脊髓損傷病人壓力性損傷預防的最佳證據總結

胡 蓉，陳佳麗，寧 寧，胡秀英，李佩芳，劉 穎，李 曄，左建容，雷 蕾，付中敏

四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院，四川 610000

壓力性損傷(pressure injury，PI)是指由壓力或壓力聯合剪切力所致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也與醫療器械或其他物品有關[1]。神經功能破壞導致運動與感覺功能障礙的脊髓損傷（spinal cord injury,SCI）病人易發生PI[2]，其PI 發生風險比一般病人增加近14 倍[3]，30%～60%的脊髓損傷病人在急性期和康復期會出現PI[4]。一項涉及600 078 例脊髓損傷病人的PI 疾病負擔系統評價結果顯示，脊髓損傷病人PI 發生率為32.36%[5]，遠高于公立醫院PI 發生率（14.8%）[6]以及中國綜合醫院住院臥床病人PI 發生率3.38%[7]，可導致病人再入院率上升、治療費用增加、醫護人員工作負擔加重、病人生活質量降低，生理、心理、社會問題發生。Chan 等[8]研究后發現，脊髓損傷病人PI 治療費用較高，占截癱和四肢癱治療總費用的25%。與治療相比，PI 預防費用較低[9]，但目前PI 預防研究成果并不完善，尚缺乏基于循證的預防方案。本研究通過系統分析國內外數據庫中脊髓損傷病人PI 預防相關文獻，對相關證據進行評價、整理，旨在完善脊髓損傷病人PI 預防策略，為臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確定 根據復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具PIPOST[10]構建循證問題。研究對象：脊髓損傷病人。干預措施：脊髓損傷病人PI 預防措施，包括PI 評估工具、評估時機、皮膚保護、減壓墊選擇、新興技術的應用、教育培訓等。證據應用實施者：醫護人員。結局指標：PI 發生率。證據應用場所：骨科病房、康復病房。證據類型：證據總結、臨床指南、專家共識、系統評價以及與本研究主題密切相關的原始研究。

1.2 文獻檢索 以“壓瘡/壓力性損傷/壓力性潰瘍”“脊髓損傷/截癱/四肢癱”“預防/防止/管理”為中文檢索詞，以“pressure injury/pressure ulcer/pressure sore/decubitus ulcer/pressure ulcer prevention”“spinal cord injury/paralysis”“prevent/prevention”為 英 文 檢 索 詞，由2 人同時獨立檢索BMJ 最佳臨床實踐網站、The Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心數據庫、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses's Association of Ontario，RANO）網站、美國國家壓瘡咨詢 小 組（NPUAP）網 站、醫 脈 通、Cochrane Library、PubMed、EMbase、Ovid-Medline、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中國知網等所有關于脊髓損傷病人PI 預防的相關證據，包括證據總結、臨床指南、專家共識、系統評價、原始研究，檢索時限為建庫至2020 年12 月31 日。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為＞18 歲的脊髓損傷病人，涉及脊髓損傷病人PI 風險評估和預防的研究；研究類型為臨床指南、證據總結、專家共識、系統評價、原始研究；文獻語種為中英文。排除標準：會議通知、摘要、研究計劃書、已經更新的舊版本指南、無法獲得全文的文獻、經質量評估工具評估質量不合格的研究。

1.4 文獻質量評價標準 采用英國2017 年更新的臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）對臨床指南進行質量評價，量化評分，并評定推薦級別[11]。采用系統評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）[12]對系統評價質量進行評價。采用澳大利亞JBI 循證實踐中心對應的評價標準[13]對專家共識、原始研究中的隊列研究進行質量評價。采用Cochrane 協作網關于干預性研究系統評價手冊5.1.0版[14]對原始研究中的隨機對照試驗進行質量評價。

1.5 文獻質量評價過程 由2 名經過系統循證培訓的研究人員獨立完成文獻質量評價后，共同討論評價結果，決定是否納入。如遇到分歧，請相關領域的權威循證專家進行評定。若不同來源的證據有沖突，遵循循證證據優先、高質量證據優先和最新發表的證據優先的原則。

1.6 證據提取與分級 對最終納入的文獻進行總結和證據提取。根據證據來源多元性特點，采用2014 版澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據分級方法[15]，將證據質量由高到低分為1～5 級。在FAMA 結構[15]指導下，根據證據有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據的JBI 推薦強度分級原則，由研究小組確定證據推薦強度，即A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 本研究共檢索到文獻571 篇，剔除重復文獻282 篇，閱讀題目和摘要后保留文獻72 篇，閱讀全文并進行質量評價后最終納入文獻13 篇[16-28]，其 中，臨 床 指 南3 篇[16-18]、專 家 共 識3 篇[19-21]、隨機對照試驗2 篇[22-23]、系統評價4 篇[24-27]、隊列研究1篇[28]。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 臨床指南的質量評價 本研究納入3 篇指南[16-18]，由2 名研究者獨立完成指南評價，結果見表2。

