云南省護士嚴重創傷院前救治技能現狀的質性研究

史 梅， 王 晨， 王 峻

（1. 昆明醫科大學護理學院， 云南 昆明， 650500；2. 云南中醫藥大學， 云南 昆明， 650500；3. 云南大學附屬醫院 骨與創傷外科， 云南 昆明， 650021）

在全球范圍內，嚴重創傷是導致1～44歲人群的首要死亡原因［1-2］。在我國，創傷位居人群死亡原因第三位，但在青壯年人群中，嚴重創傷則居死因的首位［3］，給我國醫療衛生體系提出了嚴峻的挑戰。為了應對這一形勢，國家衛生計生委辦公廳2018年發布了《關于進一步提升創傷救治能力的通知》［4］，要求創新急診急救服務模式，推動區域性創傷救治體系的建立，提升創傷救治能力。而院前救治是創傷救治的基礎，也是降低嚴重創傷患者死亡率的有效措施［5］。其中，護士的院前救治技能是搶救成功的重要保證，實施有效的院前護理可將創傷患者的死亡率降低45%［6-7］。但是，目前我國尚缺乏對護士嚴重創傷院前救治方面的現狀研究。本研究旨在了解云南省嚴重創傷院前救治中護理人員的救治能力，以期為云南省各級創傷中心建設中護士院前救治技能培訓提供參考和客觀依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2022年3—5月對云南省創傷中心建設工作專家委員會的9名專家進行訪談，其中男4名，女5名；職稱均為副高及以上；從事創傷救治領域10～20年4名，＞20年5名。樣本量的確定以受訪者的資料重復出現，資料分析時不再有新主題出現，即資料達到飽和標準。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱：本次訪談圍繞 “護士參與嚴重創傷院前救治時需具備的救治技能”的主題進行文獻檢索，初步形成訪談提綱，并對2名云南省創傷中心建設專家委員會成員進行預訪談，修訂后擬定訪談提綱。擬定的訪談提綱為：①“您認為對于嚴重創傷患者的院前救治，護理人員應怎樣來開展救治工作呢？”②“開展嚴重創傷患者的院前救治時，您認為哪些是護士必須具備的救治技能呢？”③“您認為參與院前救治時，護理人員還有哪些方面需要改進和加強呢？”④“您對提高護士嚴重創傷院前救治技能水平有哪些意見和建議呢？”

1.2.2 資料收集：按照訪談的順序對訪談對象進行編號。訪談前先向受訪者介紹訪談的目的和方法，并簽署知情同意書。訪談地點選擇安靜、交談方便、不受干擾的地方，訪談時長20～30 min。訪談全程同步錄音，同時做好筆記。

1.2.3 資料分析方法：采用 Giorgi質性研究資料分析法［8］進行分析，并使用質性研究分析軟件QRS Nvivo11.0 plus軟件對資料進行整理與分析。具體分析步驟如下：①訪談結束后24 h內，反復聆聽錄音，將其整理為文本資料；②重復閱讀轉錄的文本資料，從整體“把握”研究對象所描述的細節和感受，尋找可能有意義的“單元”，建立編碼綱要和編碼原則；③進一步提煉主題和類別，對各類別中研究對象的思想、感受、反應進行反思，形成初步描述，以反映所研究的現象以及現象各要素之間的關系；④綜合上述步驟，將形成的最終資料返回研究對象處進行內容效度的驗證。

2 結果

2.1 主題1：護理人員是院前救治團隊中不可或缺的團隊成員

護理人員作為評估者、實施者、協調者、管理者，在嚴重創傷患者院前救治過程中，具有舉足輕重的作用［9］。S4提到：“不管是護士，還是醫生，都是創傷救治團隊里面的一員。在救治嚴重創傷患者的時候，護理的作用是非常大的。”S9：“我們都說‘三分治療七分護理’，在院前更是如此，在院前就不僅僅是七分護理了，少了護理人員，這個團隊是很難運行的。”

