急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素及預(yù)防措施

盧黎敏

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院急診科（福建莆田 351100）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是指有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，具有發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重且復(fù)雜多變、進(jìn)展快等特點(diǎn)，常由于失去洗胃時機(jī)而造成毒物累及重要器官，甚至誘發(fā)功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡[1-2]。早期機(jī)械通氣是治療AOPP 患者的重要手段，可降低病死率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是常見于AOPP 行機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥，可導(dǎo)致救治時間延長、死亡風(fēng)險增加等不良后果[3]。鑒于此，本研究探討AOPP 患者發(fā)生VAP 的危險因素及預(yù)防措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月在我院行機(jī)械通氣治療的86例AOPP 患者的臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識（2016）》[4]中AOPP 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整；服毒后6 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)；合并其他臟器嚴(yán)重原發(fā)疾病；存在精神病史。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者的資料，包括性別、年齡、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分、合并基礎(chǔ)疾病（糖尿病或慢性支氣管炎）、機(jī)械通氣時間、置管方式、使用抗生素種類、農(nóng)藥類型、預(yù)防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管情況，并參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否發(fā)生VAP，探討AOPP 患者發(fā)生VAP 的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AOPP 患者VAP 的發(fā)生情況

86例AOPP 患者，39例（45.35%）發(fā)生VAP。

2.2 AOPP 患者發(fā)生VAP 的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時間、使用抗生素種類、預(yù)防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管與AOPP 患者發(fā)生VAP有關(guān)（P＜0.05）；性別、合并基礎(chǔ)疾病、置管方式、農(nóng)藥類型與AOPP患者發(fā)生VAP無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 AOPP 患者發(fā)生VAP 的單因素分析[例（%）]

2.3 AOPP 患者發(fā)生VAP 的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥20分、機(jī)械通氣時間≥5 d、使用抗生素≥3種、預(yù)防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管是AOPP 患者發(fā)生VAP 的危險因素（P＜0.05），見表2～3。

表2 AOPP 患者發(fā)生VAP 的影響因素變量賦值情況

3 討論

早期實(shí)施機(jī)械通氣能夠?yàn)榻舛緞┚戎乌A得時間，是成功搶救AOPP 患者的關(guān)鍵，但在機(jī)械通氣過程中，氣管導(dǎo)管處會有一定的分泌物滯留，增加反流、誤吸等風(fēng)險，使VAP 發(fā)生率升高，繼而增加脫機(jī)難度，甚至威脅患者的生命安全[6]。掌握AOPP 患者發(fā)生VAP 的危險因素，并依此執(zhí)行針對性的預(yù)防措施，有助于降低VAP 發(fā)生率、控制VAP 造成的不良風(fēng)險。

表3 AOPP 患者發(fā)生VAP 的多因素分析

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥20分、機(jī)械通氣時間≥5 d、使用抗生素≥3種、預(yù)防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管是AOPP 患者發(fā)生VAP 的危險因素（P＜0.05）。經(jīng)分析，其原因在于：人的生理機(jī)能會隨年齡增加而持續(xù)減弱，加之老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，較為低下的免疫功能使機(jī)體易受細(xì)菌感染，導(dǎo)致VAP發(fā)生風(fēng)險增加；APACHE Ⅱ評分高的患者病情更加嚴(yán)重，同時該類患者多留置胃管，會降低賁門括約肌的收縮功能，增加胃食管反流的發(fā)生風(fēng)險，增高VAP 發(fā)生率[7]；患者呼吸功能會隨著機(jī)械通氣時間的延長而不斷減退，咳痰、咽反射能力隨之降低，使病原菌易定植于口咽部，隨著管壁下流進(jìn)入呼吸道，易誘發(fā)VAP；體內(nèi)正常菌群會因抗生素的大量、長期使用而受到抑制，造成機(jī)體內(nèi)部微生態(tài)失衡、菌群失調(diào)，增加多藥耐藥菌感染和致病菌數(shù)量，繼而增加VAP 發(fā)生風(fēng)險[8]；預(yù)防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑可造成胃液堿化，致使患者喪失對酸性胃液的殺菌作用，增加胃內(nèi)革蘭桿菌定植風(fēng)險，進(jìn)而增加VAP 發(fā)生風(fēng)險；留置胃管會削弱食管括約肌能力，患者易發(fā)生胃食管反流，使胃內(nèi)細(xì)菌隨著反流胃液或食物進(jìn)入呼吸道，進(jìn)而誘發(fā)VAP。

針對上述危險因素，臨床可實(shí)施如下預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)：加強(qiáng)對患者的口腔清潔護(hù)理，及時清除患者口腔分泌物，鼓勵患者咳嗽排痰，針對昏迷患者，可予以吸痰、定期翻身拍背，防止細(xì)菌滋生而誘發(fā)VAP；用藥前，采集患者呼吸道分泌物實(shí)施病原菌檢測和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢測結(jié)果合理選擇抗生素，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥的適應(yīng)證；根據(jù)患者病情，囑其飲食以高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的食物為主，使胃容量減少，進(jìn)而減少胃食管反流，防止出現(xiàn)誤吸；定時消毒病房，防止細(xì)菌定植，并加強(qiáng)手衛(wèi)生、無菌操作管理，減少感染發(fā)生；加強(qiáng)疾病治療，進(jìn)而減輕病情嚴(yán)重程度，盡可能縮短機(jī)械通氣時間。

綜上所述，AOPP患者發(fā)生VAP與年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時間、使用抗生素種類、預(yù)防性使用抗酸劑或H2受體阻滯劑、留置胃管密切相關(guān)，針對各危險因素制定相應(yīng)的預(yù)防措施，可降低VAP發(fā)生率。