子癇前期發生的危險因素及孕中期血清PLGF、sFl t-1、ET-1水平的臨床預測價值

孔凡靜，王莉，杜趁香，武海英

（河南省人民醫院 鄭州大學人民醫院 河南大學人民醫院婦產科，河南 鄭州 450000）

子癇前期是妊娠期的常見并發癥，是孕產婦死亡的主要原因之一。據報道，我國子癇前期發生率在2%～6%左右居多，個別地區達到10%左右，地域差異明顯。最近的調查顯示，我國人群子癇前期發生率約為4.2%[1]。目前雖然子癇前期的發病原因尚不清楚，但文獻報道了包括初產婦、孕婦年齡、家族史和既往高血壓疾病史等多種臨床危險因素，與其發生密切相關[2]。同時既往妊娠發生的一些與胎盤功能障礙相關的妊娠并發癥，如胎兒生長受限，胎盤早剝或死胎，也可增加再次妊娠子癇前期的風險[3]。另外，慢性高血壓、糖尿病、腎病、血管和結締組織疾病以及抗磷脂抗體綜合征等慢性疾病，也影響子癇前期的發生。了解子癇前期發病危險因素，對高風險人群進行密切關注，可能減少子癇前期的發生[4]。在子癇前期預測模型中，與子癇前期相關的生物學指標是基于收集孕婦的血清學和臨床信息，以評估這些血清指標是否預測或診斷子癇前期[5]。其中，臨床基礎風險是各種相關風險評估模型的基礎，但子癇前期的臨床表現具有多樣性，導致缺乏有效且可行的預測指標。近期科學家們一直致力于探索一些血清學指標[6]。研究發現[7-8]，胎盤生長因子（Placental growth factor，PLGF）、可溶性酪氨酸激酶受體-1（Soluble Fmslike tyrosine kinase receptor-1，sFlt-1）以 及 內 皮素-1（Endothelin-1，ET-1）與子癇前期的發生密切相關。為此，本研究對孕婦血清PLGF、sFlt-1和ET-1進行檢測，觀察其在預測子癇前期中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月至2018年12月期間我院行產前檢查的1632例妊娠婦女，其中確診子癇前期51例作為觀察組，均符合子癇前期相關診斷標準[9]：妊娠20周后血壓高于140/90 mmHg，且尿蛋白定性陽性或定量≥300 mg/24 h。其余無子癇前期的1581例作為對照組。兩組基線資料見后述。本研究經過醫院倫理學委員會審批通過，所有妊娠婦女均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用回顧性病例對照方法分析妊娠婦女的一般資料，納入的相關妊娠婦女1632例因素包括：年齡、產次、吸煙史、酗酒史、流產史、剖宮產史、前置胎盤類型。采用電化學發光方法檢測血清PLGF、sFlt-1水平，采用免疫濁度法檢測血清ET-1水平，利用德國羅氏公司Cobas e601型全自動電化學發光免疫分析儀進行檢測。

1.3 統計學分析 使用SPSS 23.0進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均通過正態性檢驗，以MEAN±SD描述。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗（統計量為t）。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為卡方檢驗或校正卡方檢驗（統計量為χ2）。此外，影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。預測診斷價值分析為ROC（Receiver operation characteristic，接收者工作特征曲線）分析，多指標聯合應用為Log（P）模式。統計推斷的檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般因素比較 觀察組孕婦的年齡、孕前BMI、孕期增重、甘油三酯以及自然流產史、高血壓家族史、吸煙史、酗酒史發生率明顯高于對照組孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組血糖、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 子癇前期高危因素Logistic回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型，以是否為子癇前期為應變量，賦值1=子癇前期，0=否。以前述單因素分析（表1）中P＜0.10的指標/因素為自變量，初選了年齡、孕前BMI、孕期增重等8個指標作為自變量。此外，為提高統計效率并使回歸結果清晰，將部分為連續數值的自變量，參考兩組總均值或中位數進行分段（分層），轉化成二分類變量。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果：共有4變量被保留入回歸方程（P＜0.05，OR＞1），即：孕前BMI、甘油三酯、高血壓家族史、吸煙史為子癇前期發生的獨立危險因素，見表2。

表1 兩組孕婦一般因素比較

表2 子癇前期高危因素Logistic回歸分析

2.3 兩組血清PLGF、sFlt-1和ET-1表達水平比較觀察組血清PLGF低于對照組，血清sFlt-1和ET-1均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清P L GF、sFl t-1和ET-1表達水平比較

2.4 各指標聯合檢測對子癇前期的預測/診斷價值由上分析知，兩組的血清PLGF、sFlt-1和ET-1表達水平，均有顯著性差異，故進一步探討其對子癇前期的預測診斷價值，如下：（1）各指標的單獨應用：以觀察組為陽性樣本（n=51），以對照組為陰性樣本（n=1581），建立ROC曲線診斷分析模型。各指標為連續數值性資料，參考臨床實踐劃分成7～10個組段。經ROC分析知：三個指標均具有較高的診斷價值，ROC-AUC分別為0.719（0.540～0.957）、0.776（0.636～0.946）、0.741（0.633～0.868）。分析結果列于表4，ROC分析曲線，見圖1。（2）三指標的聯合應用：采用SPSS軟件的聯合應用ROC理論模式（LogP模式）：基于本研究樣本資料，對各單獨應用指標進行Logistic綜合回歸，得回歸模型logit（P）=0.153-0.81×PLGF+0.154×sFlt-1+0.094×ET-1。再依據所得回歸系數B，歸一化加權計算并對應處理各樣本資料，并據其進行聯合應用的ROC分析。結果：三指標聯合應用對子癇前期的預測/診斷價值：AUC為0.862（0.776～0.957）。顯然該聯合模式診斷效能均比單一指標有明顯提高。見表4。ROC曲線，見圖1。

