非哺乳期乳腺炎25例的臨床特點及誤診分析

陳宏業，郝曉鵬，李 橋，田 林，邱 悅，陳玉輝

非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis, NPM)是自嬰兒期至老年期的各個生理時期均可發生的乳腺炎癥[1]。NPM是一種以非周期性乳房疼痛、非哺乳期乳房腫塊或膿腫、乳頭凹陷、乳頭溢液和乳房瘺管等為主要臨床表現的良性乳房疾病[2]。NPM是由乳腺導管擴張癥(MDE)、肉芽腫性小葉性乳腺炎(GLM)、導管周圍乳腺炎(PDM)等亞類構成的一組病癥的統稱[3-4]。近年來，NPM發病率占乳腺良性疾病的4%～5%，且呈逐年上升的趨勢，20～40歲非哺乳期婦女為本病的高發人群[5]。NPM的發病機制不明確，臨床早期癥狀不明顯、特征不顯著、病理表現多樣，因此容易誤診為乳腺癌或其他良性腫瘤，晚期易發展為乳管瘺，處理不當甚至會經久不愈[6-7]。NPM既可以表現為局部病變，也可以是全身性疾病的局部表現。少數NPM與炎性乳腺癌表現極為相似，臨床診治困難[8]。在臨床實踐中，由于缺乏公認的明確診斷NPM方法，加之其發病率相對較低，臨床醫生認識不足，易造成誤診。本文納入2015年1月—2020年12月收治的NPM共43例為研究對象，其中25例誤診，誤診率58.1%。本文對誤診患者的臨床病理特點和診治經過進行分析，旨在為減少NPM誤診提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究納入的25例均為女性，年齡27～43(37.3±12.9)歲，病程1～12(8.4±1.2)個月。未婚5例，已婚20例，其中已婚未育8例，已育且有哺乳史12例，有哺乳期乳腺炎史6例。4例發生雙側病變，13例左側病變，8例右側病變。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2臨床表現 本組以乳房腫塊伴局部皮膚紅腫和壓痛為主要表現17例，其中與皮膚粘連10例，伴腋窩淋巴結增大3例、乳頭內陷4例，不伴發熱及中性粒細胞升高，全身炎癥反應輕；以乳房腫塊不伴皮膚病變為主要表現8例。腫塊直徑：<2 cm者4例，2～5 cm者15例，>5 cm者6例；其中腫塊位于乳頭或乳暈周圍21例，其余4例位于乳房各象限內；16例乳房腫塊質地中等或較硬，活動性差，邊界不清。12例行近紅外線乳腺檢查顯示深灰色陰影，病變區透光。25例行乳腺彩色超聲檢查顯示，腫物區低回聲且不均質，邊界欠清；13例行彩色多普勒超聲檢查，血流顯像示局部血流信號。見圖1。

圖1 非哺乳期乳腺炎患者乳腺彩色超聲檢查圖像(女，34歲)

1.3誤診情況 依據病史和臨床體征，結合彩色超聲等輔助檢查，入院誤診為乳腺癌或疑似乳腺癌15例，導管內乳頭狀瘤6例，乳腺增生3例，纖維腺瘤1例。誤診時間為10 d～7(2.7±1.1)個月。

1.4確診及治療

1.4.1確診過程：本研究MDE/PDM病例主要根據組織病理學檢查結果確診[9]，對患者行病灶切除術，取病變乳腺組織病理切片HE染色檢查，可見乳腺導管擴張嚴重，且周圍有中性粒細胞、漿細胞和淋巴細胞浸潤，管周組織伴纖維化，囊腔被粉紅色顆粒狀濃稠物質充滿。見圖2。術后均確診為NPM。

圖2 非哺乳期乳腺炎患者乳腺組織病理切片(HE×100)

1.4.2治療及預后：本組主要采用外科手術治療，根據患者病情，選擇不同的治療方式。15例在急性感染期予以抗生素控制感染5～10 d后行乳腺區域切除術。2例膿腫破潰者，采用梭形切口切除壞死組織及皮膚，一期縫合。8例慢性遷延期者，直接行乳腺區域切除術。術中對病灶均進行完整充分的切除，必要時行切開引流術。本組治療過程順利，預后良好，未見復發。

2 討論

2.1臨床分期 NPM根據其特點，在臨床上分為以下3個階段：①急性期：乳腺有紅、腫、熱、痛，乳腺內可觸及腫塊，但全身反應輕，無明顯發熱；②亞急性期：炎癥減輕，腫塊體積縮?。虎勐云冢貉装Y消失，或形成乳管瘺[10]。

