冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表的編制及信效度檢驗(yàn)

胡堯堯，張 靜，毛芳瑩，姜 鑫，劉 琳，鄔 青*

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 215006；2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院

冠心病（coronary heart disease,CHD）是全球發(fā)病 率與死亡率最高的非傳染性慢性疾病之一[1]。相關(guān)研究顯示，我國(guó)現(xiàn)患冠心病人數(shù)約為1 100 萬(wàn)例[2]。目前的冠心病治療方案并不能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)展，如果不做好二級(jí)預(yù)防，病人仍有發(fā)生支架內(nèi)再狹窄等不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，冠心病二級(jí)預(yù)防對(duì)于預(yù)防心血管事件發(fā)生有著重要作用[5]。我國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防現(xiàn)況不理想[6]，多數(shù)研究集中于危險(xiǎn)因素、遵醫(yī)行為等單一方面[7-8]，對(duì)病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知的研究較少。認(rèn)知行為理論認(rèn)為，個(gè)體認(rèn)知在很大程度上決定了其行為趨勢(shì)[9]，了解冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平，繼而給予針對(duì)性干預(yù)，可以有效減少不良心血管事件、改善預(yù)后[10-11]。目前國(guó)內(nèi)外測(cè)評(píng)認(rèn)知水平的工具較少，大部分研究是通過(guò)生活方式、自我管理行為調(diào)查等間接了解疾病二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀，缺乏科學(xué)、針對(duì)性的評(píng)估工具。因此，本研究結(jié)合中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南[5]、穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[12]、十年心臟病危險(xiǎn)評(píng)分——Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分(FRS)[13]等，編制冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表，以期為臨床護(hù)理工作提供評(píng)估工具，為制訂全面的護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽取法，選取2019年10月—2020 年12 月在蘇州市某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診及住院治療的冠心病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為冠心病；②年齡≥18 歲；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書；④能夠正常溝通與交流，無(wú)精神及心理疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他威脅生命的疾病，如肝、腎疾病晚期等。

1.2 樣本量計(jì)算 本研究編制的量表初始條目數(shù)為39 個(gè)，根據(jù)樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～10 倍[14]要求，計(jì)算得出調(diào)查樣本量應(yīng)為195～390 例，同時(shí)考慮10%的樣本流失率，因此，擬定最終樣本量應(yīng)為217～433 例。

1.3 量表編制

1.3.1 條目池構(gòu)建 通過(guò)回顧大量文獻(xiàn)，并參照中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2018 精要、十年心臟病危險(xiǎn)評(píng)分——FRS 等，以認(rèn)知行為理論（cognitive behavioral theory，CBT）[15]為指導(dǎo)，初步設(shè)計(jì)冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表維度和條目。為進(jìn)一步補(bǔ)充完善量表初始維度和條目，對(duì)14 例確診為冠心病的病人進(jìn)行質(zhì)性訪談，訪談問(wèn)題包括“您知道什么是冠心病嗎？”“您知道什么因素會(huì)誘發(fā)冠心病嗎？”“您認(rèn)為手術(shù)后冠心病痊愈了嗎？”“您知道冠心病術(shù)后要注意什么嗎？（服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、復(fù)查等）”“您知道冠心病再次發(fā)作時(shí)該如何處理嗎？”“您知道胸痛中心嗎？”“您覺(jué)得自己平時(shí)能按照醫(yī)護(hù)人員要求管理自己?jiǎn)幔俊薄澳鷮?duì)治療和護(hù)理有什么需求嗎？”。初步擬定的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表包括6 個(gè)維度、30 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法（1～5 分）評(píng)分，總分30～150分，得分越高表示病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平越高。

1.3.2 量表初稿修訂 制訂專家咨詢表，包括3 個(gè)部分：①前言部分，包括研究背景、目的、意義和填寫說(shuō)明等。②主體部分，將初步擬定的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表的各條目列出，由專家對(duì)各條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。③專家基本情況和專家自評(píng)情況，其中，專家自評(píng)情況要求專家對(duì)本研究涉及的研究問(wèn)題熟悉程度和判斷依據(jù)進(jìn)行自評(píng)，以評(píng)估專家權(quán)威程度。

