肛門部良性疾病術后尿潴留的危險因素*

李軍 黃悠 王儒蓉 王海平 王維 蘭進

(1.四川大學華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；2.成都上錦南府醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611730；3.蘭州大學第一醫(yī)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學，甘肅 蘭州 730000)

全球范圍內肛門部良性疾病(如痔瘡、肛周膿腫、肛裂等)患病率較高且逐年增加。我國城市居民肛門部良性疾病的總體患病率高達51.14%[1-2]。手術是治療肛門部良性疾病的主要方法，而尿潴留作為手術的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率在1%～70%不等[3]。尿潴留導致患者不適、尿路感染、住院時間延長增加治療費用等，并降低患者對治療的滿意度。尿潴留發(fā)病原因可能為支配尿道和肛門括約肌的神經(jīng)來自共同區(qū)域，手術創(chuàng)傷、疼痛等刺激腎上腺素能系統(tǒng)，阿片類藥物抑制S2-S4迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿導致的逼尿肌張力降低，以及繼發(fā)于肛管填塞及腫脹、疼痛等導致的內尿道括約肌痙攣或梗阻[4]。目前尚無統(tǒng)一標準的尿潴留相關診療指南，且大多數(shù)研究都限定在特定的疾病種類、手術及麻醉方法，導致術后尿潴留的危險因素及發(fā)病率存在差異，主要的危險因素有男性、前列腺增生等泌尿系統(tǒng)疾病、長時間手術、椎管內麻醉與鎮(zhèn)痛、大量輸液、手術創(chuàng)傷較大、疼痛、全身使用大劑量阿片類藥物、使用長效局部麻醉藥等[5]。隨著加速康復外科及多模式鎮(zhèn)痛理念的涌現(xiàn)，微創(chuàng)及超聲引導下陰部神經(jīng)阻滯、骶管麻醉與骶管置管患者自控鎮(zhèn)痛等區(qū)域麻醉技術臨床運用增加，術后尿潴留的危險因素及發(fā)病率再次受到關注[6-7]。本研究回顧性收集成都上錦南府醫(yī)院肛門部良性疾病手術患者的臨床資料，探討尿潴留的危險因素，以期為預防和降低尿潴留發(fā)生率提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年12月～2018年12月于成都上錦南府醫(yī)院行肛門部良性疾病手術的患者1870例。納入標準：此期間行痔瘡、肛瘺、肛周膿腫、肛裂等肛門部良性疾病的手術患者。排除標準：①術前已行尿管安置者。②前列腺癌、尿毒癥等泌尿系統(tǒng)疾病者。③術前有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。尿潴留診斷標準：患者術后無法自行排出或排盡小便，自述下腹部脹痛、尿急不適，恥骨上膀胱觸診下腹部壓痛明顯，膀胱叩診濁音診斷尿潴留，醫(yī)囑安置尿管的患者[8]。尿潴留持續(xù)時間：患者術后出現(xiàn)尿潴留癥狀，直至經(jīng)保守治療(鎮(zhèn)痛、下腹部熱敷、溫水坐浴、鼓勵下床小便等)或導尿后癥狀緩解時為止。本研究為單中心、回顧性病例對照研究，研究方案經(jīng)成都上錦南府醫(yī)院/四川大學華西醫(yī)院上錦醫(yī)院倫理委員會批準通過(倫理號2019110105)，免于簽署患者知情同意書。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、疾病種類、既往史、麻醉方式、術后鎮(zhèn)痛模式、尿潴留持續(xù)時間、尿管安置時間、術后尿路感染及尿道損傷情況、住院時間等。將所納患者的病例資料按術后是否發(fā)生尿潴留，分為尿潴留組和非尿潴留組，統(tǒng)計分析尿潴留的危險因素及發(fā)生率。

