關節鏡下半月板成形術對膝關節半月板損傷患者血清疼痛因子、一氧化氮、透明質酸及關節活動度的影響

龐聰聰，王振威，曹 冉，李博雅

膝關節半月板損傷是關節外科較常見的一類疾病，臨床表現為膝關節腫脹、疼痛和僵硬，同時伴隨關節屈伸活動受限[1]。其發病原因大多是暴力外傷或退行性變導致半月板受損，多發于中老年人及高水平運動員。該病進展可引發骨關節炎，給患者日常生活、工作帶來極大影響[2]。膝關節半月板損傷的治療方式主要是外科手術或保守治療，前者能有效切除病灶，但易造成大面積創傷，術后恢復較慢[3]；后者雖能保留膝關節半月板，但研究表明該方案對重度半月板損傷的療效不甚理想[4]。隨著關節鏡技術的不斷發展與完善，關節鏡下半月板成形術(AMP)成為臨床常用術式，該術式能避免切除術引發退行性疾病的問題，從而有效改善患者膝關節功能[5]。本研究從疼痛因子、血清學指標、關節活動度等多方面，對AMP治療膝關節半月板損傷的效果進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月—2020年12月我院收治的90例膝關節半月板損傷為研究對象。①納入標準：均經臨床及影像學檢查確診；無手術治療史；影像學檢查圖像清晰；患者對本研究了解知情。②排除標準：合并膝關節骨折；膝關節存在復合型受損；有關節外科手術禁忌證；惡性腫瘤導致肌強直；造血功能障礙；合并其他重要臟器功能不全；患精神類疾病；治療依從性差。根據治療方法不同將患者分為治療組和對照組，每組45例。治療組男25例，女20例；年齡30～54(40.87±11.25)歲；病程0.5～4.0(1.48±0.35)個月；左膝半月板損傷21例，右膝半月板損傷24例。對照組男28例，女17例；年齡31～52(41.02±9.79)歲；病程0.5～5.0(1.72±0.46)個月；左膝半月板損傷23例，右膝半月板損傷22例。兩組上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組研究中均無患者脫落。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2方法 ①對照組：患者接受保守治療，根據影像學檢查結果確定患者的損傷位置，取仰臥位，屈曲膝關節15°，選取髕骨外側中點進行穿刺，使用2%利多卡因行局部麻醉，再經穿刺點進入關節腔，抽取關節液，并注入2 ml透明質酸鈉，囑患者屈伸膝關節5～8次，令藥物于關節腔內分布均勻，1次/周，4次為1個療程。同時在專業康復師指導下進行康復訓練，初期主要為靠墻靜蹲、伸直下肢等訓練，后期主要進行髖關節屈伸、大腿內收肌群訓練，共4周。②治療組：患者行AMP治療，行硬膜外麻醉，取平臥位，止血帶系于大腿近端，經膝關節髕韌帶雙側旁入路，成功穿刺后置入關節鏡，并注入0.9%氯化鈉注射液。使用關節鏡探查半月板損傷及關節腔內部組織結構，再使用咬骨鉗咬除破損邊緣，用刨削器進行修復，適當修剪半月板，清理滑膜病變、游離體，沖洗關節腔內碎屑、積液，放置引流管后，加壓包扎。術后1 d指導患者進行床上抬腿訓練，術后3 d進行屈膝訓練，下床后在專業康復師指導下行康復訓練。兩組均治療4周后評價療效。

1.3觀察指標 ①疼痛因子：分別于治療前和治療后4周抽取患者空腹肘靜脈血4 ml，低速離心15 min后，取上清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)水平，免疫試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司。②血清一氧化氮(NO)和透明質酸(HA)：采用硝酸鹽還原酶法檢測患者血清NO水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清HA水平，NO試劑盒購自南京建成生物工程研究所有限公司，HA試劑盒購自大連泛邦化工技術開發有限公司。③疼痛程度：分別于治療前、治療后1、2、3、4周分別采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估疼痛癥狀緩解情況。④膝關節活動度：分別于治療前和治療后4周使用專業量角器對患者膝關節主動屈伸活動度進行測量。⑤術后并發癥：記錄兩組治療并發癥的發生情況，包括關節積血、關節腫脹、關節感染等。

1.4臨床療效 治療4周后根據相關標準對膝關節半月板損傷的臨床療效進行評估，①優：癥狀消失，膝關節活動功能恢復正常；②良：癥狀和疼痛程度有明顯改善；③可：癥狀和功能有所改善，有輕微疼痛感，伴輕微障礙；④差：癥狀與疼痛無明顯變化，甚至加重[7]。

