內鏡下不同術式的前列腺剜除術療效對比*

夏中友 伍季 李云祥 譚小軍 牛超 李賢輝 李金澤 韋堂墻

(1.南充市中心醫院泌尿外科，四川 南充 637000；2.川北醫學院，四川 南充 637000)

前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見病多發病，藥物保守治療無效時常常需要進行外科手術治療[1]。經尿道前列腺電切術(Transurethral resection of the prostate，TURP) 是治療前列腺增生的經典術式。但TURP存在諸多并發癥，如大出血、經尿道電切綜合征，尤其是對于大體積的BPH患者[2]。隨著前列腺剜除技術在臨床上的開展，單極前列腺剜除術治療前列腺增生臨床療效已得到證實。自從1992 年 COSTELLOO首次報道激光用于BPH治療以來，更多的激光被引入到BPH治療中，提高了手術的安全性和有效性，其中就包括鈥激光、銩激光等,鈥激光及銩激光前列腺剜除術具有出血少、切割速度快等優點，受到了廣大泌尿外科醫生的認可[3-6]。由于高齡前列腺增生患者發病率呈逐年上升趨勢，老年患者手術耐受能力下降，因此在治療中選取一種對患者內環境影響較小、更安全、更有效的術式尤為重要[7]。本研究探討經尿道單極前列腺剜除術與激光(鈥激光、銩激光)前列腺剜除術療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年 1月～2020年6月入住南充市中心醫院泌尿外科的693例前列腺增生患者，將行鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)者設為HoLEP組(489例)，行單極前列腺剜除術者設為單極前列腺剜除術(51例)，行銩激光前列腺剜除術(ThuLEP)者設為ThuLEP組(153例)。經檢查確診為良性 BPH，醫院倫理委員會審核通過，未合并重癥心腦血管疾病，無手術禁忌證。所有手術均由同一位具有豐富臨床經驗的醫生進行。

1.2 納入標準及排出標準 納入標準：①前列腺增生引起的嚴重下尿路梗阻患者。②經泌尿系彩超、前列腺磁共振等檢查確診為前列腺體積增大。排除標準：①經組織學證實為前列腺惡性腫瘤、嚴重尿路感染、前列腺炎、心肺功能不全、神經源性膀胱、膀胱頸攣縮。②有局部病變，如小陰莖、小尿道及陰莖勃起痛者。③肢體畸形，不能取截石位者等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 檢查凝血功能、血糖、肝腎功能等，術前30 min均靜滴抗生素，預防感染。

1.3.2 手術方法 ①單極前列腺剜除組：仍選用OLYMPUS電切鏡手術器械。利用電切環在精阜近端及兩側葉遠端近尿道外括約肌處做一環形切口。利用電切環結合電切鏡鏡鞘于 6 點位置逆推方式沿前列腺外科包膜向膀胱頸方向剝離前列腺中葉，后分別向兩側剝離左、右側葉達前列腺前葉12點鐘位置，使增生的腺體剝離，保留下半部腺體與膀胱頸連接部分，再利用電切鏡切除已經剝離的腺體。②HoLEP 組：使用摩西激光器械，患者成功麻醉后，取截石位，用碘伏常規消毒后鋪無菌巾。取鈥激光器械,配置Storz 12°鏡,直視下進入尿道,將光纖置入。沿前列腺中葉兩側的5點及7點處進行切割，深至包膜的環形纖維層，至精阜前橫斷，并在包膜腔內將中葉切割后，切落組織落入膀胱，而后以同方法用光纖頭分別沿左側葉的5～12點及右側葉的 7～12點處在包膜腔內進行切割，將切除腺體推入膀胱內，并修整創面至光潔，取組織粉碎器將所切腺體全部粉碎吸出。并查看膀胱內無殘余腺體及活動性出血點，撤除所有操作器械，給予留置22F三腔氣囊導尿管，術畢。③ThuLEP組：患者使用德國Starmedtech Vela XL 120W 1.94 μm銩激光系統，手術過程同HoLEP組。

1.4 觀察指標 比較3組患者住院時間、平均住院天數、切除前列腺組織重量、留置導尿管時間；比較3組術后6個月的排尿功能參數(國際前列腺癥狀評分(I-PSS)、生活質量評分(QoL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR))，復查前列腺體積；比較3組術后并發癥發生率，如短暫性尿失禁、術后出血、再次留置尿管率[7]。

1.4.1 國際前列腺癥狀評分(International prostate symptom score, IPSS ) 由排尿癥狀相關的 7 項問題組成，每題癥狀評分 0～5 分，隨評分的增加表示癥狀逐漸加重。IPSS 總分 0～7 為輕度癥狀，8～19 為中度癥狀，20～35 為重度癥狀[8-9]。

1.4.2 生活質量評分(Quality of life, QOL) 根據排尿癥狀對生活質量影響的嚴重程度評分 0～6 七個等級，隨著評分等級的增高表明由此引起生活質量降低的程度越嚴重[9]。

1.4.3 最大尿流率(Maximum flow rate, Qmax) 通過測量單位時間內排出的最大尿量來評估尿液排出的最大速度[9]。

1.4.4 殘余尿量 排尿結束時殘留在膀胱內的尿液容量[9]。

1.5 統計學分析 數據分析應用 SPSS22.0行統計學處理，計量資料采用完全隨機設計資料的方差分析(F檢驗)。計數資料組間比較采用2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組基線情況比較 3組間年齡、前列腺體積、I-PSS、QoL、Qmax、殘余尿量在術前差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者基線情況比較