1.3.3 專家咨詢 邀請(qǐng)12 名專家進(jìn)行2 輪德爾菲專家咨詢，包括心內(nèi)科副主任及以上醫(yī)師4 名、心內(nèi)科護(hù)理專家4 名、高校專業(yè)教師1 名以及工具研制專家3名，分別來(lái)自北京市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省等10 所三級(jí)甲等醫(yī)院和2 所“985”高校，平均年齡41歲，均為碩士研究生及以上學(xué)歷、副高級(jí)及以上職稱。結(jié)合專家建議，對(duì)初步擬定的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)整，形成預(yù)調(diào)查版冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表。

1.3.4 預(yù)調(diào)查 選取在蘇州市某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診及住院治療的20 例冠心病病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查以考察條目的可讀性，病人年齡、職業(yè)、性別、文化程度不同。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)預(yù)調(diào)查版冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表?xiàng)l目進(jìn)行修改與完善，形成冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表初始量表。

1.3.5 正式調(diào)查 向符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的冠心病病人發(fā)放冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表初始量表進(jìn)行正式調(diào)查，在病人病情穩(wěn)定期進(jìn)行資料收集。調(diào)查前嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查者，告知病人此次調(diào)查的目的，取得病人同意后方可進(jìn)行調(diào)查；調(diào)查過(guò)程中及時(shí)與病人溝通，對(duì)于填寫困難的病人，由調(diào)查者根據(jù)病人回答如實(shí)填寫。每份問(wèn)卷完成時(shí)間為5～10 min，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷412 份，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)卷22份，回收有效問(wèn)卷390 份，問(wèn)卷有效回收率為94.7%。間隔1 周后，從接受正式調(diào)查的病人中隨機(jī)抽取15 例病人再次調(diào)查，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由2 名護(hù)理研究生整理、錄入，采用SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。綜合運(yùn)用臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法和信度檢驗(yàn)法進(jìn)行項(xiàng)目分析。采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)在相關(guān)性分析進(jìn)行效度分析，其中，內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）評(píng)價(jià)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法進(jìn)行檢驗(yàn)，探索性因子分析法主要采用主成分分析法以及方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法；內(nèi)在相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)法進(jìn)行分析，主要對(duì)量表各因子間以及各因子與量表總體間的相關(guān)性進(jìn)行分析。采用Cronbach's α 系數(shù)、折半信度和重測(cè)信度進(jìn)行信度分析。以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 本研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢，每輪專家咨詢均發(fā)放問(wèn)卷12 份，回收有效問(wèn)卷12 份，問(wèn)卷有效回收率均為100%；2 輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.90 和0.92；Kendall's W 系數(shù)分別為0.328和0.337，均P＜0.001。第1 輪專家咨詢有2 個(gè)條目（“您認(rèn)為改善生活方式有用嗎？”和“您認(rèn)為改善營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃有用嗎？”）變異系數(shù)＞0.25，結(jié)合課題組討論后予以刪除；第2 輪專家咨詢所有條目變異系數(shù)均＜0.25。第1 輪專家咨詢結(jié)束后，根據(jù)專家建議，將條目“您了解冠心病的臨床表現(xiàn)嗎？”改為“您了解什么是冠心病嗎？”，將條目“您了解冠心病可以導(dǎo)致人死亡嗎？”改為“您了解冠心病發(fā)作時(shí)可以導(dǎo)致人死亡嗎？”，將條目“您能定期鍛煉嗎？”改為“您能定期規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉嗎？”；刪除條目“您了解不良飲食習(xí)慣的危害嗎？”；增加條目“您了解高鹽飲食的危害嗎？”“您了解高糖飲食的危害嗎？”“您了解高脂飲食的危害嗎”“安靜狀態(tài)下，您能保持心率正常嗎？”“您能保證良好的睡眠質(zhì)量嗎？”；將條目“您能區(qū)分心臟病與其他疾病嗎？”劃分到認(rèn)知能力維度；將未涉及的冠心病高危因素（共6 個(gè)條目）予以細(xì)化添加。第2 輪專家咨詢結(jié)束后，根據(jù)專家建議，將條目“心臟病發(fā)作時(shí)應(yīng)盡快去社區(qū)/醫(yī)院”改為“心臟病發(fā)作時(shí)應(yīng)盡快去就近醫(yī)院”；增加條目“您了解手術(shù)/介入不可以治愈冠心病嗎？”。