表2 臨床指南的質量評價

2.2.2 系統評價的質量評價 本研究共納入4 篇系統評 價[24-27]，其 中，Baron 等[24]的 研 究 除 條 目5“是 否 由2 名研究者獨立完成文獻篩選”和條目7“研究者提供排除文獻清單和排除原因”評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”，文獻整體質量較高，準予納入。Cogan 等[25]的研究除條目2“是否具有前期設計方案，是否報告當與計劃書出現偏離時，進行報告和解釋”評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”，文獻整體質量較高，準予納入。Groah 等[26]的研究除條目2“是否具有前期設計方案，是否報告當與計劃書出現偏離時，進行報告和解釋”和條目10“報告納入研究的資助來源”評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”，文獻整體質量較高，準予納入。Liu 等[27]的研究所有條目均為“是”，文獻整體質量較高，準予納入。

2.2.3 專家共識的質量評價 本研究共納入3 篇專家共識[19-21]，其中，曹嵐等[19]發表的專家共識所有條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量較高，準予納入；“臥床患者常見并發癥規范化護理干預模式的構建”項目組等[20]和陳佳麗等[21]發表的專家共識除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量較高，準予納入。

2.2.4 隨機對照試驗的質量評價 本研究共納入2 項隨機對照試驗[22-23]。其中，Carlson 等[22]的研究所有條目評價結果均為“是”，文獻質量較高，準予納入。Kim等[23]的研究除條目3“對研究對象及干預者施盲”和條目4“對結果測評者施盲”評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，文獻質量較高，準予納入。2.2.5 隊列研究的質量評價 本研究納入1 篇隊列研究[28]，除條目8“是否報告了隨訪時間，隨訪時間是否足夠長，以觀察到結局指標的出現”評價結果為“否”，條目10“是否采取措施處理失訪問題”評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，該文獻整體設計較好，質量較高，準予納入。

2.3 最佳證據總結及分析 本研究經過嚴格文獻檢索、質量評價和證據分級，最終納入18 條證據，分為脊髓損傷病人PI 的風險評估、皮膚保護、支撐面選擇與體位管理、局部組織電刺激、教育培訓5 個方面，其中，A 級推薦12 條，B 級推薦6 條。詳見表3。

2.3.1 脊髓損傷病人PI 風險評估 第1 條～第4 條證據對評估時機、評估工具的選擇、新型評估工具的應用以及評估部位進行了描述。加拿大脊髓損傷病人PI管理最佳實踐指南指出，使用客觀評估工具比臨床經驗判斷更有效，對所有脊髓損傷病人均應使用特異度較高的PI 風險評估工具定期進行PI 風險評估，建議急性期每天至少進行1 次視覺和觸覺皮膚檢查[18]。相關研究指出，脊髓損傷病人PI 發生影響因素除壓力、潮濕度等外，還包括肌力、脊髓損傷平面，較一般病人更為復雜[29]。目前，臨床普遍使用的Braden 量表、Norton量表、Waterlow 量表均為普適性量表，現有的針對脊髓損傷病人開發的PI 風險評估工具包括脊髓損傷病人壓瘡評估量表(SCIPUS)[30]和急性脊髓損傷病人壓瘡評估量表(SCIPUS-A)[31]，但其需要根據實驗室檢查結果進行評估，不便于臨床操作，尚未普遍推廣。因此，需要研究者進一步開發特異度高、易于臨床推廣的評估工具。臨床實踐中，深部組織受損病人評估常常受經驗限制，RANO 指南[18]及曹嵐等[19]的專家共識均建議采用超聲成像技術進行客觀評估，以明確損傷程度，并采取目標導向型護理策略。但超聲評估需要專業人員以及統一的評估標準，目前并非所有科室均配備相關人員和設備，因此在證據轉化時應充分考慮證據實施的可行性和適宜性。另外，2019 版國際PI 指南[17]對PI 的定義再次強調器械造成的PI，因此在護理評估時應包括但不限于坐骨結節、骶尾部、足跟、踝關節、枕骨等部位，還應關注醫療器械接觸部位皮膚情況[32]。

2.3.2 脊髓損傷病人的皮膚保護 第5 條～第8 條證據總結了應用科學的日常皮膚清潔方法以維持脊髓損傷病人良好的皮膚微環境，最大限度降低PI 發生率。脊髓損傷3～5 年后皮膚中的膠原分解代謝較快，皮膚中氨基酸濃度降低[33]，皮膚會更加脆弱；此外，脊髓損傷平面以下的皮膚膠原合成酶活性降低，Ⅲ型膠原蛋白比例增加，導致膠原合成缺陷，皮膚抗拉強度降低[34]，這一系列的變化均會引起皮膚微環境改變，成為PI 易感因素和愈合阻礙因素。因此，在脊髓損傷病人日常皮膚護理中應更加謹慎，推薦使用弱酸性和中性皮膚清洗劑進行日常皮膚清洗，選擇酸堿平衡、無香精、無乙醇、不敏感的保濕霜進行保濕[16]。推薦使用泡沫敷料、聚氨酯泡沫墊、棉墊等敷料對矯形鞋、頸托等器械接觸處皮膚進行保護[21]、通過體表溫濕度定量測量以及使用吸水性能、透氣性能良好的護理產品維持較好的皮膚微環境[17]。脊髓損傷病人治療和康復時間長，PI 預防涉及醫院、家庭、社區和個人，尤其在過渡期護理時護理水平不高更易發生PI，因此總結科學、合理的推薦意見進行臨床推廣至關重要。

