溫熱刺激在危重癥病人超聲引導下鼻腸管置管中的應用研究

萬香玉，潘月帥，脫 淼，趙君露，陳 潔，林 輝，李 萍

青島大學附屬醫院，山東 266000

重癥病人病情危重，其機體受創傷或急性應激反應等多種因素影響處于高分解代謝狀態，同時病人因意識及吞咽功能障礙等，常不能自主進食，存在較高營養風險[1]，致使病人免疫功能低下，影響預后。早期腸內營養支持是重癥監護室（ICU）病人重要的輔助治療手段。歐洲危重病醫學會建議對危重癥病人實施早期腸內營養支持[2]，保持腸道功能正常，改善病人營養狀況。但危重癥病人因病情危重、手術、鎮靜、鎮痛藥物的使用、應激等導致胃腸功能存在不同程度下降，極易發生喂養不耐受[3-5]。已有研究表明，幽門后喂養可以顯著減少喂養不耐受發生，增加營養供給，有利于重癥病人及早啟動腸內營養支持治療[6-7]，而鼻腸管置入是實施幽門后喂養的有效途徑[8-9]。床旁超聲因具有實時、可視化、無輻射等優勢，在盲插鼻腸管技術中得到廣泛應用[5,10-13]，有利于置管的順利進行，但重癥病人胃腸道水腫、動力不足會使置管時間延長，延遲腸內營養開始時間。研究發現，溫熱刺激可促進胃腸道蠕動及腹部血液循環，加速水腫吸收，減輕疼痛[14]。本研究通過探討溫熱刺激在危重癥病人超聲引導下鼻腸管置管中的應用效果，以期改善病人置管體驗，幫助病人及早啟動腸內營養治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續抽樣法選取2019 年4 月—2020 年5 月青島市某三級甲等醫院重癥醫學科住院且需留置鼻腸管的病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②符合喂養不耐受診斷標準[2]；③存在高胃殘余量，即6 h 胃內殘余量＞500 mL[2]；④經誤吸風險評估量表評估存在高誤吸風險[15]；⑤符合經幽門后喂養指證；⑥病人意識清楚且能配合操作；⑦病人及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①存在上消化道病變、手術、出血等；②存在面部骨折、基底部骨折；③凝血功能嚴重異常等；④合并心、肝、腎等臟器功能衰竭；⑤合并惡性腫瘤、糖尿病、末梢循環不良。本研究共納入病人112 例，采用隨機分組方法分為對照組和試驗組，每組56 例。兩組病人性別、年齡、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、病種比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 置管人員 鼻腸管置管過程由2 名護士共同完成，1 名護士負責放置鼻腸管，另1 名護士進行床邊超聲檢查，2 人共同觀察超聲影像變化，參與置管的護士均通過中國重癥超聲研究組重癥護理超聲培訓并取得合格證書。

1.2.2 材料與設備 復爾凱直型鼻腸管（型號為Ch10-130，材質為聚氨酯，外徑為3.23～3.38 mm，內徑為2.00～2.10 mm，長度為130 cm）、索諾聲床旁超聲機、治療盤、治療碗、20 mL 注射器、聽診器、無菌手套、溫水300 mL、滅菌注射用水、自行設計的加熱袋、130 mm×95 mm 非肌貼型暖寶寶貼（上海山慧日用品有限公司生產）。

1.2.3 置管前準備 ①鼻腸管準備：鋪無菌治療盤，治療碗內盛溫水；護士戴無菌手套后將鼻腸管前端放入滅菌注射用水中，潤滑管路后將引導鋼絲的手柄推入鼻腸管內，通過引導鋼絲的手柄向管道內注入25 mL 滅菌注射用水。②病人準備：病人床頭抬高30°～45°，取右側臥位。1.2.4 置管過程1.2.4.1 對照組 采用常規超聲引導鼻腸管置管。①1 名護士將鼻腸管經病人一側鼻腔緩慢置入胃內55～60 cm，另1 名護士用超聲線陣探頭（6-13Hz）探查病人左側頸部，確定頸動脈、氣道、食管位置，確定導管進入胃內；②繼續推送導管，導管置入65 cm 時，先通過超聲橫切凸陣探頭（2-4Hz）探測胃竇，再逆時針轉動90°探測胃竇縱切面，脈沖式推注溫水10 mL，觀察是否有導管高亮顯影和云霧征；③繼續用超聲探查胃竇縱切

