消化內鏡診療中非水溶性物質使用及清除效果的現狀調查

馬思文，唐 媛，陳 晨，孫怡雯，陳燕燕，施穎輝

1.溫州醫科大學，浙江 325000；2.溫州醫科大學附屬眼視光醫院

非水溶性物質在消化內鏡診療過程中使用較為普遍[1]。非水溶性物質包括非水溶性消泡劑和潤滑劑。消化道中存在的泡沫會嚴重影響診療視野，易造成漏診、誤診，消泡劑的作用為減少胃腸道中的泡沫，以提高診療視野清晰度，提高病灶檢出率[2]；縮短診療時間，減輕病人痛苦。潤滑劑用于減少鏡身與人體腔道的摩擦，減輕病人不適，便于醫生操作[3]。部分臨床使用的消泡劑、潤滑劑為非水溶性物質，如西甲硅油乳劑、二甲硅油乳劑、達克羅寧膠漿等，其具有疏水性、惰性等特點，易黏附于管道壁上，使用后難以清除。Ofstead 等[4]對19 條清洗后的消化內鏡采樣發現，其中2 條存在西甲硅油殘留。Barakat 等[5]發現即使使用低濃度（0.5%）的西甲硅油，經過清洗后的消化內鏡管腔內仍有西甲硅油殘留。現有的消化內鏡清洗方式不能完全去除非水溶性物質，而此類物質殘留可導致生物膜形成，進而導致消化內鏡清洗、消毒失敗[4,6-7]。有學者呼吁，醫院感染科人員及消化內鏡清洗消毒人員應與臨床醫生進行有效溝通，了解醫生診療過程中非水溶性物質使用情況；醫院感染科人員應加強人員培訓，提高消化內鏡清洗消毒人員對非水溶性物質的認知；消化內鏡清洗消毒人員在臨床工作中需充分重視非水溶性物質的清除情況[1]。本研究調查了我國華東、華南、華中、華北、西南、西北六大區域共54 所醫院的消化內鏡診療過程中非水溶性物質使用及清除現況，以及這54 所醫院中清洗消毒人員針對非水溶性物質的認知情況，旨在發現消化內鏡診療中非水溶性物質使用及清除過程中存在的問題，為規范消泡劑、潤滑劑的使用及提高消化內鏡清洗質量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為充分考慮地區間差異，采用便利抽樣法，抽取我國華東、華南、華中、華北、西南、西北六大區域共54 所醫院，對醫院54 名消化內鏡中心護士長及255 名清洗消毒人員進行調查。醫院納入標準：①二級及以上開展內鏡診療的醫療機構；②具有獨立的內鏡清洗消毒室；③醫療機構管理人員和內鏡中心負責人同意參加本調查。清洗消毒人員納入標準：①取得內鏡清洗消毒上崗證；②從事內鏡清洗消毒工作≥2年；③愿意參加本研究并如實填寫問卷。排除標準：進修護士和輪轉護士。

1.2 調查工具 在消化內鏡和醫院感染科專家組指導下，依據相關規范[8]并結合實際情況編制問卷。①問卷1 為醫院非水溶性物質使用及清除情況問卷，內容包括一般信息、非水溶性物質使用情況、非水溶性物質清除情況3 部分。②問卷2 為清洗消毒人員對非水溶性物質的認知情況問卷，內容包括一般信息、對非水溶性物質的認知情況2 部分。

1.3 調查方法 調查于2020 年6 月—2020 年12 月通過問卷形式開展，調查人員將電子問卷通過微信平臺統一發放，嚴格控制調查對象，問卷1 由各級醫院消化內鏡中心護士長填寫，問卷2 由護士長轉發給內鏡清洗消毒人員，由符合要求的清洗消毒人員填寫。2 份問卷均采用統一指導語，避免誘導性用語。所有題目均設置為必答題，填寫完整后方可提交問卷。問卷采取匿名方式填寫，保證其可靠性。問卷1 共發放60 份，實際回收有效問卷54 份，問卷有效回收率為90.00%。問卷2 共發放270 份，實際回收有效問卷255 份，問卷有效回收率為94.44%。

1.4 統計學方法 將數據經過網絡后臺導入Excel建立原始數據庫，對邏輯檢錯后的無效問卷進行剔除，采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，定性資料以頻數（百分比）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行組間比較，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院非水溶性物質使用及清除情況 54 所醫院中，三 級 醫 院43 所（79.63%），二 級 醫 院11 所（20.37%）。

2.1.1 醫院非水溶性物質使用情況 醫院消泡劑使用種類主要為利多卡因膠漿（87.04%）、二甲硅油乳劑（44.44%）、西甲硅油乳劑（42.59%）。潤滑劑種類分為胃鏡潤滑劑和腸鏡潤滑劑兩大類，在使用胃鏡潤滑劑時，19 所醫院選擇口服，6 所醫院選擇鏡身涂布，1 所醫院選擇活檢通道給藥；在使用腸鏡潤滑劑時，48 所醫院選擇鏡身涂布，2 所醫院選擇活檢通道給藥。消泡劑使用種類與給藥方式見表1。潤滑劑使用種類見表2。

