急性白血病化療后粒缺伴發熱患兒血清hs-CRP、PCT水平變化及臨床意義

張晗，張嫻，向金峰，張蔚晨

（1.南陽市中心醫院兒童血液腫瘤科，河南 南陽 473000；2.南陽市中心醫院檢驗科，河南 南陽 473000）

急性白血病（Acute leukemia,AL）是造血系統的惡性克隆性疾病，主要表現為骨髓、外周血、及其他組織中的異常克隆細胞增殖分化并破壞正常造血，臨床常表現為貧血、急性出血、感染等[1-3]。根據世界衛生組織（World health organization，WHO）對其分類為急性淋巴細胞白血病 （Acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓系白血病（Acute myelogenous leukemia，AML），以及急性未明系列白血病，臨床多采用化療進行治療，但化療后患兒均會出現不同程度骨髓抑制，致使白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白和血小板等全血細胞下降[4-6]。當中性粒細胞絕對計數低于0.5×109/L時稱為粒細胞缺乏癥，患兒由于骨髓抑制免疫力降低，極易繼發口腔、皮膚、呼吸道、肛周和血流感染，出現發熱、咳嗽、肛周疼痛等臨床癥狀，體溫可高達39～40℃，顯著影響化療的治療周期，重則出現膿毒癥、感染性休克危及生命[7-8]。研究發現，血清學變化常早于臨床癥狀，故選擇敏感炎癥指標對AL化療后粒缺后預測感染有重要意義。超敏C反應蛋白（Creactive protein，hs-CRP）是機體受到外在感染后急性合成的急性相蛋白，可隨炎癥消退和組織功能恢復逐漸下降，在兒童感染中均有較高的表達水平[9-10]。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在正常生理狀態下血清PCT含量極低，但在機體出現感染時，肝腎等器官會產生大量PCT，故其可反映炎癥的感染程度[11-12]。本次研究旨在探討AL化療后粒缺伴發熱患兒血清hs-CRP、PCT水平動態變化，及hs-CRP、PCT水平對AL化療后粒缺患兒預測發熱的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年1月至2020年11月在我院收治的AL患兒137例，根據患兒是否發熱分組為發熱組（n=94）和無發熱組（n=43）。納入標準：符合中華醫學會第十次全國血液學學術會議對AL診斷標準[13]，且所有病例均經病理學檢查確診，均采用化療方法治療；所有病例均符合中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南[14]，中性粒細胞計數（Neutrophil，NEUT）≤0.5×109/L。排除標準：合并其他惡性腫瘤；1周內有手術史、外傷史；合并免疫系統疾病；精神疾病史；臨床資料不完整。發熱組：單次口腔溫度≥38.3℃（腋溫≥38.0℃），或至少1 h口溫持續＞38℃（腋溫≥37.7℃）。男性71例，女性23例；年齡3～10歲，平均年齡（6.53±2.67）歲；AML39例，ALL55例。無發熱組：其中男性28例，女性15例；年齡3～9歲，平均年齡（6.17±2.45）歲；AML 21例，ALL 22例。比較兩組患兒性別、年齡和疾病種類一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 根據本研究目的自行設計調查表，在電子病歷系統收集患兒性別、年齡、疾病種類、病程和實驗室檢查結果中性粒細胞絕對計數（Absolute count of neutrophils，ANC）、Hb（Hemoglobin，Hb）和外周血血小板（Platelet，PLT）。

1.2.2 檢測ANC、Hb和PLT分別于化療前采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL于EDTA-K2抗凝試管，采用Sysmex XE-5000全自動血液分析儀檢測患兒ANC、Hb和PLT，ANC＜0.5×109/L為粒細胞缺乏。Hb正常參考范圍：男性120～160 g/L,女性為110～150 g/L,新生兒:170～200 g/L、兒童:110～160 g/L。PLT正常參考范圍（100～300）×109/L。

1.2.3 檢測血清hs-CRP和PCT水平 分別于發熱組化療前（T0），化療藥物結束后3 d（T1），粒缺合并發熱后第1 d（T2），抗感染治療后第7 d（T3）、化療后恢復期（T4）采集患兒空腹靜脈血5 mL保存于不抗凝試管，離心（德國Hettich MIKRO220/220R離心機）并分離血清（3 000 r，10 min），取上層清液置于-20℃冰箱保存，從采集到檢驗≤2 h。采用電化學發光法檢測患兒PCT水平，儀器選擇羅氏Cobas e601全自動電化學發光儀。采用膠乳增強免疫比濁法檢測hs-CRP水平，儀器日立7600全自動生化分析儀，試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供，測定操作嚴格按說明書步驟進行。