2.2臨床表現 NPM特有的臨床表現：①30～50歲非哺乳期婦女伴乳頭畸形，為本病的高發人群；②乳暈周圍多為腫塊好發部位，急性期腫塊較大，伴有不同程度局部或全身炎癥反應，一般較輕；③亞急性期和慢性期腫塊縮小，或形成膿腫及乳管瘺，可分泌膿液及粉渣樣物；④同側腋窩淋巴結增大或縮小，觸痛明顯；⑤可伴乳頭黃色溢液；⑥乳頭溢液涂片和針吸細胞學檢查可見大量膿液或炎性細胞；⑦乳腺導管鏡可觀察導管擴張范圍及管腔內容物；⑧病理檢查可鑒別診斷乳腺癌。MDE須與導管擴張相鑒別，后者中老年女性多發，其特征是乳暈下導管擴張伴纖維化、導管擴張伴隨奶油狀或干酪樣乳頭分泌物和乳頭內陷[11]。擴張的乳暈下導管在臨床上較為明顯，影像學檢查也可見[12]。GLM可表現為乳腺外周組織的炎癥性腫塊，也可以表現為多個部位的外周炎癥(很少是中央型)伴有膿腫和(或)皮膚表面炎癥及潰瘍[13-14]。上述表現可伴隨乳頭內陷、竇道形成、橘皮樣改變和腋窩淋巴結增大[15]。

2.3診斷方法 以臨床表現、實驗室、影像學和組織病理學檢查綜合分析。①組織病理學檢查：采用空芯針穿刺活組織病理學檢查，可見乳腺導管病變情況。②醫技檢查：乳腺超聲是NPM疑似患者的首選檢查方法[16]；對于乳腺有腫塊和溢液、乳腺局部疼痛腫脹或皮膚異常的患者常使用乳腺X線檢查；有疑似NPM的患者需留取病原學標本，進行鏡檢或細菌培養來尋找致病菌，還可行核酸測序鑒定未知病原菌[17]。③乳管鏡檢查：用于無急性炎癥表現的乳頭溢液患者，但需與導管內乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病和導管原位癌鑒別；細胞學檢查只能作為NPM初步診斷的參考[18]。④其他檢查：炎癥指標、內分泌指標、風濕免疫指標等生化檢測。本組均行病灶切除術后，經病理檢查確診為NPM。

2.4治療方法 手術和藥物是治療NPM的主要方式[19]。對于急性期NPM，可應用抗生素輔助治療，雖然多數研究者推薦使用，但治療效果比較保守，長期使用無法縮小腫塊，難以痊愈，而且容易發展為亞急性或慢性炎癥[20]。目前臨床常采用異煙肼、利福平和乙胺丁醇等三聯抗菌藥物治療GLM，但治療周期較長，需用藥3～6個月，且不良反應較大[21]。多數學者則推薦使用糖皮質激素類藥物治療腫塊型GLM，且所需治療周期短。有研究表明，部分腫塊型GLM患者使用糖皮質激素類藥物治療后乳房腫塊逐漸縮小，有利于后續的手術治療[22]。合并急性感染的NPM患者，一般不建議單獨使用糖皮質激素，常聯合抗生素進行治療，以防止炎癥擴散，進一步的治療方案需根據患者具體病情制定。根據祖國傳統醫學的理論，MDE/PDM和GLM的病因病機均為肝氣不舒、經絡阻滯、氣滯血瘀、瘀久成癰[23]。依據辨證論治原則，可將NPM分為肝經郁熱證和余毒未清證兩類，前者治則為活血消腫、疏肝清熱，后者治則為益氣和營、清化脫毒，通過辨病、辨證與辨期相結合，內外兼治，從而達到有效治療疾病的目的[24]。但MDE/PDM或GLM的核心病變不除，病情易出現反復。目前，手術仍是NPM最主要的治療手段，藥物治療為輔。MDE/PDM須充分清除病灶，保證切緣陰性。手術時機的選擇十分重要，一般在患者無疼痛、腫塊穩定、竇道閉合時進行[25]。MDE/PDM或GLM患者應用三聯抗菌藥物療效較好，膿腫型和竇道型MDE/PDM患者在不伴基礎病變的情況下可避免手術。藥物治療也可為復雜病變患者手術創造條件，避免全乳切除，從而達到保乳目的[26]。GLM患者通過糖皮質激素治療病情穩定后應及時手術，降低復發風險。

2.5誤診原因分析 針對本文病例誤診原因總結如下：①缺乏典型的早期臨床癥狀，多數患者就診時已處于疾病慢性期，以局部腫塊伴邊界不清、乳頭內陷、皮膚粘連及淋巴結增大為主要特點，易誤診為乳腺癌。②超聲、近紅外線乳腺掃描和鉬靶X線等輔助檢查區分炎癥與乳腺癌的價值不大。③術前檢查不充分，乳腺導管鏡和針吸細胞學檢查等有價值的鑒別檢查手段，考慮其操作難度、技術要求及有創性，未廣泛應用。④對本病認識不足、缺乏臨床診治經驗。

2.6防范誤診措施 患者因乳房腫塊、乳房壓痛、乳頭內陷、乳頭溢乳等癥狀入院后，接診醫生應進行詳細的病史詢問和體格檢查，同時完善乳腺超聲及乳腺X線檢查，必要時進行病理學檢查。對于乳房腫塊，乳腺瘺管、竇道，乳腺潰瘍，必須進行病理學檢查，可進行細胞學檢查和免疫相關指標檢查。完善本病專家會診制度，加強臨床病例討論，提升醫生對NPM的診療水平。

NPM是發病原因尚不明確，而又極易復發、遷延不愈的慢性炎癥。我國對于NPM的臨床診治，尚缺乏統一、成熟、有效的規范。因此，針對NPM的不同亞類及患者的自身情況，應進行個體化的精準治療，目的在于幫助臨床醫生走出診治誤區，從而提高診治水平。