冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出的影響因素分析

李 鶯，馮 雪，豆婷婷，劉華平*

1.北京協和醫學院護理學院，北京 100144；2.中國醫學科學院阜外醫院

冠心病已成為威脅人類健康最嚴重的疾病之一。《中國心血管病報告2018》統計顯示，我國冠心病現患人數為1 100萬例，城市居民冠心病死亡率為58.69/10萬，農村居民冠心病死亡率為74.72/10 萬[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）與冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting,CABG）是國際公認的治療冠心病的有效方法，能夠消除或緩解癥狀，延長病人壽命，以達到提高病人生活質量的目的[2-3]。心臟康復（cardiac rehabilitation,CR）是采用多種干預方法促進心臟病人生理、心理及社會功能恢復，延緩疾病進展，從而降低發病率和死亡率的項目，主要包括病人評估、運動訓練、健康教育、生活方式危險因素管理等方面[4]。其中，運動訓練是心臟康復最為核心的內容[5-6]。目前，心臟康復已被國際上大多數心血管疾病協會作為Ⅰ級證據推薦[6-8]，其重要性已受到國內外專家、學者的普遍認可。心臟康復通常分為3 期，Ⅰ期為院內康復，Ⅱ期為門診康復，Ⅲ期為院外長期康復[7]。其中，Ⅱ期心臟康復是心血管病病人由住院期間的“病人”恢復至“正常人”狀態的過渡階段。該階段的主要內容包括在醫務人員監督下的運動訓練、病人評估、病人教育、危險因素管理和心理支持，其中以醫務人員監督下的運動訓練最為關鍵。一般要求病人每周運動訓練3 次，持續12 周，共36 次。循證醫學證據顯示，Ⅱ期心臟康復作為一種綜合性的干預措施對冠心病術后病人預后具有積極意義[9]，可使冠心病病人5 年病死率降低25%～46%，使心肌梗死再發生率降低31%[4]。雖然Ⅱ期心臟康復效果顯著，但在全球范圍內，冠心病術后病人對Ⅱ期心臟康復的完成情況并不理想，普遍存在中途退出的情況。在美國，僅有18.7%的冠心病病人參加過1 次以上的Ⅱ期心臟康復[10]。日本1 項研究顯示，僅有22%的符合條件的病人參加了Ⅱ期心臟康復，其中52%的病人堅持參加了1 個月[11]。比利時1 項研究表明，參加Ⅱ期心臟康復的病人中途退出率為20%[12]。病人參加Ⅱ期心臟康復的次數與其預后存在劑量-反應關系。已有研究顯示，病人每參加1 次心臟康復，死亡率降低1%[13]。與中途退出病人相比，完成Ⅱ期心臟康復的病人生存率顯著提高[14-15]。目前，我國的心臟康復正處于發展階段[16]，冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復項目完成情況的現況研究較少。國外研究報道，影響冠心病術后病人中途退出Ⅱ期心臟康復的因素主要包括系統層面因素和個人層面因素[17-18]。其中，系統層面因素主要包括交通不便、距離遠、時間受限、花費高、醫保不報銷等；個人層面因素主要包括老齡、女性、疾病感知低下、自我效能低下、焦慮和抑郁等。但由于社會人口、經濟和文化構成差異，這些研究結果并不能適用于所有國家，需要有針對性的探索Ⅱ期心臟康復中途退出的預測因素[19]。因此，有必要了解我國冠心病術后病人中途退出Ⅱ期心臟康復的預測因素，從而為針對性地制訂提高病人Ⅱ期心臟康復依從性的干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2018 年12 月—2019 年10 月就診于北京市某三級甲等心血管病專科醫院心臟康復中心和北京市某三級甲等綜合性醫院心臟康復中心的206 例冠心病術后病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②首次接受PCI 手術且出院3 d 以上，或首次接受CABG 手術且出院6～8 周；③在心臟康復中心至少進行1 次Ⅱ期心臟康復；④生命體征穩定；⑤意識清楚，能夠以書面或口頭方式獨立完成問卷；⑥自愿參加本研究。排除標準：①患有嚴重心律失常、不穩定型心絞痛、嚴重高血壓、嚴重心瓣膜疾病；②合并其他系統嚴重疾病，如惡性腫瘤、嚴重肝、腎疾病及慢性肺病；③患有影響機體運動鍛煉的相關疾病（如外周動脈疾病、肌肉骨骼損傷、骨科疾病等）；④非北京常駐居民。