1.2.4 檢測血培養 發熱組于患兒發熱時急查血培養，抽取患兒靜脈血5 mL于BACT/ALERT培養瓶，采集后即刻送往病原微生物室培養3～5 d，采用BACT/ALERT 3D血培養儀檢測，細菌培養采用梅里埃VITEK2全自動微生物分析儀對病原菌結果進行分組為血培養陽性組和血培養陰性組。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，滿足正態分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，采用受試者工作曲線（Receiver operating characteristic,ROC）曲線分析血清hs-CRP和PCT水平檢測對AL化療后粒缺患兒發熱的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組一般資料 兩組患兒在性別、年齡、病情種類、病程、ANC、Hb和PLT一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組一般資料（±s）

表1 比較兩組一般資料（±s）

一般資料性別無發熱組（n=43）發熱組（n=94） t/χ2 P 1.597 0.206男女年齡（歲）種類28（65.12）15（34.88）6.17±2.45 71（75.53）23（24.47）6.53±2.67 0.751 0.647 0.453 0.421 A M L A LL病程（年）A N C（×109/L）Hb（g/L）P L T（×109）21（48.84）22（51.16）2.54±0.67 0.34±0.11 71.24±0.87 105.34±13.57 39（41.49）55（58.51）2.62±0.84 0.31±0.12 71.38±0.86 108.45±10.25 0.549 1.392 0.881 1.483 0.583 0.165 0.379 0.141

2.2 比較兩組患兒T0、T1和T4期血清hs-CRP和PCT水平T0期兩組hs-CRP和PCT無顯著差異（P＞0.05），T1期與T4期發熱組hs-CRP和PCT均高于無發熱組（P＜0.05），發熱組T4期hs-CRP和PCT高于T0期，無發熱組T0期與T4期無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 比較兩組患兒T0、T1和T4期h s-CRP和PCT水平（±s）

表2 比較兩組患兒T0、T1和T4期h s-CRP和PCT水平（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與T1期比較，#P＜0.05。

組別h s-CRP（mg/L）T0 T1 T4 PC T（ng/mL）T0 T1 T4發熱組（n=94）無發熱組（n=43）t P 5.72±1.35 5.41±1.48 1.168 0.245 9.16±1.44*6.27±0.83*14.832＜0.001 19.15±2.04#5.34±0.15 57.834＜0.001 0.34±0.11 0.36±0.12 0.928 0.354 0.97±0.14*0.41±0.23*14.737＜0.001 0.42±0.09#0.39±0.08 1.957 0.006

2.3 比較發熱組患兒不同時期hs-CRP和PCT水平 發熱組T1期hs-CRP和PCT水平顯著高于T0（P＜0.05），T2期患兒hs-CRP和PCT水平顯著高于T1和T0（P＜0.05），T3期患兒hs-CRP和PCT水平顯著低于T2期（P＜0.05），T3期hs-CRP水平顯著高于T1期，但PCT與T1期比較無顯著差異（P＞0.05），T4期hs-CRP水平高于T0（P＜0.05），PCT水平與T0無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 發熱組患兒不同時期h s-CRP和PCT水平（±s）

表3 發熱組患兒不同時期h s-CRP和PCT水平（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與T2比較，#P＜0.05。

時間T0 T1 T2 T3 T4 h s-CRP（mg/L）5.72±1.35 9.16±1.44*66.29±6.54*29.42±6.17#19.15±2.04#PC T（ng/mL）0.34±0.11 0.97±0.14*4.97±0.53*0.81±0.12#0.42±0.09#

2.4 不同血培養結果發熱患兒血清hs-CRP和PCT水平 發熱組患兒血培養陽性19例（20.21%），血培養陽性組hs-CRP、PCT水平顯著高于血培養陰性組患兒（P＜0.05），見表4。

表4 不同血培養結果發熱患兒血清h s-CRP和PCT水平（±s）

表4 不同血培養結果發熱患兒血清h s-CRP和PCT水平（±s）

組別血培養陽性（n=19）血培養陰性（n=75）t P h s-CRP（mg/L）75.24±7.12 41.39±5.26 23.235＜0.001 PC T（ng/mL）5.12±0.58 3.17±0.34 19.053＜0.001