表1 消泡劑使用種類與給藥方式 單位：所（%）

表2 潤滑劑使用種類 單位：所（%）

2.1.2 醫院非水溶性物質清除情況 消化內鏡清洗后，38.89%的醫院有消泡劑殘留；42.59%的醫院有潤滑劑殘留；50.00%的醫院在觀察到有非水溶性物質殘留后能采取及時的清洗措施，且清洗措施多樣。詳見表3。

表3 醫院非水溶性物質清除情況 單位：所（%）

2.2 清洗消毒人員對非水溶性物質的認知情況 255名清洗消毒人員中，225 名（88.24%）定期接受崗位培訓，30 名（11.76%）未定期接受崗位培訓，清洗消毒人員對非水溶性物質的認知情況見表4。

表4 清洗消毒人員對非水溶性物質的認知情況 單位：人（%）

3 討論

3.1 護理人員應正確稀釋消泡劑、規范潤滑劑使用種類、選擇適宜的給藥方式以減少其清洗后殘留 消化內鏡診療中消泡劑、潤滑劑的使用種類與給藥方式會影響其清洗質量[8]。本次調查發現，利多卡因膠漿（87.04%）、二甲硅油乳劑（44.44%）、西甲硅油乳劑（42.59%）為臨床常用消泡劑。其中，二甲硅油乳劑、西甲硅油乳劑主要活性成分為二甲硅油[9]，兩者性狀相似，具有疏水性，難以清除，易殘留于消化內鏡管腔中。被調查的醫院中，7.41%選擇將消泡劑加入水泵中，通過送水通道給藥，該通道不易被刷洗，極大地增加了殘留的可能性。針對消泡劑殘留問題，內鏡廠商以及歐洲各國均發表相應聲明，指出在未能完全清除該物質前，建議醫療機構盡量避免使用西甲硅油及二甲硅油乳劑，因高濃度的消泡劑易殘留于消化內鏡管腔中，若為確保診療視野清晰度必須使用非水溶性消泡劑時，則應正確稀釋消泡劑，盡量使其保持在最低濃度，同時推薦采用口服或活檢通道注射法給藥[10-11]。我國相關指南推薦常規使用消泡劑[12]，為減少消泡劑殘留，更需規范給藥方式，推薦采用口服方式給藥。臨床實踐發現，在活檢通道給藥的過程中，非水溶性消泡劑會殘留于活檢通道中，不易被完全去除，所以口服為首選給藥方式。

本次調查還發現，胃鏡潤滑膠漿、二甲硅油散劑被用作胃鏡潤滑劑，超聲耦合劑、液狀石蠟等被用作腸鏡潤滑劑。胃鏡潤滑膠漿和二甲硅油散劑的主要成分均為二甲硅油，二甲硅油為非水溶性物質，不易清除。而超聲耦合劑、液狀石蠟作為潤滑劑使用，不符合規定[13-14]。目前，臨床上使用的潤滑劑種類繁多，國內外尚未形成權威性的統一的潤滑劑使用標準[3,15]，需進一步規范潤滑劑使用種類。非水溶性潤滑劑不易清除，應盡量選擇水溶性潤滑劑[13]。本次調查顯示，潤滑劑給藥方式有口服、鏡身涂布、活檢通道給藥。鏡身涂布時由于潤滑劑涂布于外表面，更易清除，且能通過目視法檢查潤滑劑去除效果。

3.2 醫院針對非水溶性物質的清洗措施多樣 已有研究表明，清洗后的消化內鏡管腔中仍能檢測到殘留的非水溶性物質，在觀察到其殘留后，內鏡廠家建議及時、反復清洗內鏡，直至無殘留[4-5]。這些非水溶性物質中含有糖、增稠劑、黏合劑等物質，殘留于消化內鏡中會使微生物生長，生物膜形成，最終影響消化內鏡的消毒與干燥效果[1,4-7]。其次，未能被徹底清除的西甲硅油和二甲硅油乳劑堆積于消化內鏡管腔中，長年累月，可形成堅硬結晶，極難去除。因此，建議清洗消毒人員及時清除殘留的非水溶性物質。本次調查發現，觀察到非水溶性物質殘留后，僅50.00%的醫院采取了及時的清洗措施，且措施多樣。最常見的清洗措施為采用高濃度多酶清洗劑浸泡重復清洗，其他措施包括酶洗過程中增加管腔刷洗次數、由機洗改為手工清洗、采用高壓水槍再次清洗、紗布反復擦拭重點部位、改用生物膜清洗劑、延長消毒劑浸泡時間等。其中，增加管腔刷洗次數、采用高壓水槍再次清洗、紗布反復擦拭重點部位均為增加機械力的措施。手工刷洗為清洗機械力中重要的一環[16]，其能有效降低微生物附著量，后續需進行更多試驗探索其有效性。改用生物膜清洗劑、延長消毒劑浸泡時間為改變化學因素的措施，高濃度多酶清洗劑浸泡重復清洗可強化清洗劑作用。