2.3.3 脊髓損傷病人支撐面選擇與體位管理 第9條～第14 條證據從支撐面選擇以及體位管理方面總結了如何對脊髓損傷病人采取措施預防PI。支撐面和體位管理是通過減壓重新分配施加在病人皮膚和軟組織上的機械負荷，并通過翻身縮短受壓時間最終預防PI[35]。脊髓損傷病人因骨盆不對稱、姿勢不穩、脊柱后凸、肌肉萎縮等原因，局部組織在短時間內會承受更大壓力，因此壓力再分配應作為脊髓損傷病人PI 預防的重要策略，建議脊柱穩定后即開始壓力再分配[36]，根據脊髓損傷病人脊髓受損平面、軀體活動能力、體質指數選擇支撐面，目前可供選擇的支撐面包括泡沫床墊、靜態氣壓床墊、動態氣壓床墊、符合身體輪廓的新型減壓床墊以及醫用羊皮床墊等。高風險病人均應避免使用醫院普通床墊[17]，推薦使用高規格泡沫床墊和動態氣壓床墊進行壓力分散。但目前尚無高質量證據表明哪種床墊能兼顧最好的臨床效益和成本效益，應進行進一步研究。在體位管理上，脊髓損傷病人多處于被動臥位和坐位，建議翻身角度為30°～45°，避免90°側臥位[26]，對于具體翻身頻率尚缺乏高質量證據，PI 高風險病人現仍采用2 h 翻身1 次的方案，除非病情需要，盡量避免將床頭抬高超過30°，在使用輪椅時應最大化讓臀部、大腿表面與坐墊接觸，同時使用墊枕維持病人功能位。

2.3.4 合理使用局部電刺激 第15 條證據推薦給予PI 高發區域肌肉低頻電刺激，以增加局部組織氧合和血流，防止肌肉萎縮[22]。目前PI 預防措施主要集中于減少局部組織壓力，盡管有充分證據表明，壓力緩解措施能有效減少骨凸處局部壓力，但不能防止肌肉萎縮，而肌肉萎縮已成為脊髓損傷中PI 發生的一個特殊危險因素[37]。在我國護士相對不足的情況下，體位管理、減壓措施要求病人及家屬具備良好的參與能力，但研究顯示，目前我國病人參與醫療的能力及水平普遍偏低[38]。需要采用效果優良的物理方法進行干預。在脊髓損傷病人PI 預防的短期研究中已證實低頻電流可以增強細胞活性，增加血液灌注，引導細胞在傷口組織中前移，從而增加肌肉厚度、降低坐骨壓力[39]，有效預防PI 發生。但研究缺乏長期隨訪結果，且尚未形成電刺激的最佳強度、電刺激頻率、持續時間等的統一標準，需要在運用過程中進一步實證研究。

2.3.5 脊髓損傷病人PI 預防的教育培訓 第16 條～第18 條證據從加強醫務人員和病人健康教育培訓角度，促進脊髓損傷病人PI 預防工作的開展。脊髓損傷病人康復及治療過程長，需長期臥床、使用輪椅及佩戴支具，醫務人員作為健康主要提供者和教育者，給予有效、持續的健康教育必不可少。歐洲壓瘡咨詢小組指南[17]建議醫務人員應定期開展PI 循證知識培訓，針對脊髓損傷病人PI 的發生與預防、常用醫療器械的使用和管理、使用客觀評估工具判斷皮膚組織變化、體位更換策略等，更新現有技術和知識，以適應病人的需要，為病人提供更科學的服務。隨著現代醫學模式的轉變，病人角色已經從被動接受向主動參與轉變，健康教育已成為臨床護理工作的重要組成部分[40]，但在我國實際工作中，由于病人及家屬文化程度較低、依從性較差等原因，健康教育工作難以有效落實[41]，應對病人加強自我效能提升計劃[23]，豐富病人自我護理知識，提高自我效能感，促進自我護理行為，使病人與醫務人員共同參與PI 管理。護理管理者應以國內外調查研究為基礎、醫務人員需求為導向，依據指南意見，制訂脊髓損傷病人PI 預防培訓方案；護理研究者應加強多學科合作，利用互聯網+開發簡便、高效的健康教育工具，將全面的、個體化的預防策略納入日常護理生活中。

3 小結

本研究總結了目前關于脊髓損傷病人PI 預防管理的最佳證據，旨在為臨床護理人員早期正確識別脊髓損傷PI 高危病人，采取正確預防措施，實現護患共同參與，減少PI 對脊髓損傷病人的危害，提高生活質量提供參考。建議在臨床轉化過程中結合不同文化背景、相關設施和護理環境等具體情況選擇用證，評估阻礙因素和促進因素，進行成本和效益綜合分析，將證據應用于臨床，實現病人獲益最大化。