2.2 預(yù)調(diào)查結(jié)果 預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，病人對(duì)“不良心理”與“體質(zhì)指數(shù)”認(rèn)知不足。于是將條目“您了解不良心理的危害嗎？”改為“您了解焦慮、緊張等不良心理的危害嗎？”，將條目“您能保證/控制體質(zhì)指數(shù)在正常范圍嗎？”改為“如果超重，您能遵醫(yī)囑減輕體重嗎？”。最終形成包括39 個(gè)條目的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表初始量表。

2.3 正式調(diào)查結(jié)果

2.3.1 項(xiàng)目分析 ①臨界比值法：將總分進(jìn)行升序排列，選取前27%作為低分組，后27%作為高分組，對(duì)兩組的每個(gè)條目進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)算得出決斷值，刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）且決斷值＜3 的條目[14]。②相關(guān)系數(shù)法：檢驗(yàn)條目與總分間的相關(guān)性，刪除相關(guān)系數(shù)＜0.4 的條目[14]。③信度檢驗(yàn)法：比較各條目刪除后量表總體Cronbach's α 系數(shù)的變化，若增大，則考慮刪除[14]。統(tǒng)計(jì)分析顯示，冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表初始量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.941。根據(jù)上述指標(biāo)對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行綜合判定，刪除3 個(gè)條目。冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表初始量表項(xiàng)目分析結(jié)果見表1。

表1 冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表初始量表項(xiàng)目分析結(jié)果（n=390）

（續(xù)表）

2.3.2 效度分析

2.3.2.1 內(nèi)容效度 經(jīng)過(guò)專家咨詢后，計(jì)算得出量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVI,I-CVI）為0.86～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI,S-CVI）為0.917。

2.3.2.2 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)36 個(gè)條目的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表進(jìn)行探索性因子分析后得出，KMO值為0.931，Bartlett's 球形檢驗(yàn)χ2值為11 482.071，自由度為630（P＜0.01），說(shuō)明本量表適合做因子分析。主成分分析法和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法提取特征值＞1的公因子6 個(gè)，與原假設(shè)大致相符。6 個(gè)公因子分別為疾病知識(shí)認(rèn)知、危險(xiǎn)因素認(rèn)知、健康行為認(rèn)知、疾病監(jiān)測(cè)認(rèn)知、身心健康認(rèn)知、應(yīng)對(duì)策略認(rèn)知，各因子條目載荷系數(shù)均＞0.45。詳見表2。6 個(gè)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為67.651%，詳見表3。

表2 冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表探索性因子分析結(jié)果（n=390）

（續(xù)表）

表3 各因子特征根及解釋變異百分比

2.3.2.3 內(nèi)在相關(guān)性分析 將6 個(gè)因子作為量表的6個(gè)維度，經(jīng)Pearson 相關(guān)法計(jì)算得出各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.397～0.570，各維度與量表總體間的相關(guān)系數(shù)為0.649～0.903，詳見表4。

表4 各維度間及其與量表總體間的相關(guān)性（r 值）

2.3.3 信度分析

2.3.3.1 內(nèi)部一致性 量表總體的Cronbach's α 系數(shù)為0.956，6 個(gè) 維 度 的Cronbach's α 系 數(shù) 分 別 為0.859，0.956，0.858，0.835，0.829 和0.904。量表總體折半信度為0.841，6 個(gè)維度的折半信度分別為0.825，0.905，0.808，0.808，0.789 和0.819。

2.3.3.2 重測(cè)信度 量表總體的重測(cè)信度為0.921，6個(gè)維度的重測(cè)信度分別為0.934，0.890，0.912，0.907，0.922 和0.950。

2.3.4 驗(yàn)證性因子分析 本研究編制的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表包括6 個(gè)潛在變量，36 個(gè)測(cè)量指標(biāo)，采用AMOS 23.0 軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，在原始假設(shè)模型及變量?jī)?nèi)容的基礎(chǔ)上根據(jù)修正指數(shù)提示，添加2 條協(xié)方差關(guān)系，協(xié)方差的相關(guān)關(guān)系均在同一個(gè)維度不同條目的殘差之間，符合原始模型，并且從內(nèi)容上可以解釋修正后的模型。模型擬合結(jié)果顯示，各擬合指數(shù)均達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)[16-17]，詳見表5。