2.2 3組患者術后結果比較 術后數據顯示，切除組織的平均重量相似(P>0.05)。但經尿道激光前列腺剜除術的平均手術時間少于單極前列腺剜除術的時間(P<0.05),而其中銩激光較鈥激光剜除術時間更短(P<0.05)。與單極前列腺剜除術相比，經尿道激光前列腺剜除術留置尿管時間較短，且住院時間也顯著減少(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術后情況比較

2.3 3組患者術后6個月功能參數 術后六個月評估功能參數，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組患者術后6個月功能參數比較

2.4 3組患者術后并發癥比較 術后出血在HoLEP組及ThuLEP組均好于單極前列腺剜除組，再次留置尿管的發生率在激光組少于單極前列腺剜除組,而短暫性尿失禁的發生率3組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者術后并發癥比較[n(×10-2)]

3 討論

良性前列腺增生(BPH)是導致中老年男性排尿困難的最主要疾病之一，手術干預已成為前列腺增生患者的主要治療方式。經尿道前列腺電切術(TURP)作為手術治療良性前列腺增生的“金標準”已在臨床工作中應用多年。但隨著新技術與新設備的出現，以及TURP術式嚴重的并發癥(尿道狹窄、電切綜合征等)時有發生，從而制約其在BPH患者中的應用，尤其在高危患者之中。單極前列腺剜切術通過優化手術方式，達到更加徹底地切除前列腺的目的，但隨著激光技術廣泛應用于外科手術中，并且激光具有較好的止血效果以及精準切割的特點，更被業內人士所認可[10]。激光前列腺摘除術已發展成為一種有效且創傷更小的方法，與經尿道前列腺電切術(TURP)和開放前列腺切除術(OP)相比，其療效相似[11]。

HoLEP作為內鏡下前列腺剜除術中最常用的技術，在治療前列腺增生方面具有較好療效[12]。張湛英等[13]研究顯示HoLEP明顯改善了患者的下尿路癥狀，并且出血少，留置尿管時間短，并發癥只有7.41%。隨后也有研究得出來了類似的結果。Meta分析顯示HoLEP組患者下尿路梗阻癥狀明顯緩解，并且留置導尿時間短、住院時間短、出血量及輸血率低[14]。本研究也證實了這一觀點。并且鈥激光剜除術術后出血發生率也較低，其中出血的5人中有3人術前接受了抗血小板治療，可見鈥激光剜除術的止血效果較確切。

根據薈萃分析和我們的試驗，HoLEP 與 TURP 和開放性前列腺切除術的結果相似，而且并發癥發生率較低[15]。此外，鈥激光剜除術更可取，因為該術式可以減少術后尿管留置時間和住院時間[16]。而且Gu等[17]研究發現HoLEP術后48個月和72個月患者性功能情況較傳統手術更好。盡管在技術上ThuLEP相對較新，但在前列腺增生治療中已證明其功效。 值得關注的是，銩激光的波長與水的吸收峰值更接近[18],其具備兩個特征:首先，激光穿透的深度很小，一般不超2μm;其次是銩激光主要被組織中的水吸收，因此手術時組織吸收的激光效率高，導致組織瞬間汽化[15-16]。 激光的另一個重要特征是輻射的連續性，止血效果好和切割組織淺[19]。HoLEP及ThuLEP在治療前列腺增生效果方面相當，兩組切除的組織的平均體積和術后6個月前列腺體積的減少方面均無顯著差異，這與黃靜波等[20]研究結果相似，證實了激光在前列腺剜除術中優勢。數據顯示ThuLEP組術后出血發生率較低。且Xiao等[21]在系統評價中發現ThuEP組在術后1個月和12個月的Qmax/PVR和IPSS均優于HoLEP組，具有較高的前列腺效率和較少的術中出血量，且術后早期的Qmax/PVR和IPSS均優于HoLEP組。 單極前列腺剜除術是第一個用于內鏡下解剖層面前列腺剜除的技術，根據本實驗研究，單極前列腺剜除術手術時間要長于鈥激光及銩激光手術組，但 IPSS 和 QoL 值相同,而單極剜除術后的Qmax顯著低于激光手術。應該注意的是，在單極前列腺剜除術后的導管留置時間長于ThuLEP 和 HoLEP 手術組，在我們看來，這是由于在前10次手術中出現了3次尿潴留和重復導尿造成的。研究結果可以看出單極前列腺剜除術術后出血發生率也較低，與激光剜除術止血相關。然而，根據一些研究，單極電切術后血紅蛋白水平的降低比剜除術更為明顯，這可能是主觀原因，因為電外科技術的止血效果較低[10，22-23]。

盡管以上3種前列腺剜除術存在術后并發癥，但術后功能參數方面均有明顯改善。此外，3種術式也明顯減少了前列腺增生的組織。因此，將單極剜除術與其他內窺鏡下剜除術一起，視為治療80 cm3以上前列腺增生的可選擇的方法之一。Herrmann[24]指出，剜除技術的關鍵主要在于能量的類型,內窺鏡剜除術已成為治療前列腺增生的新標準，由于激光平臺的應用，并且在前列腺增生治療方面并發癥較少，使得單極前列腺剜除術在各大型醫院的應用逐漸減少。

因此，鑒于HoLEP及ThuLEP在治療前列腺增生方面具有較高的效率及安全性，激光剜除術值得在臨床推廣，將視為前列腺增生治療的首選方案，尤其在大體積前列腺治療方面。而有薈萃分析發現銩激光光纖具有重量輕、頻率高、光纖消耗少、能耗低等優點，使其在運行和維護方面具有更低的成本效益[25]。

4 結論

本研究結果提示，3種術式在治療前列腺增生方面均具有較好的療效，但HoLEP及ThuLEP能縮短手術時間及住院時間，減少術后出血及再次留置尿管率，安全性更高。但研究顯示ThuLEP成本消耗更低，值得臨床醫師借鑒。