具有更大的腹部假腔體積。這兩個因素均使腹主動脈發生負性的主動脈重塑［19］。以上是301分型體系可預測B型AD腔內修復術后多種不良事件的本質所在。

3 AD治療

AD發病急驟，自然預后較差，治療目標是控制AD進展，挽救患者生命，同時積極處理并發癥，從而提高生存質量。AD病情不同治療方法多樣，目前主要分為內科保守治療、外科手術治療和腔內介入治療。

3.1 基礎治療

內科治療是所有AD患者的基礎治療，一般包括控制血壓、心率，鎮靜止痛等對癥支持治療，目的是減輕血流壓力對血管的直接沖擊力，控制AD進展［20］。由于多項研究證實β-阻滯劑如美托洛爾等能降低主動脈壁剪切應力（dP/dt），良好控制血壓心率，提高患者遠期生存率，被推薦為控制血壓、心率首選藥［21-22］。但Takeshita等［23］研究認為，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）應作為首選藥物。AD患者收縮壓一般建議控制在80～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率控制在60次/min內［24-25］，有些血壓控制不佳患者可聯用鈣通道阻滯劑等，但血壓不應太低，尤其應注意患者尿量，保證腎臟等重要臟器血液灌注。Liu等［26］在一項關于性別與中國人群急性AD預后相關性研究中對829例患者進行隨訪后發現，出院后鈣通道阻滯劑應用（OR=0.37，95%CI=0.18～0.74，P＜0.05）可能有助于改善遠期預后效果。

3.2 B型AD介入治療

臨床實踐中一般將Standford B型AD又分為復雜型與非復雜型。非復雜型AD指無頑固性高血壓、難以控制的持續胸背痛，無主動脈壁外出血（破裂或先兆破裂）及不存在肢體、內臟灌注不良表現的B型AD，有其中任何一項表現者均稱為復雜型AD。對于復雜型B型AD，相關共識均建議手術治療［27］。在TEVAR術之前，手術只能選擇開胸（腹）主動脈置換術，但創傷大、技術要求高，病死率和并發癥發生率均較高，目前首選TEVAR術。但部分學者研究發現，非復雜型B型AD最佳藥物管理早期（4～5年）療效與積極的介入手術干預相比無明顯差異［25，28］，故不主張積極手術干預，只要定期隨訪即可；而一項更遠期研究結果發現，TEVAR術后患者遠期假腔重塑率、瘤樣擴張率及病死率等指標均優于最佳藥物治療［29］。早期AD指南中針對非復雜型B型AD患者曾推薦首選藥物治療，但2014年歐洲心臟病學會AD指南已將TEVAR術列為非復雜型B型AD應當考慮的治療方案［30］。

TEVAR術治療B型AD原理是封堵AD近端破口，阻斷流入假腔的高速血流，曠置遠端破口，降低假腔壓力，使真腔復張，假腔逐漸血栓化縮小。目前認為TEVAR術治療AD適應證［31］為：①破裂出血或先兆破裂；②AD主動脈直徑快速增大（＞10 mm/年）；③AD主動脈形成動脈瘤（直徑＞50～60 mm）；④疼痛持續不緩解；⑤主動脈壁間血腫及潰瘍形成；⑥主動脈重要分支缺血。目前認可的TEVAR術絕對適應證為復雜型B型AD［32］，但有中遠期研究結果表明非復雜型B型AD患者接受TEVAR術預后要好于單純藥物治療［33］，目前國內對非復雜型B型AD大多行TEVAR術。根據TEVAR術原理，手術方案制訂主要取決于近端破口位置。目前的治療方式有單純主動脈覆膜支架植入術、開窗術、煙囪技術、潛望鏡技術、分支支架技術以及復合手術等。開窗術主要包括預開窗和原位開窗兩種方案，主要適用于近端錨定區不足需覆蓋分支動脈開口的情況，通過專業開窗器或激光、射頻消融等方法，在覆膜支架對應分支動脈開口處進行開窗，以重建分支動脈血流，目前臨床隨訪顯示均獲得較好的治療效果［33-34］。潛望鏡技術和煙囪技術又統稱為平行支架技術，其適應證同開窗技術，通過在目標分支動脈內植入相應尺寸裸支架或覆膜支架，一端與主體支架平行并開口于主動脈真腔，保證分支動脈血供。復合手術主要是為了挽救因手術需封堵或術中誤封堵的重要分支動脈。

但是隨著腔內治療技術發展和隨訪時間延長，發現B型AD近端破口封堵后雖然近中期療效顯著，但遠期預后并非理想，其中包括假腔并未如預期那樣逐漸血栓化、真腔并未很好膨脹復張，部分患者持續存在胸背部疼痛，甚至病情繼續發展，假腔出現瘤樣擴張（破裂），以上情況部分需二次手術干預；進一步研究發現AD遠端破口持續存在與這些不良預后密切相關［3］。

