并發急性腎損傷重癥病人CRRT撤機失敗的預測模型構建

謝龍昇，余春瀾，謝 鑫，余燕霞

西南醫科大學附屬醫院，四川 646000

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是重癥病人最常見的并發癥之一[1]。相關研究顯示，35%以上的重癥病人會發生AKI，并發AKI 者病死率為30～60%[2]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一類新興的血液凈化技術，可代替腎臟清除機體代謝廢物、維持內環境平衡，是挽救AKI病人生命的重要方法。隨著CRRT 的普及，CRRT 撤機相關問題也逐漸受到研究者重視[3]。過早撤機可導致治療不充分以及不良結局發生，反復撤機具有更高的并發癥發生風險、醫療花費、住院病死率[4-5]。目前，CRRT 撤機條件尚無公認的統一標準，血肌酐（Scr）、尿量、感染相關器官功能衰竭評分系統（SOFA）評分等皆是撤機參考因素。本研究通過探索重癥病人并發AKI 時CRRT 撤機失敗相關因素，并在此基礎上建立預測列線圖，旨在幫助醫師采取個性化治療方案，為完善撤機標準提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018 年7 月—2020 年7月我科收治的293 例接受CRRT 治療的并發AKI 重癥病人作為研究對象。納入標準：入住重癥監護室（ICU）；符合AKI 診斷標準和CRRT 應用條件[6-7]；首次接受CRRT 治療；年齡＞18 歲。排除標準：孕婦、惡性腫瘤病人；自動出院及不配合治療者。根據CRRT是否撤機成功將病人分為成功組（179 例）和失敗組（114 例）。撤機失敗標準：①出現危及生命的血流動力學不穩定；②存在嚴重的電解質紊亂、酸堿代謝失衡；③容量負荷超過腎臟代謝能力或液體負荷超過體重的10%或出現心力衰竭、腦水腫、肺水腫；④腎功能未恢復或再次惡化，Scr 水平高于基線的25%；⑤存在其他需要再次行CRRT 治療的情況（參考2017 年血液凈化急診臨床應用專家共識[7]）。本研究已由醫院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方案 以無隧道無滌綸套股靜脈或頸內靜脈置管通路行CRRT 治療，治療模式為連續性靜脈-靜脈血液透析或連續性靜脈-靜脈血液濾過，置換液速度為30 mL/（kg·min）左右，超濾速度酌情。每日治療8～14 h，持續治療7～14 d。病人在CRRT 治療過程中未發生危及生命的嚴重并發癥。

1.3 資料收集 包含病人一般資料、是否使用血管活性藥或利尿劑、是否接受機械通氣等治療、撤機時SOFA 評分以及撤機2～4 h 后Scr 水平、血中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）水平、尿量等。其中，SOFA 評分包含呼吸、凝血、肝臟、循環等條目，每項0～4 分，評分越高表明病情越嚴重；Scr 水平檢測方法為取病人靜脈血5 mL，靜置、離心后將上清液保存于-80 ℃冰箱中，應用東芝TBA-120 全自動生化分析儀測定Scr 水平，試劑盒產自上海信帆生物科技有限公司；血NGAL 水平檢測方法為取病人靜脈血3 mL，常溫靜置2 h 后以4 000 r/min 轉速離心15 min，取上清液保存于-80 ℃冰箱中，應用東芝TBA-120 全自動生化分析儀測定血NGAL 水平，試劑盒購自上海蔚霆生物試劑有限公司。

1.4 模型構建方法 基于Logistic 多因素回歸分析結果，應用R 語言中survival 包和rms 包制作CRRT 撤機失敗預測列線圖，使用nomogramEx 包計算變量得分，采用Bootstrap 法在訓練集中隨機抽樣1 000 次行內部驗證，記錄一致性指數（C-index），列線圖預測效能通過C-index 和校正曲線判斷。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 版統計學軟件進行統計分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，定性資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用單因素分析和“向前條件”法Logistic 多因素回歸分析撤機失敗影響因素，通過R 軟件（x64 for Windows，3.6.1）構建列線圖模型，以C-index 量化模型預測性能，行Bootstrap內部驗證，并繪制校正曲線，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成功組和失敗組病人資料比較 成功組剔除3例非計劃性撤機病人，失敗組剔除4 例非計劃性撤機病人，最終成功組納入176 例病人，失敗組納入110 例病人，兩組病人資料比較結果見表1。

表1 成功組和失敗組病人資料比較

2.2 并發AKI 重癥病人CRRT 撤機失敗相關因素Logistic 回歸分析 以成功組和失敗組病人資料比較差異有統計學意義的變量為自變量（使用血管活性藥情況：否=0，是=1；撤機時SOFA 評分、撤機后尿量、撤機后Scr 水平、CRRT 時間、撤機后血NGAL 水平賦原值），以撤機失敗情況為因變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示：撤機時SOFA 評分、使用血管活性藥情況、撤機后尿量、撤機后Scr 水平、CRRT 時間、撤機后血NGAL 水平為CRRT 撤機失敗的影響因素，見表2。

