想象訓練和肌電生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙病人康復的影響

權 程

徐州市康復醫院,江蘇 221009

腦卒中為臨床常見腦血管疾病，可合并各種并發癥，以吞咽障礙最常見[1]。腦卒中后吞咽障礙病人多伴有飲水、進食嗆咳或進食困難等癥狀，若未及時治療，容易發生誤吸、吸入性肺炎、營養不良等，嚴重影響病人疾病恢復及生活質量[2]。藥物治療及吞咽功能訓練是腦卒中后吞咽障礙病人的常規治療、護理方法，對促進病人康復具有一定作用，但效果有限。肌電生物反饋是近年來被應用于腦卒中后吞咽障礙病人的臨床治療方法之一，可改善早期腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能，降低吞咽障礙程度[3]。想象訓練是指病人大腦反復想象相應運動、動作，而不伴實際肢體動作的過程，可促使運動反射弧重建，提高運動能力，將其應用于腦卒中肢體運動功能障礙病人的康復治療，效果良好[4]。為了進一步明確肌電生物反饋治療和想象訓練在腦卒中后吞咽障礙病人中的應用效果，本研究選取我院收治的178 例腦卒中后吞咽障礙病人為研究對象，對其進行干預性研究，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2020 年1 月我院收治的178 例腦卒中后吞咽障礙病人作為研究對象。納入標準：符合腦卒中診斷標準[5]，且經腦CT 或MRI確診；首次發病；意識清楚，生命體征平穩，處于恢復期；洼田飲水試驗Ⅲ級及以上，存在吞咽障礙；入院后行常規藥物治療；能夠配合；知情并簽署同意書。排除標準：存在延髓病變；復發腦血管疾病；有精神病、癡呆或智力障礙史；患嚴重心、肝、肺、腎或血液系統疾病；佩戴心臟起搏器或體內有矯形器、金屬植入物；患食管腫瘤、重癥肌無力等其他影響吞咽功能的疾病；合并消化性潰瘍等要求禁食禁飲；有皮膚破損；發生肺部感染；對電極片過敏。采用隨機數字表法將病人分為甲組（44 例）、乙組（44 例）、丙組（45 例）、丁組（45 例）。甲組：男24 例，女20 例；年齡45～85（66.39±10.92）歲；病程6～42（21.08±4.03）d；腦 出血10 例，腦梗死34例；洼田飲水試驗[6]分級：Ⅲ級11 例，Ⅳ級25 例，Ⅴ級8例。乙 組：男26 例，女18 例；年 齡46～83（67.24±11.78）歲；病程7～36（20.54±3.05）d；腦出血9 例，腦梗死35 例；洼田飲水試驗分級：Ⅲ級12 例，Ⅳ級22 例，Ⅴ級10 例。丙 組：男29 例，女16 例；年 齡43～80（65.46±11.23）歲；病程5～39（21.79±3.17）d；腦出血7 例，腦梗死38 例；洼田飲水試驗分級：Ⅲ級13 例，Ⅳ級23 例，Ⅴ級9 例。丁組：男28 例，女17 例；年齡43～84（65.92±11.46）歲；病程6～40（20.87±4.13）d；腦出血10 例，腦梗死35 例；洼田飲水試驗分級：Ⅲ級10 例，Ⅳ級25 例，Ⅴ級10 例。4 組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2 干預方法