2.5 采用ROC預測分析檢測hs-CRP和PCT水平對化療后粒缺期患兒發熱預測價值 hs-CRP和PCT預測化療后粒缺期感染的AUC為0.687和0.713，聯合檢測預測價值更高（AUC=0.832，P＜0.05），見表5、圖1。

表5 ROC預測分析檢測h s-CRP和PCT水平對化療后粒缺期患兒發熱預測價值分析

圖1 ROC預測分析檢測h s-CRP和PCT水平對化療后粒缺期患兒發熱預測價值特征

3 討論

AL是我國常見惡性腫瘤，近些年受環境、飲食結構等因素影響發病率逐年上升，嚴重增加了家庭和社會負擔[15-16]。目前臨床常見的治療方法仍然是化療，但化療后常出現骨髓抑制等并發癥有繼發感染的風險，部分患兒不得不中途暫停化療行抗感染等對癥處理。然而該感染缺乏特異性臨床表現，多表現為發熱，但化療期間出現發熱因素復雜多樣，故常被人們忽視，因此早期發現化療后粒缺患兒感染對治療和預后有重要意義。本研究分析了患兒性別、年齡、疾病種類、病程、ANC、Hb和PLT一般資料未見顯著差異。

本研究發現，T1期與T4期發熱組hs-CRP和PCT均高于無發熱組，發熱組T4期hs-CRP和PCT高于T0期。人體PCT常由甲狀腺C細胞生成，在活體內外均有穩定的水平，半衰期20～24 h。在內毒素等細胞因子誘導下，肝、脾、腎、肺的神經內分泌細胞分泌大量細胞因子，使血液中PCT水平迅速升高，既往研究發現[17-18]，PCT水平在炎癥感染時，2～3 h開始增加，6～8 h體內濃度快速升高,12～48 h到達峰值,2～3 d后恢復正常。故PCT可反應全身炎癥的活躍程度，研究中治療后PCT水平隨炎癥消失而下降至正常水平，故具有較好的靈敏性和特異性。發熱組患兒hs-CRP在粒缺期水平急劇升高，治療結束后水平大幅下降，提示hs-CRP具有較好的靈敏性，但特異性與PCT相比較差，且具有更長的生物半衰期。hs-CRP在監測感染、抗生素治療效果、化療后繼發感染中均有廣泛的應用價值[19-20]。hs-CRP在正常人體水平低，在感染、損傷后6～12 h迅速升高，48 h達峰值，由于其較長的生物半衰期較小被機體內環境影響，故可以此評價機體感染的炎癥程度。本研究中化療后粒缺期患兒hs-CRP顯著高于T0和無發熱患兒，且治療后水平有顯著下降，提示隨患兒感染的逐步控制，hs-CRP水平也慢慢恢復正常。

本研究結果顯示，發熱組T1期hs-CRP和PCT水平顯著高于T0，T2期患兒hs-CRP和PCT水平顯著高于T1和T0，T3期患兒hs-CRP和PCT水平顯著低于T2期，T3期hs-CRP水平顯著高于T1期，但PCT與T1期比較無顯著差異，T4期hs-CRP水平高于T0，PCT水平與T0無顯著差異。提示白血病化療后感染患兒PCT和hs-CRP水平有顯著升高，且在治療后降低，可用于化療后感染與疾病預后評價。結合ROC分析可見，PCT診斷化療后感染敏感度、特異度和截斷值為63.45、70.19和4.65 ng/mL，hs-CRP分別為90.34、52.17和62.57 mg/L，可見PCT在敏感性上不如hs-CRP，在特異性上優于hs-CRP，既往沈艷紅等的研究認為[21]PCT在兒童白血病化療后預測感染價值優于hs-CRP，這與本研究中結果部分類似，分析原因可能是由于PCT為無激素活性糖蛋白，半衰期可達25～30 h，具有較好的穩定性，細菌感染后，人體單核細胞、巨噬細胞和腸道神經細胞均大量分泌致其水平顯著升高，其受到非細菌感染的因素影響相對較小，但該研究中未對兩種治療聯合檢測對診斷效能價值進行相關探討，故存在一定局限性，而本研究中經ROC分析可見聯合檢測后診斷效能顯著提高，這有助于臨床醫師提高化療后發熱患者早期診斷率，有助于病情評估與預后改善。

綜上所述，AL患兒粒缺伴發熱患兒hs-CRP和PCT水平顯著升高，經治療后可顯著下降，PCT具有較高的特異性，hs-CRP具有較好的敏感性，臨床醫師可以此為參考，通過聯合檢測hs-CRP和PCT預測化療后粒缺期患兒發熱的診斷價值。