2.2 主題2：護士院前救治技能水平低，崗位職責不明確

訪談對象普遍認為在院前救治部分，目前護士的整體救治能力還比較弱，絕大部分護士在參與院前救治時，不清楚自身職能，特別是在院前環境下。S1：“大部分醫院的護士都不清楚自己的職責，可能是現在也沒有一個標準吧，所以他們比較模糊。”S2：“護士參與要做什么、主要任務是什么，都不知道，院前就簡單的把病人拉到醫院就結束了。”S3：“我發現大部分護理人員去到現場以后就感覺有點發懵，不知道要干什么，然后有一些就是站在那里沒有事情干。”S6：“院前救治的時候，有些醫院在護理方面分工不明確，還是要明確每個人應該做些什么，只有知道自己要做些什么，然后才能和醫生更緊密的配合，快速完成救治。”

2.3 主題3：應急能力弱，規范救治流程迫在眉睫

多名訪談對象提到，在嚴重創傷患者的院前救治方面，護士的應急能力還比較弱，尚缺乏針對護士的救治規范。S2提出：“院前部分的護理人員的應急反應其實還需要再加強一些，而且對整個救治流程，還是要多進行演練。”S3：“在院前部分，護士的應急能力還比較差，就是會‘亂’，沒有規范的流程，特別常見的就是一些嚴重創傷的病人，靜脈通路也沒有開通，傷員也沒有固定穩妥…”S5：“醫療的話還有一些文件可以參考，但護理沒有具體的規范，比如說每一級創傷中心具備的專業能力方面，也沒有對護理技能提出要求。”S8：“技術的缺乏在目前來說是非常廣泛和突出的，很多醫護人員在院前不知道怎么開展救治，護士的話這個問題還是很突出的。”并有受訪者提出，有必要完善護士院前救治技能培訓，規范救治流程，進一步提升護士的救治能力。

2.4 主題4：建立科學、客觀、量化的評估標準是提高護士救治能力的迫切需求

目前，尚缺乏護士嚴重創傷院前救治技能評估方面的研究，尚無客觀細化的標準，各醫療機構的培訓實踐也存在差異，構建具體量化的評估體系可有助于明確和規范參與院前救治的護士的角色功能和實踐范疇，提升護士救治能力。S5提到：“需要建立標準，有一些量化的指標，比如患者瞳孔放大了，呼吸頻率等一些具體的指標來評估，這對規范和提高護士的救治技能是很有幫助。”S7：“有一個參照，比如各項操作開始時間，完成這個操作用了多少時間，有量化的東西可以參考，培訓起來才有針對性。”S8：“要有一些明確的，有效的評估指標，比如時間的量化，包括我們在驗收的過程中，雖然題目是隨機抽的，但是我們是有時間節點管理的，還有哪些動作必須要做到位，其實這個就是流程，也是指標，這個對于護士技能的提高是很重要的。”

3 討論

3.1 提高護士院前救治技能，對于完善創傷救治體系和提升創傷救治能力具有重要意義

隨著院前急救醫學的發展，有更多的機會去改善嚴重創傷患者的生理狀況，如果院前處理不當，會導致患者死亡率和致殘率的增加［10］。因此，在院前階段迅速采取有效的救治措施至關重要，是提高嚴重創傷患者存活率的關鍵環節。雖然醫生在嚴重創傷患者的病情預判和院前救治中占主導地位，但是護士作為院前救治團隊的主要成員對病情的準確評估、有效的急救措施、與醫生密切配合是提高救治成功率的重要因素之一［11-12］。數據顯示，全面高水平的醫療護理可降低創傷患者的死亡率［13］，提高救治質量，提升救治滿意度［14］。創傷護理在搶救嚴重創傷患者過程中發揮著重要作用，且對預后有顯著影響［15］，參與救治的護士只有掌握熟練的技術、廣泛的知識，才能有效保證患者及時復蘇，提高護理質量和救治水平，最大限度提升救治成功率［16］。

