經直腸超聲引導下與經會陰途徑穿刺活檢對前列腺癌的診斷價值比較

楊冰 潘東亮 晉連超 周哲 高鵬飛 張志宏 李寧忱(通信作者)

100144北京大學首鋼醫院泌尿外科，北京

目前，臨床上廣泛采用經會陰和經直腸兩種穿刺方式，但兩種方法的診斷價值、并發癥及適用條件尚未達成共識[1]。本研究回顧性比較兩種前列腺穿刺方法對前列腺癌的診斷率及并發癥發生率，探討穿刺相關并發癥的預防和處理，現報告如下。

資料與方法

選取2015年6月-2020年6月北京大學首鋼醫院收治的行前列腺穿刺活檢患者427 例，年齡48～94歲，平均(71.23±7.83)歲；經會陰前列腺穿刺組(TP組)246例，經直腸穿刺組(TR組)181例。

納入標準：根據2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]對可疑前列腺癌患者，在其知情同意的情況下行經直腸超聲引導下經會陰或經直腸前列腺穿刺活檢。

方法：所有患者行直腸指診(DRE)和經直腸超聲檢查(TURS)。服用抗凝或抗血小板藥物者，停用1周。使用BK Pro Foucs 型超聲，頻率5～10 MHz，18 GBard穿刺針。術前甘油灌腸，經直腸穿刺者術前1 d給予左氧氟沙星片0.5 mg，采用左側屈膝臥位，肛門區及直腸內碘伏消毒，鹽酸奧布卡因凝膠做直腸黏膜表面麻醉，經直腸置入超聲探頭，深度6～10 cm 測量前列腺各徑線，探查結節位置，并測量大小，于前列腺右葉偏中線區域基底部、中部和尖部各穿刺1針，再向外略調整探頭于右葉外周帶外側再穿刺3針，結節部位加穿1～2 針，同法行左側葉穿刺，術畢直腸內填塞碘伏紗布壓迫止血，穿刺后給予抗生素治療48 h。經會陰穿刺者采用椎管內或全身麻醉后取截石位，取肛門上方約2 cm，中線左右兩側各1～1.5 cm處為穿刺點，于兩側葉基底部、中部和尖部各穿刺1針，向外于左右葉外周帶各穿3針，結節加穿1～2 針，穿刺后進針點加壓包扎。穿刺標本編號固定送病理診斷。

觀察指標：比較兩組患者年齡、前列腺特異性抗原(PSA)、前列腺體積、DRE情況、TURS結果、前列腺癌檢出率和并發癥發生率。血尿為肉眼可見血尿，血便為大便帶血或直腸出血，發熱為體溫＞38.0℃；疼痛為需要使用止痛藥物治療的疼痛癥狀，尿潴留為術后排尿困難需要給予導尿治療。

統計學處理：數據采用SPSS 22.0 軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；正態分布的計量資料采用(±s)表示，比較采用t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數(四分位數)表示，比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者一般資料比較：兩組患者年齡、前列腺體積、PSA、DRE 異常率和TURS 異常率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組患者前列腺癌檢出率比較：兩組前列腺穿刺陽性率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；根據PSA水平、PSAD、DRE 和TURS 是否異常分層比較，兩組檢出率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者前列腺癌檢出率比較[n(%)]

兩組患者并發癥情況比較：與TR組比較，TP組發熱和血便發生率較低，疼痛發生率較高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組血尿和尿潴留發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較[n(%)]

討論

經直腸穿刺操作簡單，麻醉簡單，但術前準備相對煩瑣；經會陰穿刺操作相對復雜，常需全麻或椎管內麻醉，但總體并發癥發生率相對低[3]。Gerruto MA等[4]在研究中發現，在前列腺癌檢出率方面，兩種穿刺方式無顯著差異，主要并發癥亦無顯著差異。Mabjeesh NJ等[5]發現經會陰穿刺對前列腺尖部腫瘤有較高的陽性率，因此對首次經直腸途徑穿刺陰性，但又高度可疑前列腺癌患者，建議采用經會陰穿刺。本研究中經會陰穿刺陽性率較經直腸途徑高，但組間比較無顯著差異，可能由于經會陰穿刺針數稍高于經直腸穿刺。按不同PSA、PSAD分組后，不同分組間陽性率亦無顯著差異，與袁小旭等[6]研究結果基本符合。

Cremmet JP 等[7]報告經直腸穿刺膿毒血癥發生率高于經會陰穿刺，這可能與腸道內細菌定植，穿刺后細菌經血供豐富的腸壁及前列腺組織入血有關，經會陰穿刺不經過腸道，其感染概率較低。本研究中經直腸穿刺者發熱比例較高，血培養為大腸埃希桿菌感染2例，經會陰穿刺未見陽性病例。因此對于合并感染高危因素者，如糖尿病、長期服用免疫抑制劑或激素，以及既往急性前列腺炎或附睪炎患者，可考慮經會陰穿刺途徑。對于術后體溫升高的患者，要給予高度重視，完善細菌培養，抗感染治療中注意監測降鈣素原等感染指標。

本研究中兩組患者穿刺后血尿發生率無顯著差異，多為輕微血尿，血尿較重者留置導尿管壓迫止血，均取得滿意的止血效果。經直腸穿刺后血便多可自行緩解，持續性活動性直腸出血少見[8]。因此，穿刺前服用抗血小板或抗凝藥物患者應停用或改為短效低分子肝素，有出血傾向者應明確病因并在情況改善后行穿刺。在本研究中，2例患者穿刺后出現嚴重直腸出血，給予直腸內留置包裹紗布的肛管壓迫止血，取得了良好療效。

對經會陰前列腺穿刺患者采用椎管內麻醉，經直腸穿刺采用直腸內局部麻醉，患者耐受良好，未發生因疼痛引起的穿刺失敗。同時，經會陰穿刺后疼痛發生率較高，主要表現為會陰部腫脹疼痛，經非甾體類藥物治療后緩解。疼痛會給患者帶來不良的就醫體驗，因此經會陰穿刺后穿部位應給予加壓包扎，避免局部血腫形成。

Loeb S 等[9]報告前列腺穿刺后尿潴留發生率為0.2%～0.7%，原因為穿刺后前列腺充血、水腫，血腫壓迫尿道可導致急性尿潴留。兩種穿刺方法的尿潴留發生率在本研究中無顯著差異，留置導尿1周后均可緩解。

經直腸超聲引導下經直腸和經會陰穿刺活檢對前列腺癌診斷陽性率無顯著差異，但兩種方法穿刺后發熱、血便和疼痛發生率不同，可根據不同患者特點選擇適合的穿刺方法。