表2 并發AKI 重癥病人CRRT 撤機失敗相關因素Logistic 回歸分析結果

2.3 并發AKI 重癥病人CRRT 撤機失敗列線圖模型的構建與驗證 結合Logistic 多因素回歸分析結果，將CRRT 撤機失敗相關因素納入列線圖，預測撤機失敗 的C-index 為0.942[95%Cl（0.854，0.951）]，校 正 曲線顯示列線圖模型預測撤機失敗的相關性較好。并發AKI 重癥病人CRRT 撤機失敗列線圖模型見圖1，列線圖模型預測CRRT 撤機失敗的內部驗證校準曲線見圖2。

圖1 并發AKI 重癥病人CRRT 撤機失敗列線圖模型

圖2 列線圖模型預測CRRT 撤機失敗的內部驗證校準曲線

3 討論

研究報道，重癥病人AKI 發生率高達57.3%[8]，膿毒癥、感染性休克、低血容量等都是重癥病人發生AKI的常見原因。并發AKI 的重癥病人具有較高死亡風險[9]。CRRT 是當前提高AKI 病人生存率的重要手段。隨著CRRT 的廣泛應用，撤機時機選擇、如何預測撤機能否成功、制定公認的撤機標準等問題日益突出[10]。本研究通過探索并發AKI 重癥病人CRRT 撤機失敗的相關因素，并建立列線圖預測模型，旨在為提高并發AKI 重癥病人的臨床護理質量提供參考。

本研究中，失敗組病人撤機時SOFA 評分、使用血管活性藥比例、撤機后Scr 水平、撤機后血NGAL 水平均高于成功組，CRRT 時間長于成功組；Logistic 回歸結果顯示，撤機時SOFA 評分高、使用血管活性藥、撤機后Scr 水平高、CRRT 時間長、撤機后血NGAL 水平高均為CRRT 成功撤機的危險因素。Scr 是反映腎功能最常用的指標之一，在預測CRRT 撤機時機方面具有明顯應用價值[11]，但也有學者認為Scr 水平受CRRT 治療影響，應結合其他因素綜合考慮撤機時機[12]。SOFA 評分結果是對全身器官功能情況的綜合量化，是能否撤機的重要考量因素之一，評分較高者病情易反復、不宜過早停用CRRT。CRRT 使用時間較長可能意味著全身和腎功能情況較差，過早停用CRRT 對病人預后無益，由此推測較長的CRRT 時間與撤機失敗相關，這一觀點在Stads 等[13]研究中得到證實。使用血管活性藥是AKI 病人死亡的獨立危險因素，但其是否與CRRT 撤機失敗相關可能受藥物使用時機、種類等因素影響[14]，有待進一步細化研究。血NGAL 是接受CRRT 治療的AKI 病人腎功能恢復的敏 感 指 標[15]，Chen 等[16]報 道 顯 示，NGAL 是CRRT 撤機能否成功的獨立預測因子，一定程度上支持了本研究結果。

尿量是衡量腎功能恢復程度、計劃CRRT 撤機的重要觀察指標。本研究中失敗組撤機后尿量少于成功組；Logistic 回歸結果顯示，撤機后尿量多為CRRT 成功撤機的保護因素。Katayama 等[17]研究顯示，不論是否使用利尿劑，CRRT 成功撤機病人的尿量均高于撤機失敗病人，撤機時尿量與撤機成功相關。由此可見，尿量對于評估接受CRRT 者的腎功能具有不可忽視的臨床意義。

當前臨床上計劃撤機主要根據尿量、生物標志物、穩態平衡綜合考量，本研究結果顯示，除尿量外，撤機時SOFA 評分、使用血管活性藥情況、撤機后Scr 水平、CRRT 時間、撤機后血NGAL 水平也均為CRRT撤機失敗的影響因素，將以上變量整合后建立預后預測模型，有助于預測撤機結局。本研究篩選出6 個CRRT 撤機失敗相關因素，建立的預測模型C-index 為0.942[95%Cl（0.854，0.951）]，說明其具有較好效能。根據研究結果，為防止并發AKI 重癥病人撤機失敗，可給予以下措施預防：結合病種健全撤機時機評估體系，減少反復上機；完善個體化救治計劃，病人使用CRRT 時間應具體問題具體分析，保障病人安全和CRRT 合理應用。

本研究尚存不足之處，考慮到撤機前CRRT 本身對指標具有一定影響，本研究采用撤機后指標預測能否成功撤機，并未將撤機前指標納入預測模型，有待完善研究。總之，對于應用CRRT 的并發AKI 重癥病人，其能否成功撤機與撤機時SOFA 評分、使用血管活性藥情況、撤機后尿量、撤機后Scr 水平、CRRT 時間、撤機后血NGAL 水平相關，將以上相關因素整合后建立列線圖模型，可有效預測撤機結局，幫助醫師盡早采取相應措施。