3.2 強化基礎技能培訓，優化培訓模式

在訪談過程中，部分受訪者表示作為院前急救人員，希望能夠得到有針對性、指導性的培訓。“中國創傷救治培訓”（CTCT）是由中國醫師協會與全國嚴重創傷規范化救治培訓中心主辦的，國內首個標準化創傷救治精品醫學繼教項目［17］。CTCT 護理版是針對護理人員的CTCT系列培訓課程，培訓內容包括院前急救、常用創傷評分、急診創傷救治流程等，培訓形式有課前/課后座談與測試、理論授課、工作坊等［18］。但是，目前大部分參與院前救治的護理人員沒有得到正規的創傷相關教育和培訓，部分低年資的護士缺乏救治相關專業知識，也沒有足夠的技能和經驗，參與救治時缺乏救治技巧和信心。在此需求下，需要對護士的院前救治技能培訓進行深入探討，優化培訓模式，提升護士院前救治技能水平。研究表明［19］，理論教學、模擬器的使用、仿真患者的評估和急救技能的組合訓練、外出培訓學習等多樣化的培訓模式可明顯提高醫護人員操作技能的熟練度，是提高醫護人員救治技能的有效方法。胡雁飛等［20］設計創作了創傷救治動漫視頻，探索應用動漫教學模式在護士創傷救治培訓中的應用效果，結果顯示動漫式教學方式可提高護士的綜合素質，提高教學滿意度，豐富教學方式。

3.3 規范救治流程，明確崗位職責，提升護士應急能力

目前，我國創傷救治的整體水平仍比較低，病死率及致殘率較高，尚不能滿足國家與社會的需要［21］。云南省地形較為復雜，山高坡陡、道路崎嶇，極易發生自然災害及交通事故，嚴重創傷是導致人口死亡的主要原因。而目前云南省嚴重創傷救治水平與其他省市相比還存在較大差距，護士的院前救治能力整體較弱，救治技能水平參差不齊。在此背景下，云南省衛生健康委員會響應國家政策在2019年下發的 《云南省人民政府辦公廳關于印發2019年10件惠民實事的通知》中就提到要成立創傷中心建設工作專家會，推進創傷中心建設工作。但是，在國內相關政策文件中，通常會弱化護士角色，并未對護士所需技能和職責作具體要求［22］；創傷急救醫療系統仍不夠完善且多集中于醫師層面，護士缺乏相關系統、規范的培訓項目。規范院前救治流程、明確崗位職責，提高護士的院前救治技能，是挽救患者生命的重要措施，對降低嚴重創傷患者的死亡率和致殘率起著至關重要的作用。因此，有必要對護士嚴重創傷院前救治技能進行探討研究，建立科學、規范的救治流程，明確崗位職責，通過規范化培訓和客觀評估體系督促護士提升自身救治能力，全力挽救生命。

3.4 構建護士嚴重創傷院前救治技能評估指標，提升護士救治能力

護士的院前救治技能是搶救成功的重要保證，及時實施初步救護措施，如保持氣道通暢、建立靜脈通道，維持有效的呼吸和循環支持，止血包扎、骨折固定等，各項護理操作嫻熟，才能為嚴重創傷救治贏得寶貴的時間［6］。但是，國內針對護士院前救治技能培訓的相關文獻報道較少，尚缺乏科學、客觀的救治能力評估體系［23］。同時，我國缺乏對護士嚴重創傷院前救治技能具體構成指標方面的研究，目前對護士救治技能的研究主要集中于急救護士在院內應掌握的技能［24-26］，研究范圍不具有針對性，并沒有適用于院前救治技能的評估指標，現行的一些評估工具尚不能滿足對護士嚴重創傷院前救治技能的評估要求。因此，結合相關政策及本研究結果，有必要創建一個合適的工具來評估護士嚴重創傷院前救治技能，具體反映嚴重創傷院前救治護理實踐，規范護士嚴重創傷院前救治的培訓和實踐。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。