2 結果

2.1臨床療效比較 治療4周后，治療組療效優良率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同方法治療膝關節半月板損傷兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后血清疼痛因子比較 治療前，兩組血清PGE2、5-HT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清PGE2、5-HT水平均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法治療膝關節半月板損傷兩組治療前后血清疼痛因子比較

2.3治療前后血清NO、HA水平比較 治療前，兩組血清NO、HA水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清NO、HA水平均較治療前下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同方法治療膝關節半月板損傷兩組治療前后血清NO、HA水平比較

2.4治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1、2、3、4周，兩組VAS評分均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同方法治療膝關節半月板損傷兩組不同時間VAS評分比較分)

2.5治療前后膝關節屈伸活動度比較 治療前，兩組膝關節屈伸活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組膝關節屈伸活動度均較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同方法治療膝關節半月板損傷兩組治療前后膝關節屈伸活動度比較

2.6并發癥發生情況 治療組發生關節腫脹和關節感染各3例，并發癥發生率為13.33%。對照組發生關節腫脹8例、關節積血1例、關節感染3例，并發癥發生率為26.67%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。關節腫脹、積血患者經冰袋冷敷和包扎止血處理后腫脹消除、積血消失，關節感染患者經穿刺抽液送檢后，使用敏感抗生素對癥治療，感染癥狀消失，有2例因感染程度較重，導致膝關節活動受限，預后較差。

3 討論

半月板作為膝關節的重要結構，能保持脛骨平臺與股骨髁的穩定，還能防止股骨過度滑動，同時吸收不同程度的震蕩、沖擊，避免膝關節損傷，對膝關節保護作用尤為明顯[8]。當前對于膝關節半月板損傷的治療方式多樣，但各種方式治療效果不盡相同。由于關節鏡技術不斷發展與突破，關節鏡微創手術在臨床的應用頻率日漸增多[9-12]。有報道認為，保守治療可能加重患者半月板磨損程度[13]；劉勁松和李智堯[14]研究表明，關節鏡下半月板切除術治療可能導致中老年患者膝關節活動受限。AMP對病程較短的年輕患者具有優勢，既往已有AMP治療半月板損傷的良好案例[15]。而本研究則旨在探討AMP對膝關節半月板損傷的療效及對相關因子的影響，以期為臨床術式選擇提供理論依據。

李文輝和汪乾坤[16]研究認為，保守治療能有效緩解膝關節疼痛，但長期治療可能加重患者半月板磨損。而本研究結果顯示，治療4周后，治療組療效優良率明顯高于對照組，提示AMP治療膝關節半月板損傷具有良好的效果。本研究還發現，治療組治療后不同時間的VAS評分低于對照組，表明治療組疼痛緩解程度更佳，其原因推測是AMP通過徹底清除破損的半月板，減輕關節疼痛、彈響。

PGE2、5-HT作為具有較強致痛作用的炎性因子，與疼痛關系密切，前者可上調機體對疼痛的敏感性，后者則是神經疼痛重要調節因子。本研究結果發現，治療后，治療組血清PGE2、5-HT水平均低于對照組，提示AMP治療膝關節半月板損傷，可有效減少疼痛因子的生成，楊飛等[17]研究亦得出類似結論。HA是一種雙糖聚合物，是關節軟骨的主要成分。早前國外有研究指出，血清HA能評估膝關節活動情況和患者預后[18]。耿凱等[19]研究發現，白細胞介素可激活誘導型一氧化氮合成酶，進而分泌大量NO，加快軟骨細胞凋亡。本研究結果顯示，治療后，治療組血清HA、NO水平低于對照組，表明AMP治療膝關節半月板損傷可控制HA、NO水平。潘霆和施克勤[20]在類似研究中發現，AMP能提高膝關節穩定性，抑制NO和白細胞介素的高表達，本研究與上述結果基本一致。

此外，本研究結果顯示，兩組治療后膝關節屈伸活動度均有增加，且治療組增加幅度更顯著，提示AMP治療患者膝關節活動受限狀況有更好改善。分析原因可能是AMP能保留良好的半月板組織，并修復損傷病變部分，更好地維持膝關節穩定，配合康復訓練，能達到更好的療效，進而有效改善患者膝關節活動度[21]。劉永紅[22]研究發現，膝關節半月板損傷患者經AMP聯合功能鍛煉治療后膝關節活動度有明顯提高，本研究與上述結論相似。本研究還發現，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，表明AMP并不增加并發癥的發生。

綜上所述，AMP對膝關節半月板損傷的療效良好，可減輕患者關節疼痛、減少疼痛因子生成，控制血清NO、HA水平，是臨床治療膝關節半月板損傷的較好方法。另外本研究納入樣本偏少，該方案的安全性仍需大樣本、全面性地研究予以證實。