1.2 病人Ⅱ期心臟康復 ①組建心臟康復中心團隊，成員包括心內科醫師、心臟康復師和護士。②冠心病術后病人進入心臟康復中心后，由心內科醫師和心臟康復師對病人進行全面評估（包括病史、體力活動水平、吸煙狀況、營養狀況、情緒心理狀態和心肺功能狀況等）。③由心臟康復師為病人制訂個體化的運動處方，包括不同強度的有氧訓練和抗阻訓練。運動訓練每次60～90 min（包括熱身10 min、跑步機或自行車功率計運動30～50 min、抗阻訓練10～20 min 和放松10 min），每周3 次，持續12 周，共36 次。心臟康復醫師全程監督。運動訓練期間，病人佩戴心電遙測設備，護士密切監測其心率和心律，并在病人完成運動后測量血壓。若病人在運動期間出現胸悶、氣促、頭暈等不適癥狀，立即停止運動，并由心內科醫師評估及給予相應干預。④每周為病人提供1 次健康教育課程，內容包括心血管疾病病因及預防、心血管藥物的使用、心血管疾病的危險因素（包括飲食、體力活動和吸煙）管理和不良情緒管理等。

1.3 調查工具 ①病人一般資料調查表：研究者自行編制病人一般資料調查表，內容包括人口社會學資料和疾病相關資料。人口社會學資料包括性別、年齡、文化程度和職業狀態等。疾病相關資料包括體質指數（BMI）[BMI=體重(kg)/身高(m)2]、腰圍、吸煙史、合并疾病（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、左室射血分數（LVEF）和手術類型等。②簡易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ）：采用BIPQ 測量冠心病術后病人對患病的感受和認知。BIPQ 由Broadbent 等[20]編制，共9 個條目，分為認知感知（條目1～條目5）、情緒感知（條目6、條目8）以及理解感知（條目7）3 個維度和1 個開放性問題（條目9，要求被調查者填寫3 個造成其冠心病的重要原因，但不強制）。除條目9 外，其余8 個條目均采用Likert 11 級評分（0～10 分），條目3、條目4、條目7 為反向計分，總分0～80分，得分越高表明個體感知到的疾病威脅越嚴重。Lin等[21]在臺灣冠心病病人中測得該問卷具有較好的信度和效度，重測信度為0.538～0.757。本研究在206 例冠心病術后病人中測得該問卷的Cronbach's α 系數為0.706。③心臟自我效能量表（Cardiac Self-Efficacy Questionnaire，CSEQ）：采用CSEQ 測量冠心病病人在生理、角色、功能方面的自我效能，共16 個條目，分為功能維持和癥狀維持2 個維度[22]。該問卷測量的是病人應對心臟疾病癥狀的信心及應對心臟疾病導致的身體功能改變的信心，對冠心病病人的自我效能測量具有特異性[22]。量表采用Likert 5 級評分，完全沒有信心計0 分，非常有信心計4 分，總分0～64 分，總分越高表明病人的自我效能感越強。Kang 等[23]測得該量表的Cronbach's α 系數為0.80。謝博欽[24]研究顯示，該量表Cronbach's α 系數為0.82，專家內容效度指數（CVI）為1，表明該量表信效度良好。本研究在206 例冠心病術后病人中測得該量表的Cronbach's α 系數為0.921。④多維度感知社會支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS）：采用MSPSS 測量病人的社會支持情況。該量表由Zimet 等[25]編制，用于調查個體自我理解與感受的社會支持，包含12 個條目，分為3 個維度，分別評估病人感知到的家庭支持、朋友支持及重要他人支持的水平。量表采用Likert 7 級評分(1～7 分)，3 個維度得分均為4～28 分，量表總分為12～84 分。總分越高表明病人感知到的社會支持水平越高。該量表信效度良好，Cronbach's α 系數為0.84～0.92[26-28]。本研究在206 例冠心病術后病人中測得該量表的Cronbach's α 系數為0.948。⑤焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[29]與抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[30]：采 用Zung 編制的SAS 和SDS 評估病人的焦慮和抑郁主觀感受。SAS 和SDS 各包括20 個條目，采用Likert 4 級評分（1～4 分），其中15 個條目為正向計分，5 個條目為反向計分（4～1 分），量表總分20～80 分。各量表最終得分（標準分）=原始總分×1.25，取整數部分。標準分＜50 分為正常、50～59 分為輕度焦慮或抑郁、60～69 分為中度至重度焦慮或抑郁，≥70 分為嚴重至極度嚴重焦慮或抑郁。