表5 模型擬合結(jié)果

3 討論

3.1 編制的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表具有科學(xué)性 本研究以認(rèn)知行為理論為指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談、2 輪專家咨詢和問(wèn)卷調(diào)查等編制了冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表。項(xiàng)目分析時(shí)采用3 種方法，刪除3 個(gè)條目，以保證量表的鑒別力與同質(zhì)性。效度分析主要是分析量表的測(cè)量值與真實(shí)值的偏差[18]。冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表I-CVI＞0.78，S-CVI＞0.9[19]，表明條目?jī)?nèi)容及分布較合理。本研究經(jīng)探索性因子分析法提取特征值＞1 的公因子，最終形成與原假設(shè)基本相符的6 因子模型，且能解釋冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平的67.651%；另外，36個(gè)條目的因子載荷均在0.45 以上，且不存在跨緯度情況，表明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度[20]。將6 個(gè)因子作為量表的6 個(gè)維度，Pearson 相關(guān)法分析顯示，各維度間的相關(guān)系數(shù)（0.397～0.570）均小于其與量表總體間的相關(guān)系數(shù)（0.649～0.903），表明各維度雖然相互關(guān)聯(lián)但又彼此獨(dú)立，共同反映冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知情況。信度用于反映測(cè)量結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性，信度系數(shù)越大表示在測(cè)量過(guò)程中造成測(cè)量值的變異度越小[18]，一般認(rèn)為Cronbach's α 系數(shù)為0.80～0.90 時(shí)非常好[14]。本研究量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.956，6 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.829～0.956。量表總體的折半信度為0.841，6 個(gè)維度的折半信度為0.789～0.905，說(shuō)明量表具有非常好的內(nèi)部一致性，能夠較好地反映其所要測(cè)量的內(nèi)容。量表總體的重測(cè)信度為0.921，6 個(gè)維度的重測(cè)信度分別為0.890～0.950，均＞0.7[14]，表明量表具有較好的外部穩(wěn)定性。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，卡方自由度比值為1.559，RMSEA 為0.051，CFI 為0.935，IFI 為0.936，TLI 為0.930，均達(dá)到擬合標(biāo)準(zhǔn)[16-17]，表明模型擬合較好。

3.2 編制的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表具有較強(qiáng)實(shí)用性 冠心病的二級(jí)預(yù)防是指通過(guò)嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素以改善癥狀，對(duì)于預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生具有重要意義[5]。多項(xiàng)研究指出，冠心病病人二級(jí)預(yù)防狀況較差，絕大多數(shù)冠心病病人仍存在吸煙、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉及血壓、血糖、血脂不達(dá)標(biāo)等問(wèn)題[21-22]。認(rèn)知行為理論強(qiáng)調(diào)認(rèn)知在心理或行為中的作用，改變消極的自動(dòng)化思考和錯(cuò)誤的潛在意識(shí)（信念）可以改變行為模式[10,15]。目前，有關(guān)冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知的研究較少[23]，針對(duì)冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平的評(píng)估工具相關(guān)研究更少。本研究編制的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表從6 個(gè)維度科學(xué)地評(píng)估了冠心病病人的二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平，分別考察了病人對(duì)疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)認(rèn)知，病人對(duì)疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，病人對(duì)健康行為的認(rèn)知，病人對(duì)血壓、血糖、血脂、心率、體重等監(jiān)測(cè)方面的認(rèn)知，病人對(duì)心理、睡眠和運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知，病人對(duì)于疾病一般情況和突發(fā)情況的應(yīng)對(duì)策略認(rèn)知，有利于幫助護(hù)理人員制訂針對(duì)性的冠心病病人預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施。

4 小結(jié)

本研究編制的冠心病病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知水平量表信效度較好，具有一定科學(xué)性。但本研究也存在一定不足，首先，由于時(shí)間、人力、經(jīng)費(fèi)等限制，未能進(jìn)行認(rèn)知水平等級(jí)劃分；其次，本研究采用便利抽樣法獲取研究對(duì)象，樣本代表性有所局限。以后可在不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院開展大樣本研究，采用更佳的抽樣方法選取具有代表性的研究對(duì)象，以完善量表的信效度檢驗(yàn)與認(rèn)知水平等級(jí)劃分。

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