面，置管護士邊脈沖式推注溫水邊緩慢、勻速（每次2～3 cm）推送導管，脈沖式推注溫水使局部腸腔擴張，利于導管順利下行，此時可在B 超下見導管前行圖像；④導管置入75 cm 時，超聲探查十二指腸球部，脈沖式注水10 mL，觀察是否有導管高亮顯影；⑤繼續緩慢推送導管至100 cm，超聲探查十二指腸水平部，脈沖式注水10 mL，觀察是否有導管高亮顯影。

1.2.4.2 試驗組 在超聲引導鼻腸管置管前進行30 min 腹部胃區熱敷。①熱敷袋的設計：自行設計制作腹部熱敷袋，包括加熱袋和固定帶2 部分，加熱袋內可放置暖寶寶貼。加熱袋由單層棉布對折組成，四角設粘扣，兩側設固定帶，固定于病人腰腹部，根據病人體型調整松緊度，以一指為宜。②熱敷方法：將2 片暖寶寶貼放入加熱袋內，暖寶寶發熱面貼敷于病人上腹部（按照腹部九區分法），熱敷袋系于病人腰腹部，注意松緊適宜。暖寶寶貼溫度最高68 ℃，平均51 ℃，40 ℃以上可持續12 h，熱敷時皮膚溫度為43～45 ℃，可持續6～8 h，暖寶寶貼不與病人皮膚直接接觸，不會引起皮膚燙傷[16]。

1.3 觀察指標 ①置管成功率：以腹部X 線診斷作為金標準，鼻腸管尖端進入十二指腸水平部標志成功。②置管時間：從開始放置鼻腸管到鼻腸管到達指定位置所需時間。③置管并發癥發生率：包括鼻黏膜損傷滲血、惡心和嘔吐、胃腸道出血、反流、誤吸、心律失常。④舒適度：置管結束后，采用視覺模擬評分法測評病人對鼻腸管置管舒適度的感知情況，舒適度評分尺從左往右分為11 個刻度，依次代表0～10 分，0～2 分表示舒適，3～4 分表示輕度不舒適，5～6 分表示中度不舒適，7～8 分表示重度不舒適，9～10 分表示極度不舒適[16]。1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，定量資料若符合正態分布，采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；定量資料若為非正態分布，采用中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用頻數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.01 為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組病人置管成功率、置管時間、置管并發癥及舒適度比較

3 討論

早期腸內營養是為危重癥病人提供營養的最佳選擇，不僅能夠提供營養底物，還能維護腸道黏膜屏障及免疫功能，降低腸源性感染發生率，縮短ICU 住院時間，改善病人預后[2,17-19]。重癥患者早期腸內營養臨床實踐專家共識[20]建議，對大多數重癥病人，應盡早開展腸內營養支持。開展早期腸內營養支持的基礎是盡早建立腸內營養通路。重癥病人多處于高度應激狀態，并易發生急性胃腸功能損傷[21]，引起胃潴留，導致誤吸、窒息等嚴重并發癥[22]，因此，對經胃喂養不耐受、存在高誤吸風險的重癥病人，推薦使用鼻腸管喂養[23]。

