不同鎮靜深度在機械通氣患者長途轉運中的應用效果

劉榮妹，辛小云，胡 浩，曾 嶸，邱茂清

(贛州市醫療急救中心，江西 贛州 341000)

由于不同級別、類別醫院醫療水平的差異及分級診療制度的推進，長途院間轉運的患者數量也越來越多。對于有創機械通氣的危重患者轉運風險高、難度大，狹小的空間和路途的顛簸容易增加患者的心理負擔，誘發各種不良事件，因此為了提高轉運的安全和效率，通常對于此類患者需要給予合理的鎮痛和鎮靜[1]。轉運中合理的鎮靜目標是在避免因鎮靜不足導致不良事件發生，同時保持患者血流動力學穩定[2]。目前《危重患者院內與院際轉運指南》中未對長途轉運時鎮靜的深度進行詳細說明，國內外也缺乏相應鎮靜方案的研究。本文主要探究機械通氣患者長途轉運中最佳鎮靜深度，以期減少轉運中不良事件的發生，提升患者轉運的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我中心2020年1月～2020年12月需要長途轉運至上級醫療單位的機械通氣患者60例為研究對象，隨機分為淺度組、中度組及深度組三組，每組20例。納入標準：①符合轉入上級醫療單位治療指征；②已行機械通氣者；③生命體征平穩，未鎮靜時意識清楚；④肢體活動功能正常；⑤行程>2 h。排除標準：①存在意識障礙者；②妊娠期婦女。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意，患者及其家屬知情并同意參與研究。淺度組，男11例，女9例，年齡25～72歲，平均(52.4±6.3)歲，行程>2 h，平均(246.4±30.2)km。淺度組，男12例，女8例，年齡26～73歲，平均(52.8±7.1)歲，行程>2 h，平均(251.4±32.6)km。深度組，男10例，女10例，年齡27～72歲，平均(53.0±7.1)歲，行程>2 h，平均(249.4±31.4)km。三組患者年齡、性別、轉運行程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過醫學倫理委員會同意。

1.2方法：所有患者轉運前已行有創機械通氣，根據患者病情及血氣分析結果設置呼吸機參數。轉運前做好病情評估，依據患者體重準備好足量的芬太尼和丙泊酚。轉運過程中采用芬太尼聯合丙泊酚鎮靜方案。轉運前首先給予靜脈推注芬太尼1 μg/kg和丙泊酚0.5 mg/kg 負荷劑量后，然后分別按0.5 μg/(kg·h)和3 mg/(kg·h)持續靜脈泵入，丙泊酚隨后按0.2 mg/(kg·h)逐漸加減量，直至達到鎮靜控制目標，待患者各項生命體征平穩后開始轉運。轉院途中每30分鐘對患者進行評估，并及時調整鎮靜藥物的用量，以維持對應鎮靜深度。淺度組、中度組及深度組鎮靜深度目標分別Riker 鎮靜、躁動評分(SAS) 4分、SAS 3分及SAS 2分。鎮靜深度控制標準：SAS 2分(非常鎮靜)：有自主運動，對肢體刺激有反應，不能交流及服從指令；SAS 3分(鎮靜)：嗜睡但輕輕搖動或語言能喚醒，能簡單服從指令，但又迅速入睡；SAS 4分(安靜合作)：安靜，服從指令，容易喚醒。

1.3觀察指標： 觀察三組患者開始轉診后用藥后 0 min(T0)、用藥后 30 min(T1)、用藥后 60 min(T2)、用藥后90 min(T3)、用藥后120 min(T4)、到達目的地(T5)時的心率、呼吸頻率、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)水平及轉院過程中不良反應/事件的發生情況。不良反應/事件包括：躁動、墜床、氣管移位、嘔吐、導管滑脫及壓力性損傷等。

2 結果

2.1三組各時間點心率、呼吸頻率比較：三組各時間點心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；三組患者除T0時間點外，各時間點呼吸頻率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2三組各時間點MAP、SpO2水平比較：三組各時間點MAP、SpO2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 三組患者各時間點心率、呼吸頻率比較次/min)

表2 三組各時間點MAP、SpO2 水平比較

續表2 三組各時間點MAP、SpO2 水平比較

2.3三組轉運途中不良反應/事件發生情況比較：三組轉運途中不良反應/事件發生率差異有統計學意義(P<0.05)，深度組要顯著低于中度組與淺度組，中度組要顯著低于淺度組。見表3。

表3 三組轉運途中不良反應/事件發生情況比較[n(%),n=20]

3 討論

我國2015年頒布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確提出雙向轉診制度，以實現醫療資源的合理利用。同時由于不同級別、類別醫院醫療水平的差異，長途院間轉運的患者數量也越來越多。需要轉院的患者往往為危重患者，多數需要進行機械通氣，如何保證轉運中的醫療安全，降低醫療分析是一大難題。目前國內外對長途轉運時鎮靜方案選擇缺乏相應研究，本研究就在合理鎮靜深度范圍內就不同深度的應用效果進行對比分析，探究機械通氣患者長途轉運中最佳鎮靜深度，以期減少轉運中不良反應/事件的發生，提升患者轉運的安全性。

本研究結果顯示三組鎮靜深度對患者心率、MAP、SpO2水平的影響無明顯差異，且均在參考范圍內，說明深度組鎮靜程度的加深并未對患者的血流動力學產生不良的影響。既往臨床認為深度鎮靜會提升患者血流動力學相關不良事件的放生率，但本研究三組不同鎮靜深度對患者 SpO2影響無明顯差異，這是因為既往結論的研究對象是需長期鎮靜治療ICU 患者， 而本研究中選取的患者是即時的、早期的[3]。本研究中深度患者除T0時間點外，各時間點呼吸頻率要顯著低于其他兩組，這可能與芬太尼對呼吸有一定的抑制作用有關[4]。本研究中不良事件發生率差異明顯，不良事件發生率隨著鎮靜深度的加深而減少，這是因為合理的深度鎮靜能在不影響患者血液流動力學的情況下，降低患者的自主意識和不適感，從而減少轉運過程中不良事件的發生。

綜上所述，在機械通氣患者長途轉運中采用深度鎮靜目標(SAS 2分)更具安全性和有效性，即能保證患者血流動力學的穩定，又不會增加不良反應及事件的發生。