4 B型AD遠端破口處理

4.1 分型和分布特點

大量影像學資料分析顯示，B型AD大多存在遠端破口，且多不止一個，主要好發于內臟動脈區，其次為腹腔干上方降主動脈［35-36］。目前關于遠端破口分型尚無統一標準，但大部分以內臟動脈是否受累予以劃分。戈小虎等［37］根據遠端破口位置將其分為4型，Ⅰ型：破口位于支架尾部；Ⅱ型：破口位于胸腹主動脈，距離內臟動脈較近或累及內臟動脈；Ⅲ型：破口位于腎下腹主動脈，破口未累及內臟動脈；Ⅳ型：破口位于髂動脈。張婉等［38］建議將遠端破口分為3型，Ⅰ型為腹腔干水平以上，Ⅱ型為腹腔干至低位腎動脈間內臟動脈區域，Ⅲ型為低位腎動脈水平以下。方青波等［39］將遠端破口分型后對43例術后仍存在遠端裂口的B型AD患者行選擇性處理方案，結果顯示所有患者遠端裂口處理后主動脈最大徑顯著小于處理前［（27.36±4.92）mm比（32.03±6.35）mm，t=5.899，P＜0.01）］，主動脈假腔未血栓化范圍明顯減少，其中6例假腔完全血栓化；結論認為，在亞急性期隔絕胸主動脈段裂口、栓塞假腔內逆向血流通道、選擇性封堵遠端裂口等處理，對于TEVAR術后遠端裂口安全有效。

4.2 處理原則

TEVAR術后患者遠端破口與假腔的轉歸，可能包括［40］：①破口持續存在，AD假腔繼續發展擴張，導致威脅生命；②破口持續存在，假腔稍有增大或不變，穩定存在不危及生命；③破口仍存在或愈合，假腔逐漸血栓化或消失，后兩種情況更多見。受目前醫療器材和技術限制，對于AD遠端破口處理，多數學者仍支持首選曠置隨訪，只有在出現假腔快速增大或瘤樣擴張、破口較大、累及臟器供血等情況下建議積極治療，但隨著介入診療設備、經驗及技術不斷提高，遠端破口適應證在逐步放寬［15］。

中華醫學會外科學分會血管外科學組《主動脈夾層腔內治療指南》［15］指出，大多數AD患者不止一個破口，但是否予以處理、如何處理主要取決于其與近端破口的距離和反流量大小，對于遠端破口位于腎動脈以上且反流量較大者應與近端破口同期處理，而對于距離近端破口遠、反流量小的遠端破口則可暫不處理。李長瑞等［41］研究提出，對于遠端單發破口，應根據破口返流量、破口大小、假腔增大速度及累計內臟供血情況等予以個性化處理；對于多發破口，應堅持序貫治療，即按由近至遠順序治療遠端破口，如果不處理內臟破口，就不應處理其遠端破口。

4.3 處理方案

B型AD遠端破口處理方案包括主動脈遠端裸支架法、多層裸支架技術、傳統覆膜支架技術、封堵器技術、假腔栓塞技術、分支支架技術和復合手術，現分述如下。

主動脈遠端裸支架法又稱Petticoat法，由Mossop等［42］于2005年首先報道。該方法是先予TEVAR術封堵近端破口，覆膜支架遠端銜接裸支架，旨在增加支架長度并最大限度固定內膜片作用的同時又不影響分支動脈供血，多用于假腔不大的AD。He等［43］報道對113例B型AD患者行單純TEVAR治療，35例行近端TEVAR結合預先放置輔助性遠端裸支架治療，術后1年TEVAR和輔助性遠端裸支架治療患者真實管腔容積與單純TEVAR治療患者相比顯著增加（166 mL比110 mL，P=0.022）；結論認為，遠端裸支架預置結合作為近端TEVAR輔助治療可限制遠端支架移植物尺寸過大，減少遠端管腔塌陷和內臟灌注不良可能，并改善胸主動脈解剖重塑。Shen等［44］研究分析復雜性B型AD患者術后遠端節段主動脈擴大（distal segment aortic enlargement，DSAE）的危險因素，結果顯示DSAE組、非DSAE組患者覆膜支架在降主動脈中平均長度分別為（172.60±45.29）mm、（196.81±44.97）mm，差異有統計學意義（P＜0.01）；為減少遠端過大，130例患者應用限制性裸支架，其中DSAE組15例（21.43%），非DSAE組115例（43.73%），表明遠端裸支架應用可能減少DSAE發生（P＜0.01）。