目前，鼻腸管置管輔助方法較多，超聲因具有床旁、實時、可視化等特點，在鼻腸管置管中得到廣泛應用。然而，ICU 病人病情危重、血管活性藥物及鎮靜鎮痛藥物的使用往往使其存在不同程度的胃腸動力障礙[24]，增加了超聲引導下鼻腸管置管難度和置管耗時，增加了病人，尤其是清醒病人的痛苦，延遲了病人喂養時間。甲氧氯普胺、紅霉素、多潘立酮等藥物的使用可提高鼻腸管置管成功率[25]，但其在危重病人中的應用效果尚不穩定，無法準確預估藥物起效時間，且存在一定不良反應[26]。如何提高病人鼻腸管置管成功率，縮短置管時間，保證病人安全是臨床開展早期空腸內營養亟待解決的問題。

本研究在超聲引導鼻腸管置管過程中，提前對需置管病人進行30 min 腹部胃區熱敷，結果發現，腹部胃區熱敷病人的置管時間為30（24，32）min，顯著低于進行常規超聲引導鼻腸管置管的病人[37（30，45）min]，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）。表明危重癥病人留置鼻腸管前進行溫熱刺激有利于超聲引導下鼻腸管的順利置入，顯著縮短置管時間，減輕病人置管痛苦，便于危重癥病人及早開展腸內營養支持。傳統的熱水袋熱敷法溫度不恒定，有燙傷風險。本研究自行設計加熱袋，利用暖寶寶貼持續發熱原理，使皮膚熱敷溫度維持在43～45 ℃，能更有效地發揮熱敷作用，促進胃腸道蠕動。溫熱刺激通過分子熱運動將能量傳遞至周邊組織，有利于擴張毛細血管，增加局部血液循環，增強組織細胞生理活性等[27]；同時，徐森磊等[28]研究也表明，溫熱刺激產生的生物學效應亦對深層及遠端血管有效。因此，對危重癥病人置管前進行溫熱刺激可有效加快胃腸血液循環，促進病人胃腸蠕動，有利于鼻腸管快速通過幽門，減少置管耗時。此外，趙艷梅等[14]研究還發現，對病人進行溫熱刺激能夠加快胃腸血液循環，改善微循環，抑制炎癥遞質的產生和釋放，使網狀內皮系統吞噬能力增強，起到早期持續控制炎癥、促進腸道功能恢復的效果。

此外，本研究還發現，對病人置管前進行適宜的溫熱刺激能夠有效提高病人置管過程中的舒適度（P＜0.05）；進行常規超聲引導鼻腸管置管的病人極度和重度不舒適比例為83.93%，而超聲引導鼻腸管置管前腹部胃區熱敷病人極度和重度不舒適比例為55.36%，表明對病人進行置管前溫熱刺激能夠有效減輕病人不舒適感覺，有利于舒適護理的開展。隨著現代臨床醫學模式轉變，病人對治療、護理的要求已經不僅僅是治療疾病、緩解癥狀，更需要在接受護理的過程中盡量避免疼痛、不舒適的感覺[29]。鼻腸管置管是一項侵入性操作，操作過程中不可避免地會給病人造成不舒適感受，而病人舒適度與其健康行為相互促進，因此，在進行護理操作時要盡量采取舒適護理措施滿足病人舒適需求。溫度對局部皮膚的刺激和對溫度感受器的刺激會促使機體產生整體良性調節作用，降低痛覺神經興奮性，加速致痛物質排出及滲出物吸收，從而緩解疼痛，促進病人舒適。另外，Latthe 等[30]的系統評價也表明，熱療鎮痛效果與布洛芬相同，且優于對乙酰氨基酚，其熱療的起效時間更快。

本研究在超聲引導鼻腸管置管前對病人進行適宜的腹部胃區溫熱刺激，加快了鼻腸管置管速度，促進了鼻腸管順利置入，該方法操作簡單、方便易行，一定程度上節約了物力、人力及財力，尚未發現對病人產生不良影響，為床邊無創置入鼻腸管提供了新方法。但熱療法使用不當也會給病人帶來一定的安全隱患[29]，因此，在對病人實施腹部熱敷時，應做好防護措施并及時詢問病人感受，避免燙傷。