ICU機械通氣病人握力水平與膈肌功能的相關(guān)性分析

吳月紅，楊 蓉，席 芳，梁紅霞，翟萌龍，楊 博

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 475000；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院；3.河南省人民醫(yī)院

膈肌是最主要的呼吸肌，膈肌損傷和膈肌功能障礙（diaphragmatic dysfunction，DD）可影響機械通氣病人預(yù)后[1]，導(dǎo)致病人脫機困難，與較高的死亡率相關(guān)[2-3]。膈肌功能障礙在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人中發(fā)病率較高[4]。研究表明，重癥病人上肢萎縮率為每天0.7%～2.4%，下肢萎縮率為每天1.2%～3.0%，機械通氣期間膈肌萎縮率為每天2.4%～10.9%[5]。病人四肢無力與膈肌功能障礙往往同時發(fā)生[6]。握力測定是診斷ICU 獲得性肌無力的方法之一[7]。ICU 機械通氣病人膈肌功能可能和握力有一定相關(guān)性。本研究探討握力對機械通氣病人膈肌功能的評估作用，有利于預(yù)測膈肌功能障礙發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020 年10 月—2021 年3 月采用便利抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院呼吸科ICU 的70 例機械通氣病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣滿72 h 的重癥病人；②無認(rèn)知障礙及溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先前存在肌肉無力癥狀，如神經(jīng)肌肉疾病或重癥肌無力等；②膈肌結(jié)構(gòu)受損，如膈肌麻痹或膈肌解剖學(xué)異常。

1.2 研究工具及方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的自行設(shè)計病人一般資料調(diào)查表，包括社會人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料，其中，社會人口學(xué)資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等；疾病相關(guān)資料包括機械通氣方式、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE Ⅱ）等。

1.2.2 超聲 目前，膈肌功能障礙的超聲診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。已有系統(tǒng)評價顯示，超聲對膈肌功能障礙的診斷準(zhǔn)確，應(yīng)以膈肌移動10～14 mm 為判斷值[8]。此外，已有研究顯示，機械通氣第3 天病人膈肌位移明顯下降[9]。因此，本研究以膈肌移動度（DE）＜10 mm 定義病人發(fā)生膈肌功能障礙，以ICU 機械通氣72 h 為測量節(jié)點，探討ICU 機械通氣病人握力水平與膈肌功能障礙發(fā)生關(guān)系。①測量部位：病人腋中線與第10 肋緣交界處[6]。②測量方法：病人取平臥位,使用Logiq E翼翔床旁超聲機的3.5～5.0 MHz 凸針超聲探頭測量病人前中部膈肌移動度，將超聲探頭置于測量部位，探頭標(biāo)記點朝病人頭側(cè)及右側(cè)，尋找肝臟邊緣最強回聲處，調(diào)整探頭方向確定膈肌位移最大位置，選用M 型超聲，將取樣線垂直于膈肌,記錄隨呼吸運動的膈肌位移，記錄規(guī)律呼吸3 個周期中每個周期的膈肌位移，然后取平均值為最終測量值。膈肌移動度(mm)=呼氣末膈肌距離(mm)-吸氣末膈肌距離(mm)。

1.2.3 握力器 選用手持式電子握力器(廣東香山衡器集團公司生產(chǎn)，型號：CAMPY EH101)測量握力。病人取半坐臥位，屈肘呈90°，上臂與胸部平行,前臂為中立位,顯示屏向外，囑病人盡力握緊握力器，持續(xù)3 s，讀取數(shù)據(jù)并記錄。雙手各測量2 次,取最大值的平均值。

1.3 質(zhì)量控制 于重癥病人機械通氣72 h 后病人脫機時進(jìn)行膈肌超聲測量，膈肌移動度由同一名取得重癥超聲規(guī)范化培訓(xùn)項目合格證書的專科護(hù)士進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入方式進(jìn)行數(shù)據(jù)核對并設(shè)置合理數(shù)值界值和邏輯檢查項。數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的定量資料則采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。定性資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸校正病情（APACHE Ⅱ評分）、年齡、性別、BMI、機械通氣方式等混雜因素，不同變量之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 是否發(fā)生膈肌功能障礙病人一般資料比較 發(fā)生膈肌功能障礙的病人42 例，發(fā)生率為60%，年齡[66.00（63.00,75.00）]歲，握力為（11.90±4.13）kg。未發(fā)生膈肌功能障礙的病人28 例，年齡[65.50（48.00,78.00）]歲，握力為（18.37±5.38）kg。是否發(fā)生膈肌功能障礙病人一般資料比較見表1。

表1 是否發(fā)生膈肌功能障礙病人一般資料比較

2.2 膈肌功能障礙影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以病人一般資料為自變量（性別：女=0，男=1；機械通氣方式：無創(chuàng)機械通氣=0，有創(chuàng)機械通氣=1；年齡、握力、BMI、APACHE Ⅱ評分賦原值），以膈肌功能障礙發(fā)生情況為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，病人握力是發(fā)生膈肌功能障礙的影響因素（P=0.005），病人握力越小，其發(fā)生膈肌功能障礙的可能性越大。見表2。