多層裸支架技術最早應用于累及重要分支血管的動脈瘤患者，即于分支血管開口平面植入自膨式多層金屬裸支架，從而將分支血管入口處血流改變為層流，減輕瘤腔內血流沖擊力，促進隔絕瘤腔內血流逐漸血栓化，同時又保證分支血管血流通暢。該項技術最早由Henry等［45］于2008年報道用于治療腎動脈瘤，隨訪6個月結果顯示瘤體明顯縮小，分支血管血流通暢，效果良好。Chocron等［46］于2011年最先報道將該技術應用于內臟動脈區AD破口治療，與遠端裸支架相比，可在有效貼合內膜片、保證內臟動脈血供的同時，有效減輕血流對假腔的沖擊。

傳統覆膜支架技術治療AD遠端破口的原理是直接封閉破口，隔絕進入假腔的血流，使其血栓機化。有多項研究報道該技術能有效封堵AD遠端破口，促進真腔擴張和假腔血栓化縮小［47-48］。為了確保分支血管血流，覆膜支架技術適應證為有合適錨定區的非內臟動脈區破口的封堵修復，技術上已無特殊挑戰，但因主動脈長段覆蓋，可能導致不同程度脊髓缺血并發癥發生。

封堵器技術原本是心內科用于治療先天性心臟病，因封堵器對錨定區的要求低，近年來越來越多地應用于治療主動脈疾病，并取得了較好的近期效果［49-50］。然而目前尚無專門用于血管破口的封堵器，其臨床應用受到法律與倫理學的限制。此外，封堵器術后也面臨封堵器脫落、撕破內膜、移位等風險。目前關于此技術的臨床報道較少，尚需要積累更多病例明確其中遠期療效和安全性。

假腔栓塞技術主要是在AD假腔內填充彈簧圈、栓塞劑及特殊栓塞裝置等，以減緩或阻斷假腔內血流，促進假腔血栓形成，達到防止假腔擴張、促進主動脈重塑目的。然而由于AD假腔一般較大且存在多個破口，一方面需要大量彈簧圈，產生高額治療費用，還填充效果欠佳，另一方面彈簧圈在AD假腔中易被血流沖出，堵塞其他動脈，發生嚴重并發癥，目前該技術臨床開展并不多。針對這些問題，趙珺［51］報道采用彈簧圈結合裸支架治療AD遠端破口，既可一定程度上減少彈簧圈用量而擴張真腔，又大大降低彈簧圈被沖出假腔的風險，從而提高療效。Yuan等［52］研究提出假腔介入治療促進重塑和血栓形成（false lumen intervention to promote remodelling and thrombosis，FLIRT）概念，采用卵圓孔未閉或房間隔缺損封堵器、彈簧圈和生物膠對10例AD患者（5例A型，5例B型）行FLIRT，結果顯示FLIRT均引起主動脈重塑，主動脈收縮由FLIRT前（63.8±7.5）mm改善至（50.2±6.6）mm（P=0.057），真實管腔面積由（5.8±3.6）cm2增至（11.4±2.5）cm2（P=0.016）；證實FLIRT對促進主動脈重塑和誘導假腔血栓化安全有效。

分支支架技術根據支架組合類型不同，分為一體式支架技術、開窗技術和煙囪技術。其原理與AD近端保留分支動脈治療相同，然而AD常因真腔受壓縮小，重建內臟分支≥2支，在有限空間完成支架植入對術者要求很高，且一體式分支支架定制周期較長，費用高，使得目前臨床應用不多。隨著3D打印技術及器材性能更新換代，該技術應用開始增多，取得一定療效［53-54］。Li等［55］報道犬模型中驗證新型煙囪支架植入系統的可行性和安全性，結果顯示改良的長管支架內壁無血栓附著，所有分支動脈均未閉。陳錦州等［56］報道采用單分支型主動脈覆膜支架治療19例B型AD患者，結果顯示該單純腔內隔絕技術對于近端破口距左鎖骨下動脈開口＜15 mm或逆撕至左鎖骨下動脈根部的B型AD安全有效。

復合手術指遠端先行開放手術重建內臟動脈，然后行TEVAR術，主要用于病變復雜無法行腔內治療或腔內治療失敗患者。復合手術治療效果確切，但因手術創傷大，手術相關并發癥較多［57］，隨著腔內技術不斷進步，臨床目前已較少開展。

5 結語

隨著B型AD研究越來越深入，在傳統B型AD分型理念上又出現301分型［18］等新分型和治療方案。對B型AD遠端破口的關注也越來越多，各種理論和方案在學界不斷涌現，雖然至今尚未達成診療共識，但隨著研究不斷深入、治療經驗不斷積累和隨訪時間逐步延長，相信B型AD遠端破口相關理論與治療策略將達成共識，更好地為廣大患者服務。