去骨瓣減壓術后使用運動頭帶加壓處理硬膜下積液的臨床研究

許莎莎，周敏，梁日初

（南華大學附屬第二醫院神經外科，湖南 衡陽 421001）

去骨瓣減壓術是神經外科臨床上常見的手術方式。去骨瓣減壓術后腦壓下降后易出現對側硬膜下積液、腦積水等并發癥，特別是去骨瓣術后引起的對側硬膜下積液處理較困難，復雜的硬膜下積液甚至可引起腦疝，導致患者死亡。基于此，本研究旨在探究運動頭帶加壓包扎處理去骨瓣減壓術后硬膜下積液的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月至 2020 年 1 月本院神經外科收治的78 例行去骨瓣減壓后出現硬膜下積液患者為研究對象。其中男41例，女37例；年齡25～72歲；腦出血31例，顱腦損傷47例。將未使用運動頭帶固定減壓窗皮瓣的患者作為對照組（n=40），將使用運動頭帶的患者作為實驗組（n=38）。兩組性別、年齡、病因等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經過本院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparision of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者均行去骨瓣減壓手術；頭顱CT 提示出現硬膜下積液或腦室擴張的患者；在本院接受治療時間＞1個月，出院后來本院隨訪治療＞1 次，能接受隨訪6 個月。排除標準：伴有心、肝、腎等嚴重器官功能障礙者；對本研究不耐受或存在手術禁忌證者。

1.3 方法 所有患者入院后由神經外科醫師參照《中國顱腦創傷外科手術指南》[1]嚴格評估手術指征，及時進行手術治療，根據術前、術中情況決定是否行去骨瓣減壓手術，術后入ICU病房進行觀察治療，予以止血、降顱壓、預防感染、預防癲癇、營養支持等綜合治療，必要時行氣管切開手術、胃造瘺術、腰椎穿刺術等治療措施，病情穩定后逐步進行高壓氧康復等治療。對照組未使用運動頭帶加壓，按顱腦創傷或腦出血治療原則進行規范化治療。實驗組使用運動頭帶加壓治療。使用時機：①去骨瓣術后動態復查頭顱CT提示腦水腫減退；②頭顱CT提示對側或大腦鐮出現硬膜下積液；③顱內壓監測提示顱內壓已經恢復正常壓力范圍，皮瓣張力下降，皮下存在積液。根據去骨瓣范圍選擇合適寬度、彈性強度合適的運動頭帶，必要時選擇2根運動頭帶。具體固定方式見圖1。

圖1 去骨瓣部位運動頭帶固定方式Figure 1 The fixation method of the sport headband at the bone flap removal site

1.4 觀察指標 ①動態復查頭顱CT，觀察是否存在腦積水；②對側、同側或大腦鐮旁硬膜下積液演變情況；③患者神經功能癥狀恢復情況；④隨訪6個月，評估患者GOS評分情況，評分越高表明預后越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例 病例1：患者申某，男，69 歲，因摔傷后頭痛、嘔吐入院。入院后復查頭顱CT 提示右側額顳葉血腫明顯增加，行右側額顳頂開顱血腫清除，去骨瓣減壓術，術后復查頭顱CT顱內血腫逐漸吸收。術后患者右側去骨瓣區逐漸出現腦膨出，復查頭顱CT 提示左側額顳頂硬膜下積液，中線右偏（圖2a），予以使用運動頭帶加壓固定。加壓1 周左右復查頭顱可見腦膨出有所減輕，硬膜下積液無明顯變化（圖2b）。加壓15 d后復查頭顱CT提示腦膨出減輕，左側額顳頂硬膜下積液消失，但腦室擴張（圖2c）。予以行腦室腹腔分流術后1 個月后頭顱CT 示腦室縮小，左側額顳頂硬膜下積液無復發（圖2d）。予以行顱骨修補術后1個月，頭顱CT示腦組織結構歸位，腦室擴張減輕，硬膜下積液無復發（圖2e）。

圖2 使用運動頭帶加壓后硬膜下積液演變過程Figure 2 Evolution of subdural effusion after compression using a sport headband

病例2：患者曹某，男，52 歲，因突發昏迷2 h 入院。入院時診斷為右側額顳葉腦出血，腦疝形成。入院后行右側額顳頂開顱，血腫清除術，去骨瓣減壓術。術后15 d 復查頭顱CT 提示腦膨出明顯，左側額顳頂、大腦鐮旁及右側枕部均可見硬膜下積液（圖3a箭頭所示）。予以行運動頭帶加壓固定，15 d后復查頭顱CT 可見左側額顳頂、大腦鐮旁及右側枕部硬膜下積液已消失（圖3b）。

圖3 使用運動頭帶加壓后硬膜下積液演變過程Figure 3 Evolution of subdural effusion after compression using a sport headband