表2 膈肌功能障礙影響因素的多因素Logistic 回歸分析

2.3 握力與膈肌移動度、膈肌功能障礙的相關(guān)性（見表3）

表3 握力與膈肌移動度、膈肌功能障礙的相關(guān)性

3 討論

3.1 機械通氣病人膈肌功能障礙發(fā)生率較高 膈肌是最重要的呼吸肌，承擔(dān)人體60%～80% 的通氣功能。本研究表明，機械通氣72 h 后，60%的病人（42例）發(fā)生了膈肌功能障礙，與Dres 等[6]研究結(jié)果相似。多項研究表明，60%～80%的機械通氣病人會出現(xiàn)顯著的膈肌功能障礙[6,10]，重癥機械通氣病人膈肌功能障礙發(fā)生率是ICU 獲得性肌無力的2 倍[6]。這可能是由于機械通氣危重病人通常使用大量鎮(zhèn)靜劑或采用最小呼吸驅(qū)動模式進(jìn)行機械通氣，部分病人還會因使用神經(jīng)肌肉阻滯劑而長時間處于癱瘓狀態(tài)，導(dǎo)致病人呼吸驅(qū)動力降至最低，易引發(fā)膈肌萎縮與膈肌損傷，從而導(dǎo)致呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙（ventilation induced diaphragmatic dysfunction,VIDD）[11]。目前，ICU 醫(yī)護(hù)人員對呼吸肌的監(jiān)測情況不容樂觀[12]。這可能與以下因素有關(guān)：①醫(yī)護(hù)人員對重癥病人膈肌功能的認(rèn)知水平有限。②醫(yī)護(hù)人員對監(jiān)測膈肌功能的工具了解有限。③醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為監(jiān)測膈肌功能臨床意義不大。在未來臨床工作中，應(yīng)加強對ICU 醫(yī)務(wù)人員的膈肌功能障礙相關(guān)知識培訓(xùn)，重視機械通氣病人膈肌功能監(jiān)測，積極預(yù)防膈肌功能障礙發(fā)生。

3.2 握力與機械通氣病人的膈肌功能障礙發(fā)生風(fēng)險呈負(fù)相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，ICU 機械通氣72 h 后病人握力是發(fā)生膈肌功能障礙的影響因素（P=0.005），病人握力越小，其發(fā)生膈肌功能障礙的可能性越大。握力與膈肌功能障礙發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（r=-0.572，P＜0.001），與膈肌移動度呈正相關(guān)（r=0.574，P＜0.001）。已有研究表明，機械通氣會制動病人，導(dǎo)致ICU 獲得性衰弱(ICU 獲得性肌肉無力)發(fā)生[13]。Jung 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，80%的ICU 獲得性衰弱病人會出現(xiàn)膈肌功能障礙。提示，護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)重視重癥機械通氣病人的握力水平，通過實時監(jiān)測病人握力預(yù)判其膈肌移動度是否縮小，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙發(fā)生。

3.3 可考慮將握力器作為膈肌功能輔助評估工具目前，臨床對膈肌功能的評估和診斷存在難點。一方面，只有當(dāng)病人停止機械通氣時膈肌功能障礙才較明顯[12]；另一方面，評估膈肌功能的工具有限且操作專業(yè)性強。如評價膈肌功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是測量膈神經(jīng)電刺激后的跨膈肌壓力[14],但此項技術(shù)有侵入性、耗時長、耐受性差等缺點,很難在臨床廣泛應(yīng)用。膈肌超聲被認(rèn)為是最佳的替代工具，但其需要受過專業(yè)培訓(xùn)的操作員完成，且大多數(shù)超聲機的最小可測距離是0.1 mm，故操作者的微小變化可能會影響測量結(jié)果。此外，部分病人，如肥胖病人，測量存在困難[8]。因此，膈肌超聲尚不適合臨床護(hù)理人員廣泛應(yīng)用。對于ICU病人膈肌功能的實時評估急需更簡便、可行、客觀的評價工具。握力器的握力測量具有簡便、無創(chuàng)、客觀等優(yōu)點，其測量時間短于超聲檢查，測量成本和注意事項少于超聲檢查，操作者不需定位膈肌位置，也不必接受長期的專業(yè)培訓(xùn)，其測量結(jié)果客觀，可考慮作為膈肌功能輔助評估工具。

3.4 本研究的局限性 本研究采用臨床普遍使用的超聲下膈肌移動度診斷、篩查膈肌功能障礙，可能存在偏倚，有待采取膈肌功能障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——膈神經(jīng)電刺激后的跨膈肌壓力檢查對本研究結(jié)論進(jìn)一步驗證。此外，本研究樣本量較小，故研究結(jié)論的推廣性不足。在未來膈肌障礙與握力評估中應(yīng)擴大樣本量,進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究通過對ICU 機械通氣病人的握力與膈肌功能障礙的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，ICU 機械通氣病人的握力水平是病人發(fā)生膈肌功能障礙的影響因素。病人握力可為臨床護(hù)理工作者評估膈肌功能、及早發(fā)現(xiàn)重癥病人膈肌功能障礙提供參考。但本研究采用的膈肌功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)權(quán)威性有限，且由于人力、物力限制，研究納入樣本量較少，未來還需進(jìn)一步采用膈神經(jīng)電刺激后的跨膈肌壓力進(jìn)行檢查，擴大研究人群，結(jié)合病人機械通氣時長等因素進(jìn)行研究，使數(shù)據(jù)更具科學(xué)性、代表性。