表4 各指標聯合檢測對子癇前期的診斷價值

圖1 各指標及聯合應用對子癇前期的診斷價值之ROC曲線

3 討論

子癇前期是產科中的一個重要問題，與出血和感染相比，它仍然是孕產婦死亡的主要原因。莊彩霞等[1]針對2016年10月至2017年9月全國10個省份的14家代表性醫院的中國人群開展回顧性研究，發現超重或肥胖因素是子癇前期的重要危險因素，提示計劃妊娠前保持健康的BMI標準有利于降低部分女性患子癇前期的風險，臨床應加強對超重或肥胖女性減低體重的孕前咨詢或監測。本研究對1 632例妊娠婦女的一般因素進行回顧性分析，發現子癇前期孕婦孕前BMI、孕期增重、甘油三酯明顯高于無子癇前期孕婦，差異有統計學意義（P＜0.05），與上述報道一致[1]。研究顯示[10]，肥胖與血清甘油三酯、極低密度脂蛋白水平的增加和小型低密度脂蛋白顆粒的形成有關，而這種脂質特征在患有子癇前期的女性也被發現。這些脂質改變促進由缺血-再灌注機制或活化的中性粒細胞引起的氧化應激，其導致內皮細胞功能障礙。血脂異常也可引起動脈粥樣硬化血栓形成并誘導血小板聚集，而不是導致凝血，這是子癇前期的特征。王珊等[11]采用回顧性病例對照研究法，收集92例子癇前期患者作為病例組，同期選擇92例正常妊娠的孕婦作為對照組，發現多因素Logistic回歸分析結果顯示，孕婦年齡、高血壓家族史、子癇前期史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病或腎病、妊娠期尿路感染等為子癇前期發病的危險因素。本研究采用同樣方法結果顯示，孕前BMI、甘油三酯、高血壓家族史、吸煙史是子癇前期發生的獨立危險因素，為預防和減少子癇前期的發病提供了更多參考依據。

PLGF是一種分泌性同二聚體糖蛋白，基因定位于14染色體q24q31，作為血管內皮生長因子家族成員，主要在胎盤表達，一般通過與其在細胞表面或溶解于液相中的受體結合發揮生物學功能[12]。PLGF與分子特異度受體結合后，使受體發生磷酸化，進而通過酪氨酸蛋白激酶途徑，將信號傳遞進入細胞漿，可刺激早期妊娠時細胞滋養細胞DNA的合成以及細胞增殖，誘導血管生成[13]。一般情況下，PLGF在男性和未孕女性體內幾乎檢測不到，在正常孕婦孕15周時急劇升高，孕30周達到高峰，而當胎盤發生缺氧時表達下降，因此孕早期PLGF水平降低可導致胎盤血管生成不平衡，引發孕中/晚期子癇前期的出現[14]。婁娟等[15]研究結果顯示，20～32周和32～37周的重度子癇前期PLGF平均水平明顯低于正常妊娠孕婦，并且20～32周與32～37周的重度子癇前期PLGF差異有統計學意義，提示PLGF可作為重度子癇前期發生發展的檢測指標。本研究中觀察組血清PLGF低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與以上研究結論一致。

sFLT-1是一種血管內皮細胞酪氨酸酶受體FLT-1的剪接體，能夠阻止血管內皮受體與PLGF的結合，從而增強血管內皮細胞對IL-6、TNF-α的敏感度，使血管內皮功能發生障礙[16]。在缺氧誘導因子1誘導的人胎盤缺氧模型中，sFLT-1 mRNA的表達顯著升高，進而使外周血中sFLT-1的表達升高[17]。通過在妊娠大鼠過表達sFLT-1，能夠誘發血壓升高、蛋白尿等子癇前期臨床表型[18]。子癇前期患者血清sFLT-1可使腎小球內皮細胞對大分子蛋白通透性及CAV1蛋白表達增加，增加腎小球內皮細胞通透性[19]。鐘永林等[20]采用前瞻性巢式病例對照研究的方法探討sFLT-1對子癇前期的預測作用，發現子癇前期患者血清sFLT-1較正常組明顯升高，應用sFLT-1/PLGF比值預測子癇前期的效能優于單獨使用sFLT-1或PLGF，當sFLT-1/PLGF比值的Cut-off值為26.6時，ROC曲線下面積為0.918。本研究觀察血清sFlt-1對子癇前期的診斷價值，其診斷的敏感度、特異度及ROC曲線下面積均較大。

ET-1主要表達于血管內皮細胞，是后者產生的一種具有強縮血管作用物質[21]。當內皮細胞損傷或受到刺激后，可大量合成、釋放ET-1，從而收縮血管，升高血壓，誘發子癇前期[22]。蔣艷麗等[23]對子癇前期孕婦胎盤組織中ET-1表達水平的進行分析，發現子癇前期孕婦ET-1陽性表達率高于正常孕婦，非條件多因素Logistic回歸模型分析結果顯示ET-1過高表達是導致PE孕產婦出現不良預后的獨立危險因素，提示臨床應密切關注子癇前期孕婦ET-1變化，以降低不良結局的發生率。本研究對子癇前期孕婦血清中ET-1進行檢測，發現其水平高于無子癇前期孕婦，且有一定的預測診斷價值。

本研究將PLGF、sFlt-1和ET-1一并納入Logistic回歸模型，擬合成聯合指標，發現聯合檢測診斷子癇前期的敏感度、特異度及ROC曲線下面積明顯高于PLGF、sFlt-1和ET-1各個指標單獨檢測，有利于臨床對子癇前期的高風險人群進行密切監測，降低子癇前期的發生。