1.3 術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛方案 全身麻醉：誘導使用咪達唑侖0.02～0.04 mg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg，長托寧0.01 mg/kg；七氟烷或者丙泊酚復合瑞芬太尼0.1～0.15 μg/kg麻醉維持，術畢靜脈給予地佐辛5 mg或凱紛50 mg鎮(zhèn)痛，歐貝8 mg或者托烷司瓊5 mg預防嘔吐。骶管麻醉：超聲引導下予以0.5%鹽酸羅哌卡因10～16 mL(女性10～14 mL，男性12～16 mL)行骶管阻滯。針刺麻醉(腰俞穴麻醉)：予以1%鹽酸羅哌卡因5 mL+2%碳酸利多卡因5 mL混合液行骶管阻滯。所有患者術后均予以亞甲藍1 mL+1%鹽酸羅哌卡因9 mL混合液(5 mL行肛門部切口阻滯)，手術室內麻醉患者術中可以根據(jù)患者情況泵注右美托咪定。骶管置管患者自控鎮(zhèn)痛泵配方：0.2%鹽酸羅哌卡因300 mL，背景劑量4 mL/h，患者自控劑量(PCA)4 mL/次,鎖定時間為1 h[9]。靜脈鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼200 μg+格拉司瓊9 mg+曲馬多500 mg+右旋美托咪定200 μg，背景劑量2 mL/h，患者自控劑量(PCA)0.5 mL/次，鎖定15 min。未使用術后自控鎮(zhèn)痛或術后因各種原因需要鎮(zhèn)痛治療的患者，由病房自行給予地佐辛5 mg或者凱紛50 mg靜脈注射，或者口服氨酚羥考酮片等進行鎮(zhèn)痛。

2 結果

2.1 一般情況與尿潴留的關系 1870例行肛門部良性疾病手術的患者中580例(31.01%)患者發(fā)生術后尿潴留；女性、年齡≥60歲、已婚患者術后尿潴留發(fā)生率大于男性、年齡<60歲以及未婚患者(P<0.05)；病房手術室內針刺麻醉(腰俞穴麻醉)術后尿潴留發(fā)生率低于全身麻醉、全麻聯(lián)合骶管麻醉以及骶管麻醉(P<0.05)；全身麻醉、全麻聯(lián)合骶管麻醉、骶管麻醉術后尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；尿潴留患者住院時間大于非尿潴留患者(P<0.05)。見表1。

表1 一般情況與尿潴留的關系

2.2 麻醉方式對尿潴留的影響 不同麻醉方式術后尿儲留持續(xù)時間、尿管安置時間和住院時間不同(P<0.05)。兩兩比較，針刺麻醉(腰俞穴麻醉)與其它3種麻醉方式相比，患者術后尿潴留持續(xù)時間及住院時間最短(P<0.05)；全身麻醉聯(lián)合骶管麻醉患者術后尿管安置時間短于其它3種麻醉方式(P<0.05)。尿潴留患者選擇術后自控鎮(zhèn)痛裝置的比例約10.86%(自控靜脈鎮(zhèn)痛8.45%，自控骶管鎮(zhèn)痛2.41%)。針刺麻醉(腰俞穴麻醉)患者全部未使用術后鎮(zhèn)痛裝置；尿潴留患者住院期間均未發(fā)生尿路感染及安置尿管后尿道損傷。見表2。

表2 不同麻醉方式對尿潴留的影響

2.3 尿潴留危險因素的單因素和多因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析示：女性、年齡≥60歲、已婚、手術室內麻醉(全身麻醉、全身麻醉聯(lián)合骶管麻醉、骶管麻醉)是術后尿潴留的相關危險因素(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示：女性、手術室內麻醉(全身麻醉、全身麻醉聯(lián)合骶管麻醉、骶管麻醉)是尿潴留的獨立危險因素。見表3。