3.3 探索更規范、有效的清洗措施 已有研究發現，使用西甲硅油乳劑作為消泡劑能提高10%息肉檢出率，使用植物油作為潤滑劑能提高插鏡成功率、減少插鏡時間，降低病人痛苦[8,17]。可見，臨床因治療需要有時必須使用非水溶性物質，故應探索更規范、有效的清洗措施，及時清除殘留于消化內鏡中的非水溶性物質[1,18]。本次調查發現，38.89%的醫院表明消化內鏡清洗后仍有消泡劑殘留；42.59%的醫院表明消化內鏡清洗后仍有潤滑劑殘留。物理與化學因素是影響清洗質量的兩大要素，清洗方式為物理因素，清洗劑為化學因素，臨床護理人員可通過探索安全、有效的清洗劑，改進清洗方式改善消化內鏡清洗效果。被調查醫院中，72.22% 選擇手工清洗與機洗兩種方式結合，27.78%選擇單一的手工清洗或機洗，其中，單一使用手工清洗的醫院又多于機洗。機洗對污染物的清除效果優于手工清洗，故歐洲指南建議醫療機構采用機洗代替手工清洗[18]。但手工清洗的重要性也不容忽視，特別是對于消化內鏡管腔的刷洗，軟式內鏡清洗消毒技術規范WS 507—2016 規定在機洗前應手工刷洗消化內鏡管腔[13]。

被調查的醫院中，清洗劑使用種類為多酶清洗劑、堿性清洗劑與生物膜清洗劑。多酶清洗劑主要含有蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等，可分解蛋白、多糖、脂類等成分[19]。堿性清洗劑能乳化油脂，有效去除脂類物質。研究表明，采用乙醇擦拭結合弱堿性清洗劑浸泡后再用多酶清洗劑清洗，能有效去除附著于眼科手術器械表面的硅油[20]，采用堿性清洗劑浸泡后再使用多酶清洗劑清洗，對血、硅油混合污染的器械有效[21]。眼科手術所用硅油與西甲硅油及二甲硅油乳劑中的成分相似，非水溶性潤滑劑的主要成分也為油脂類物質。后續研究可借鑒硅油污染的眼科手術器械清洗方式經驗，提高消化內鏡中非水溶性物質的清除效果。

3.4 醫院應加強崗位培訓以提高清洗消毒人員對非水溶性物質的認知 內鏡清洗消毒人員應接受與其崗位職責相應的崗位培訓和繼續教育，正確掌握醫院感染預防與控制的相關知識[13,22]。若內鏡清洗消毒人員不知曉臨床醫生在診療過程中使用非水溶性消泡劑、潤滑劑，其對非水溶性物質清除效果的關注度會降低[1]。本研究對54 所醫院的255 名內鏡清洗消毒人員調查發現，分別有11.37%、7.06%、8.24%的清洗消毒人員不知曉或未關注非水溶性消泡劑的使用、非水溶性潤滑劑的使用以及非水溶性物質不易被清除的特性。提示，醫院消化內鏡清洗消毒人員應了解醫生診療過程中非水溶性消泡劑、非水溶性潤滑劑的使用情況以及非水溶性物質不易被清除的特性，提高徹底清除非水溶性物質的意識。已有研究表明，對清洗消毒人員進行教育培訓后能顯著提高手術器械的清洗質量[23]。本次調查顯示，定期接受崗位培訓的清洗消毒人員對非水溶性物質的認知情況優于未定期接受崗位培訓的人員（P＜0.001）。消化內鏡清洗消毒管理人員與醫院感染科人員應加強清洗消毒人員崗位培訓[13]，告知其醫生診療過程中非水溶性物質使用情況，非水溶性物質的物理特性及殘留危害，提高其對消化內鏡清洗質量的關注度。

4 小結

本研究通過調查消化內鏡診療中非水溶性物質的使用及清除效果現狀，明確了臨床常用的消泡劑為非水溶性物質，過高的使用濃度和不適宜的給藥方式易使其殘留于消化內鏡管腔中；臨床使用潤滑劑種類繁多，其給藥方式各異，也易殘留于消化內鏡表面。觀察到非水溶性物質殘留后，醫院清洗措施多樣。提示有關部門應正確稀釋消泡劑，規范潤滑劑使用種類，采用適宜的給藥方式，以減少非水溶性物質殘留，同時積極探索針對非水溶性物質的安全、有效的清洗措施。通過對清洗消毒人員調查發現，部分清洗消毒人員并不知曉非水溶性物質不易清除的特性，未重視此類物質的清除。提示有關部門應加強清洗消毒人員關于非水溶性物質清洗的理論與實踐培訓，告知其此類物質的特性、具有針對性的清洗措施以及殘留的危害，提高其對清除非水溶性物質必要性的認知。