1.2.1 甲組 入院后給予常規治療，包括常規藥物治療及吞咽訓練、進食訓練。①常規藥物治療：包括使用改善腦部血液循環的藥物、營養腦細胞的藥物、降低顱內壓的藥物等。②吞咽訓練：采用咽部冷刺激、空吞咽訓練、呼吸訓練、聲帶內收訓練、吞咽肌（口、唇、舌及咽收肌等）訓練等。訓練時間為每次45 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。③進食訓練：囑病人取半臥位，頭部略向前傾，用枕頭將偏癱側墊起，根據病人吞咽能力由易吞咽的糊狀食物逐漸過渡為流質、半流質及固體食物，進食時將食物置于病人口腔最能感覺到食物的位置，以一口量為原則，采用點頭吞咽法。吞咽訓練時間為每次20 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.2 乙組 在常規治療基礎上采用肌電生物反饋治療。干預前將訓練方法和注意事項告知病人，要求其積極配合；干預開始囑病人取坐位或臥位，清潔病人頸部皮膚，采用乙醇對病人頸部進行消毒；將肌電生物反饋儀Myonet-AOW（上海涵飛醫療器械有限公司制造）的4 個電極片置于病人頦下肌群（如二腹肌前腹、頦舌骨肌以及下頜舌骨肌）皮膚處，參考電極置于喉部，測試電極置于下頜部，電極中點稍低于舌骨；采用儀器自帶軟件分析病人做吞咽動作時的吞咽最大峰值、吞咽峰值平均值以及肌電平均靜息值；將110%吞咽峰值設為閾值，在該閾值處對病人行視覺、聽覺反饋刺激，并囑其在該刺激下盡可能練習干吞咽動作，要求其吞咽產生的肌電峰值盡量高于設定閾值。干預每次30 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.3 丙組 在常規治療基礎上進行想象訓練。在安靜房間里囑病人平靜地躺在床上，微閉雙眼，充分放松四肢，穩定情緒；醫務人員誘導病人想象其處在一個溫馨、放松的場景，提示病人想象自己正一口一口地進食自己喜愛的食物或想象自己最想吃、認為最美味的食物，病人條件反射地分泌唾液時，囑其吞咽，若吞咽時發生嗆咳，囑其盡快吐出；誘導病人想象生日時吹蠟燭、疲倦時打哈欠、用吸管喝飲料、舌頭舔冰激凌以及飯后舌頭輕舔上下嘴唇、在口腔中運動等。訓練時間為每次20 min，每日1 次，每周5 d，共4 周。

1.2.4 丁組 給予常規治療+肌電生物反饋治療+想象訓練，方法、時間分別同甲組、乙組、丙組。

1.3 評價指標 ①吞咽功能：于干預前及干預4 周后采用標準吞咽功能評估量表（SSA）[7]進行評估，SSA評估分為3 個部分，第1 部分評估病人意識水平、頭部及軀干部控制、唇閉合、呼吸方式、聲音強弱、咽反射、自主咳嗽，總分為8～23 分；第2 部分囑病人吞咽5 mL水，重復3 次，觀察水是否從口角流出、吞咽時有無喉部運動及反復喉部運動、有無咳嗽及哽噎等，總分為5～11 分；上述無異常，則行第3 部分評估，囑病人飲60 mL 水，觀察是否能夠全部飲完、有無咳嗽及哽噎、聲音狀況，總分為5～12 分。SSA 總分為18～46 分，評分越高說明吞咽功能越差。②吞咽障礙程度：于干預前及干預4 周后采用吞咽障礙程度評分（VFSS）[8]進行評估，采用多功能數字胃腸機對病人行透視檢查，其中，口腔期評估部分，如口腔內食物不能送入咽喉而從口唇流出計0 分，如口腔內食物不能以食塊流入咽喉或是以零零群群狀形式流入計1 分，如口腔內食物不能1 次全部送入咽喉計2 分，如口腔內食物1 次吞咽后全部送入咽喉計3 分；咽喉期評估部分，如食物吞咽時未能引起病人咽喉上舉以及會厭閉鎖、軟腭弓閉合計0 分，如食物吞咽時咽喉凹陷、有梨狀窩并發現有多量殘留食物計1 分，如食物吞咽后有少量殘留食物且反復吞咽幾次后能夠完全吞咽入喉下計2 分，如1 次吞咽即可將食物送入食管計3 分；誤咽程度判斷部分，大量誤咽且無嗆咳計0 分，大量誤咽但有嗆咳計1 分，少量誤咽且無嗆咳計2 分，少量誤咽且有嗆咳計3 分，無誤咽計4 分。總分0～10 分，得分越高表示吞咽障礙程度越輕。③臨床療效：治愈即VFSS 評分為10 分，吞咽障礙消失；顯效即VFSS 評分提高6～8 分，癥狀明顯改善；有效即VFSS 評分提高3～5 分，癥狀有所緩解；無效即VFSS 評分提高0～2 分，癥狀無改善[9]。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。④吸入性肺炎發生率：評估病人干預期間吸入性肺炎發生情況。⑤再出血率：評估病人干預期間再出血發生情況。