1.4 調查方法 采用問卷調查的方式，由研究者在病人完成首次Ⅱ期心臟康復后進行資料收集。所有問卷均由病人自行填寫，如有疑問，由研究者當面解答。問卷填寫完畢后由研究者當場回收，并檢查問卷填寫是否有漏項，如有漏項，當場要求病人補填，再次核對后收回。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0 軟件建立數據庫進行數據分析。定性資料采用例數（百分比）描述；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，非正態分布的定量資料采用中位數和四分位數[M(P25,P75)]描述。采用χ2檢驗、Fisher 確切概率法、t檢驗、非參數Mann-WhitneyU檢驗和非參數Kruskal-Wallis檢驗進行組間比較；采用二分類Logistic 回歸分析病人Ⅱ期心臟康復中途退出的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復完成和中途退出情況 病人參加Ⅱ期心臟康復3 個月后，查詢其心臟康復病例，獲得病人參加Ⅱ期心臟康復的次數。將參加了36 次Ⅱ期心臟康復課程的病人作為完成組，中途退出的病人作為中途退出組[19]。本研究中，206 例病人參加Ⅱ期心臟康復3 個月的課程參加次數為2～36[18（12，24）]次。其中，完成組20 例（9.7%），中途退出組186 例（90.3%），中途退出組參加Ⅱ期心臟康復課程2～33[17（12,21）]次。

2.2 冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出的影響因素

2.2.1 完成組和中途退出組病人一般資料比較（見表1）

表1 完成組和中途退出組病人一般資料比較

（續表）

2.2.2 完成組和中途退出組病人疾病感知、自我效能 和社會支持得分比較（見表2）

表2 完成組和中途退出組病人BIPQ、CSEQ 和MSPSS 得分比較（±s） 單位：分

表2 完成組和中途退出組病人BIPQ、CSEQ 和MSPSS 得分比較（±s） 單位：分

組別完成組中途退出組t 值P例數20 186 BIPQ 得分51.00±11.17 47.05±7.71 1.543 0.138 CSEQ 得分40.40±9.24 34.95±10.79 2.175 0.031 MSPSS 得分76.30±8.52 62.95±12.11 6.355＜0.001

2.2.3 完成組和中途退出組病人焦慮和抑郁得分比 較（見表3）

表3 完成組和中途退出組病人SAS 和SDS 得分比較（±s） 單位：分

表3 完成組和中途退出組病人SAS 和SDS 得分比較（±s） 單位：分

組別完成組中途退出組t 值P例數20 186 SAS 得分32.98±6.50 38.94±9.09-2.859 0.005 SDS 得分36.74±9.27 40.77±10.06-1.716 0.088