表3 尿儲留的危險因素

3 討論

良性肛周疾病術后急性尿潴留可導致尿路感染、泌尿肌功能不全、腎衰等，導致患者住院時間延長、治療費用增加，降低了患者滿意度[10]。得益于ERAS理念的普及，微創(chuàng)外科技術及超聲引導下區(qū)域麻醉的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛的應用，歐美國家門診手術患者的比例高達60%～90%，尿潴留發(fā)生率低至1%～15%，手術治療成為更多患者的選擇本研究顯示我院術后尿潴留的發(fā)生率女性高于男性，是尿潴留的獨立危險因素。分析可能的原因為女性患者尿道較男性直和短，距離肛門較近，容易受到刺激有關；同時女性導尿時不適感較男性低，更容易接受導尿；其次非單間病房下女性患者不習慣床上解小便、共用浴室坐浴治療等有關[13]；既往研究認為良性前立腺增生高發(fā)于年齡>60歲的中老年男性，是導致男性成為尿潴留高位因素的原因[14]。本研究納入的男性患者年齡大于60歲的比例較低，這可能也是我院男性患者尿潴留發(fā)生率低于女性的原因。已婚患者(包括在婚、離異、喪偶)年齡普遍大于未婚患者，年齡≥60歲、已婚患者尿潴留發(fā)生率高于年齡<60歲及未婚患者。原因可能是隨著年齡的增長，進行性神經(jīng)元退行性變導致膀胱功能障礙，引起尿潴留的發(fā)生率增加[15]。對不同的疾病診斷與尿潴留的關系分析后發(fā)現(xiàn)，混合痔術后尿潴留發(fā)生率最高49.3%，內痔術后尿潴留的發(fā)病率最低13.3%。可能與混合痔病變范圍廣、手術切除象限多、手術時間長、術中牽拉損傷神經(jīng)等有關[16]。單因素Logistic回歸分析顯示，肛瘺、肛周膿腫、直腸息肉術后尿潴留風險低于混合痔，但多因素Logistic回歸分析未顯示出差異。原因可能是納入研究的患者，不同病種樣本量偏小。

疼痛是手術的主要并發(fā)癥，也是公認的導致尿潴留的危險因素[17-18]。對麻醉方式的分析后發(fā)現(xiàn)，針刺麻醉(腰俞穴麻醉)術后尿潴留發(fā)生率低于全身麻醉、骶管麻醉、以及全麻聯(lián)合骶管麻醉；后三種麻醉方式術后尿潴留發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計學差異，是術后尿潴留的獨立危險因素。我院患者使用術后自控鎮(zhèn)痛泵的比例較低，且全部是手術室內麻醉的患者。針刺麻醉(腰俞穴麻醉)的患者術后均未使用自控鎮(zhèn)痛泵，但術后尿潴留發(fā)生率反而最低?？赡茉驗槲以翰∏檩^重的患者一般選擇手術室內手術；其次是手術室內手術的患者麻醉過程中使用七氟烷、丙泊酚、長效阿片類藥物、抗膽堿藥物及其類似藥、α2腎上腺素受體激動劑等可能導致尿潴留發(fā)生率增加有關[19-21]；同時針刺麻醉(腰俞穴麻醉)使用了短效局麻藥利多卡因，可能對降低尿潴留發(fā)生率有益[22-23]。超聲引導下使用最低有效劑量(容量×濃度)的羅哌卡因進行骶管麻醉，肛門部良性疾病患者術后尿潴留發(fā)生率為男性6.678%，女性8.89%[24]。本研究顯示尿潴留組患者的住院時間大于非尿潴留組。術后尿潴留導致患者延遲出院，限制門診手術開展，應避免高位椎管內麻醉與鎮(zhèn)痛，以及全身大劑量使用阿片類藥物，優(yōu)選局部麻醉、陰部神經(jīng)阻滯等區(qū)域麻醉，聯(lián)用非甾體抗炎藥等實施多模式鎮(zhèn)痛，對尿潴留患者采取中西醫(yī)結合療法進行治療[25-26]。開展超聲引導下羅哌卡因最低有效容量和濃度用于骶管麻醉以及連續(xù)骶管置管患者自控鎮(zhèn)痛的研究，期望在減輕患者術后疼痛與預防尿潴留之間找到可行的方案[19,20]。

本研究為回顧性病例對照研究，研究數(shù)據(jù)來自臨床病例資料及圖表，術后尿潴留的診斷主要依靠臨床癥狀及查體，沒有使用超聲測量膀胱殘余尿量來診斷尿潴留。因此仍需要進一步研究確定尿潴留的危險因素及發(fā)生率。

4 結論

肛門部良性疾病術后尿潴留是多因素共同作用的結果。危險因素有女性、年齡>60歲、已婚、疾病種類、全身麻醉、骶管麻醉及全麻聯(lián)合骶管麻醉。其中女性和全身麻醉、骶管麻醉及全麻聯(lián)合骶管麻醉為術后尿潴留的獨立危險因素。