1.4 質量控制 建立研究小組，干預均在醫院內由同一小組醫務人員實施；SSA、VFSS 評估由醫院同一專業人員實施，其中SSA 評估時飲水溫度固定為25 ℃，VFSS 評估時吞咽食物分為流質（鋇劑5 g、水50 mL）、半流質（鋇劑5 g、水50 mL、增稠劑2.5 g）、糊狀食物（鋇劑5 g、水50 mL、增稠劑5 g）以及固體食物（蛋糕、糊狀鋇劑）；吸入性肺炎與再出血評估由主管醫生通過電話及門診跟蹤隨訪獲得；數據記錄與整理由研究小組固定成員完成。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件處理及分析數據，定量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；定性資料以頻數（百分比）表示，非等級資料組間比較采用χ2檢驗，理論頻數為1～5 時采用校正χ2檢驗，理論頻數＜1 時采用Fisher精確檢驗；等級資料采用秩和檢驗。檢驗標準為α=0.05；多組間定性資料分割兩兩比較時需調整檢驗水準，α'=α/k×（k-1）/2，其中k 為組數，α=0.05。

2 結果

2.1 4 組病人SSA 評分比較（見表1）

表1 4 組病人SSA 評分比較（±s） 單位：分

表1 4 組病人SSA 評分比較（±s） 單位：分

與甲組比較，①P＜0.05；與乙組比較，②P＜0.05；與丙組比較，③P＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F 值P例數44 44 45 45干預前39.45±4.21 39.87±4.36 38.52±5.03 39.14±5.22 0.644 0.588干預后26.78±3.51 24.92±3.69①24.51±3.74①21.45±2.36①②③19.178＜0.001 t 值15.333 17.362 14.994 20.715 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 4 組病人VFSS 評分比較（見表2）

表2 4 組病人VFSS 評分比較（±s） 單位：分

表2 4 組病人VFSS 評分比較（±s） 單位：分

與甲組比較，① P＜0.05；與乙組比較，② P＜0.05；與丙組比較，③ P＜0.05。

組別甲組乙組丙組丁組F 值P例數44 44 45 45干預前2.76±0.51 2.71±0.54 2.58±0.49 2.65±0.47 1.062 0.367干預后6.29±0.67 6.68±0.85①6.59±0.72①8.57±0.92①②③76.113＜0.001 t 值-27.809-26.150-30.887-38.440 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 4 組病人臨床療效比較（見表3）

表3 4 組病人臨床療效比較 單位：例（%）

2.4 4 組病人吸入性肺炎發生情況比較 干預期間，甲組9 例病人（20.45%）發生吸入性肺炎，乙組7 例病人（15.91%）發生吸入性肺炎，丙組7 例病人（15.56%）發生吸入性肺炎，丁組無病人發生吸入性肺炎，丁組吸入性肺炎發生率明顯低于甲組、乙組、丙組（均P＜0.018 75）。