2.2.4 冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出影響因素的多因素分析 以冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出情況為因變量（完成=0；中途退出=1），以完成組和中途退出組病人一般資料、疾病感知、自我效能、社會支持、焦慮、抑郁得分比較中差異有統計學意義的變量為自變量[連續變量直接以得分賦值；文化程度：小學及以下（0,0,0），初中（1,0,0），高中或中專（0,1,0），專科及以上（0,0,1）；醫療費用支出方式：公費醫療（0,0），醫保（1,0），自費（0,1）；合并高血壓：無=0，有=1]，進行二分類Logistic 回歸分析。變量篩選方法選用向前逐步選擇法（似然比），按照α=0.05 的檢驗水準進入回歸模型，按照α=0.1 的水準排除回歸模型。結果顯示，文化程度和MSPSS 得分是冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出的影響因素（P＜0.05）。詳見表4。

表4 冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 冠心病術后病人的Ⅱ期心臟康復中途退出率高 本次調查發現，僅9.7%的病人參加了36 次Ⅱ期心臟康復課程，中途退出率高達90.3%。相關研究顯示，歐美國家病人Ⅱ期心臟康復的中途退出率為12%～75%[10,31-32]，其差異可能與各研究對完成Ⅱ期心臟康復的標準和測量方式存在差異以及各國Ⅱ期心臟康復內容、課程數量和病人參加每周課程次數不同有關。研究顯示，中途退出Ⅱ期心臟康復的病人更容易出現心臟并發癥[33]。盡管Ⅱ期心臟康復在部分發達國家開展已相對成熟，但Ⅱ期心臟康復的中途退出問題一直較為突出，對衛生政策制訂者提出了挑戰[34-35]。伊朗的1 項系列調查結果顯示，伊朗病人Ⅱ期心臟康復中途退出率為51%～82%[36-39]，與本研究結果相似，醫務人員和病人對心臟康復缺乏了解是造成中途退出率高的主要原因之一。我國的心臟康復正處于發展階段[16]，心臟康復的理念尚未普及，導致多數冠心病術后病人對心臟康復的相關知識和益處不了解，有些病人甚至不知道心臟康復。此外，雖然越來越多的醫師開始意識到心臟康復的重要性，但作為必要的二級預防措施，心臟康復并沒有被常規性地推薦給冠心病術后病人。因此，在未來心臟康復發展、實踐過程中，各級醫院、心臟康復中心和大眾媒體應發揮關鍵作用，使病人認識到心臟康復的重要性和必要性。此外，心臟病專家也應及時將病人納入心臟康復項目中。

3.2 影響冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出的主要因素

3.2.1 專科及以上水平的冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出率較低 本研究結果表明，文化程度是冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出的影響因素，專科及以上的冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出率較低，與Moradi 等[37,39]研究結果相似。Moradi 等[37]認為，文化程度較低的病人無法完全理解心臟康復健康教育內容和醫護人員對其提出的行為改變要求，可能導致病人Ⅱ期心臟康復中途退出。此外，文化程度較低的病人容易缺乏安全感，需要他人協助進行Ⅱ期心臟康復，不利于其心臟康復的長期堅持。部分公眾和醫務人員對心臟康復存在誤解，認為冠心病病人在心肌梗死后應盡量減少活動，以避免再次發生心肌梗死。醫務人員提供的心臟康復信息不充分，容易造成文化程度低的病人對心臟康復產生誤解，導致中途退出Ⅱ期心臟康復[39]。因此，醫護人員更應該關注文化程度較低的病人，在Ⅱ期心臟康復期間，應盡量讓家屬陪同病人，以便醫護人員向病人及其家屬詳細介紹心臟康復的相關知識和益處，使其更好地了解心臟康復，增加病人安全感，最終達到增加病人參與Ⅱ期心臟康復次數的目的。