2.2 兩組硬膜下積液轉化成腦積水發生率、硬膜下積液自然吸收率及死亡率比較 對照組硬膜下積液36例，25例最終轉為腦室擴張或腦積水，11例通過鉆孔引流術同時繃帶加壓包扎進行處理，7 例硬膜下積液消失，4 例未處理自然消失，2 例因硬膜下積液，反復處理無效，因多種并發癥死亡。實驗組在發現硬膜下積液時，早期使用運動頭帶加壓包扎，其中13例轉為腦積水，29例緩解，行顱骨修補穩定顱內壓后未再出現腦積水。兩組硬膜下積液轉化成腦積水發生率、硬膜下積液自然吸收率及死亡率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組GOS 評分比較 入院時，兩組GCS 評分比較差異無統計學意義；隨訪6個月時，實驗組GOS評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組GOS評分比較（，分）Table 2 Comparison of GOS score between the two groups(,score)

表2 兩組GOS評分比較（，分）Table 2 Comparison of GOS score between the two groups(,score)

組別對照組（n=40）實驗組（n=38）入院時9.25±3.73 8.52±3.35隨訪6個月3.01±0.62 4.15±0.55

3 討論

3.1 去骨瓣減壓術后顱內壓不穩定可能是出現硬膜下積液、腦積水的原因之一 去骨瓣減壓術是神經外科搶救急危重癥的常見手術方式之一。盡管通過去骨瓣減壓術提高了顱腦創傷患者搶救成功率，但術后并發癥多，其中腦積水最常見，明顯影響預后。研究表明，去骨瓣減壓術與術后腦積水密切相關，風險因素較多，如去骨瓣面積、骨瓣距離中線距離、顱骨缺損時間等與去骨瓣減壓均密切相關[2]。去骨瓣減壓術后出現對側或同側硬膜下積液被認為是去骨瓣減壓術的早期并發癥之一，目前研究認為術后對側、同側、大腦鐮旁硬膜下積液是去骨瓣減壓術后腦積水的早期表現[3-4]。去骨瓣術后，顱內壓不穩定可能是導致對側、同側、大腦鐮旁硬膜下積液的因素，若能在去骨瓣減壓術后壓力下降后或出現硬膜下積液趨勢時，及時使用運動頭帶穩定顱內壓，可降低去骨瓣減壓術后腦積水的發生率，對提高創傷性顱腦損傷患者的預后具有重要意義。

3.2 去骨瓣減壓術后使用運動頭帶穩定顱內壓可緩解并治療硬膜下積液 去骨瓣減壓術還可能會影響患者腦皮層血液灌流、腦脊液流體力學，進而影響患者病情恢復，尤其是伴有腦積水的患者，術后更易出現神經功能、意識狀態等異常改變[5-6]。本研究結果表明，實驗組在發生對側、同側、大腦鐮旁硬膜下積液后使用運動頭帶進行固定，硬膜下積液有效緩解，雖然部分患者在最終仍發展為腦積水。臨床上可通過腦室腹腔分流術有效處理腦室擴張的腦積水，但處理嚴重甚至導致腦疝的硬膜下積液較困難。羅春等[7]研究結果表明，顱骨修補術效果優于鉆孔引流術。

3.3 早期處理硬膜下積液、預防腦積水可改善去骨瓣減壓術后患者預后 臨床實踐表明，恢復穩定的顱內壓，可促進腦生理功能恢復，林曉寧等[8]研究表明，與術后＞3個月修補相比，早期顱骨修補（術后≤3個月）并不增加術后并發癥發生率，且可顯著改善患者預后。早期實施顱骨修補術有助于縮短手術時間，降低術中出血量，有助于改善患者神經功能和預后，且不會增加并發癥、感染的發生率[9]。處理腦積水可采用顱骨修補+腦室腹腔分流術，也可先行顱骨修補術，觀察腦積水發展情況。相關研究表明，腦積水與顱骨缺損存在相關性，顱骨不完整導致腦脊液壓力不穩定，其流體動力學和生理調節機制發生改變后，干擾腦脊液和血管物質交換，導致腦積水、硬膜外及硬膜下積液的發生[10]。臨床上，部分患者在顱骨修補術后，腦室擴張及腦積水癥狀得到有效緩解，從而避免了腦室分流手術。因此，早期對神經外科急危重癥目前無法行顱骨修補術的患者，使用運動頭帶在一定程度上可穩定顱內壓，降低硬膜下積液及腦積水的發生率，有利于治療硬膜下積液，進而改善患者預后。

綜上所述，早期使用運動頭帶為去骨瓣減壓術后患者固定減壓窗，穩定顱內壓，可降低腦積水發生率，緩解硬膜下積液，促進腦功能恢復，有利于改善患者病情及預后。