2.5 4 組病人再出血發生情況 干預期間，各組病人均未發生再出血情況。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人常見并發癥，可增加肺部感染、氣道阻塞、脫水以及營養不良等發生風險，給病人身心健康帶來嚴重危害[10]。目前，臨床上治療此類病人的普遍方法為常規藥物對癥治療與吞咽功能訓練，可促進病人吞咽功能改善，但治療時間較長，恢復緩慢。因此，積極探尋更加高效的治療方案仍是臨床需解決的重點問題。肌電生物反饋是近年來備受關注的療法之一，可促進吞咽障礙病人功能康復[11]，但療效尚未達到理想目標。已有研究表明，采取經顱直流電刺激聯合運動想象療法對腦卒中上肢功能障礙病人進行治療，效果明顯[12]。本研究選取我院收治的178 例腦卒中后吞咽障礙病人為研究對象，探討想象訓練與肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙病人的臨床效果，結果顯示：丁組治療后SSA 評分較治療前及同期甲組、乙組、丙組均降低（P＜0.05），VFSS 評分較治療前及同期甲組、乙組、丙組均升高（P＜0.05），治療總有效率較甲組、乙組、丙組均升高（P＜0.018 75），說明在常規治療基礎上，采取想象訓練聯合肌電生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙病人進行干預，可改善病人吞咽功能，減輕吞咽障礙程度，提高臨床療效。已有研究顯示，應用肌電生物反饋治療腦卒中吞咽障礙病人，具有積極作用[13]。在病人中樞神經系統接收到信息后，利用反饋技巧可促進病人反復學習，提高病人專注力及訓練積極性。本研究在常規治療基礎上對腦卒中后吞咽障礙病人實施肌電生物反饋治療，設立閾值，并以此為目標給予病人視覺、聽覺反饋刺激，引導病人支配相應喉部肌群進行自主干吞咽練習，有利于病人啟動、維持以及放松肌肉活動，促進肌肉主動收縮，從而幫助病人建立正確的吞咽模式及反射弧，進而減輕病人吞咽障礙癥狀，改善吞咽功能[14-15]。想象訓練是指內心不斷模擬與排練相關運動的活動，雖無實際運動輸出，但在想象過程中，腦電波活動通路及腦部生理變化同實際動作時呈現較大相似性[16]。已有研究表明，運用運動想象訓練治療腦卒中病人上肢功能障礙，可促進肢體功能改善[17]。本研究對腦卒中后吞咽障礙病人開展想象訓練，誘導病人反復想象某一動作，可增加大腦感覺信息輸入，激活大腦皮質，刺激受損傳導通路修復和重建，促進休眠突觸恢復，出現類似實際吞咽運動的神經肌肉沖動，從而改善病人吞咽功能[18]。將肌電生物反饋治療與想象訓練聯合應用于腦卒中后吞咽障礙病人中，既可以通過電流刺激激發咽喉部肌肉興奮，建立正確的吞咽模式與反射弧，又可以通過想象訓練過程中腦電波活動變化增強腦到咽喉的運動傳導通路，促進神經肌肉沖動產生，在此雙重作用下，可有效預防相關肌群發生失用性萎縮，提高對吞咽功能的改善效果，加大吞咽障礙減輕程度，促進治療效果進一步提升。

本研究還發現，丁組吸入性肺炎發生率較甲組、乙組、丙組均降低（均P＜0.018 75），說明在常規治療基礎上，采取想象訓練聯合肌電生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙病人進行干預，可減少吸入性肺炎發生。腦卒中后吞咽障礙病人因舌肌及咽喉肌等運動功能失調、咽反射減弱等，易出現誤吸情況，進而發生吸入性肺炎[19]。想象訓練聯合肌電生物反饋治療可增強舌、咀嚼肌運動功能，提高咽反射靈活性及舌肌、咽喉肌等運動協調能力，可預防病人進食時發生誤吸，進而減少吸入性肺炎的發生。此外，治療期間各組腦出血病人均未發生再出血，說明生物肌電刺激治療及想象訓練對腦血管均無明顯負性影響，具有一定安全性。

4 小結

在常規治療基礎上，采取想象訓練聯合肌電生物反饋治療對腦卒中后吞咽障礙病人進行干預，可減輕病人吞咽障礙程度，改善病人吞咽功能，提高臨床治療效果，且可減少吸入性肺炎的發生，具有一定安全性。本研究創新之處在于將心理暗示與肌電生物刺激治療聯合應用于腦卒中后吞咽障礙病人中，通過生理、心理兩方面對病人實施干預，充分調動了病人主觀能動性及治療積極性，促進吞咽功能恢復。