3.2.2 社會支持程度越高，冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出率越低 本研究結果顯示，社會支持是冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出的影響因素，社會支持程度越高，冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出率越低。與既往的研究結果[17,40-41]一致。已有研究顯示，社會支持可提高病人積極性，可激勵病人堅持進行心臟康復。在進行心臟康復時，病人獲得的社會支持主要來自心臟康復團隊成員、親屬、朋友以及其他病人等，這些支持者是病人行為改變的重要動力源[42]。病人與治療團隊成員（包括管理者和護士）間的互動會影響病人依從性[43]，獲得更多支持的病人更有可能參與并堅持心臟康復[44]。病人親屬的支持，特別是來自配偶的支持是病人堅持心臟康復的強有力激勵因素，主要表現為在配偶幫助和鼓勵下，病人參加心臟康復的次數增多[45-46]。因此，鼓勵病人親屬參與心臟康復是提高病人心臟康復依從性的一項重要措施，為心臟康復中心的醫護人員提供了干預依據。病人所感知到的社會支持主要有4 種類型，分別是監督、信息支持、實際支持和情感支持。這與社會支持的操作性定義相似，即評價性支持、信息支持、工具性支持和情感支持[47]。①監督是指病人在心臟康復師監督下進行運動，包括安全性監督、運動方案進階的監督以及康復師對病人的觀察和幫助。監督與評價性支持類似，一般與他人的肯定和表揚相關。在Pentecost 等[41]研究中，監督多與病人在運動過程中所感受到的安全感和受到的關注有關。因此，醫護人員應評估病人對支持的需求及其現有的社會支持網絡，并以關愛和鼓勵的方式定期為病人提供結構化社會支持。病人參加小組形式的課程更容易堅持進行心臟康復[48-49]，原因可能是病人認為他們可以在小組中得到其他病友們的贊賞，能夠與病友分享自己的經驗，并且能夠提高自我調節技能。此外，病人之間的友誼也是促進病人堅持進行心臟康復的原因之一[50-51]。②信息支持是病人認為最有效的社會支持類型之一，主要來自醫護人員，尤其是心臟康復師。醫護人員向病人提供的信息具有個性化，包括病情、自我管理（如運動、飲食）等知識。同時，心臟康復師對病人運動方案進階的反饋以及醫護人員的反饋也是一種信息支持。信息支持可以幫助病人消除疑慮，增強信心，其也是病人獲得自我意識的一種方式，可以幫助病人采取切實可行的措施應對自身狀況，在運動中感到安心。心臟康復參與度高的病人認為，心臟康復師與其進行充分溝通交流（如健康教育和問題解答）可以增加其對心臟康復師的信任感，促進良好醫患關系形成，促進其堅持參加Ⅱ期心臟康復。③實際支持與工具性支持相似，包括病人在家人或朋友協助下到達心臟康復中心、與朋友或家人一起運動以及醫護人員為其提供的支持。④情感支持是指通過鼓勵和安慰提高病人對運動的接受程度。情感支持可以增強病人運動的信心，病人可以從醫護人員或其他病人的關心或關注中獲得幸福感。情感支持主要來源于朋友和家人，其次是醫護人員和心臟康復師。來自心臟康復師的支持對堅持運動非常重要[52-53]，而來自朋友、家人或配偶[54]的支持對于女性[55-56]的運動依從性尤為重要。可見，為冠心病術后病人提供社會支持是促進病人堅持Ⅱ期心臟康復的有效措施。

4 本研究局限性及建議

①本研究收集的病例僅來源于2 所醫療機構，可能導致選擇偏倚，因此所得結論具有一定局限性，有待進一步臨床驗證。建議今后開展多中心、大樣本調查研究。②本研究未將機構相關因素（如環境、設備、醫護人員的專業性以及運動課程的時長和內容等）納入研究。建議在今后的調查研究中納入機構相關因素，以便更全面地了解我國冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出的影響因素。③本研究未對中途退出者進行回訪以了解其中途退出Ⅱ期心臟康復的原因。建議今后的研究收集和分析病人退出原因，為降低病人Ⅱ期心臟康復中途退出率提供依據。

5 小結

Ⅱ期心臟康復對冠心病術后病人預后具有積極作用，但病人中途退出問題較普遍。文化程度和社會支持是冠心病術后病人Ⅱ期心臟康復中途退出的影響因素，提示醫護人員應重點針對文化程度低和社會支持度低的病人進行干預，以提高病人參與Ⅱ期心臟康復的比例。