護理實習生對心肺復蘇臨床培訓體驗與應用看法的質性研究

廖云霞， 李高葉， 周星亮， 劉玲芳

（廣西醫科大學第一附屬醫院 心血管內科， 廣西 南寧， 530021）

心肺復蘇（CPR）是臨床最基本與最重要的臨床操作，是醫護人員必備急救技能之一。突發心搏驟停者，若得不到及時有效的心肺復蘇，4～6 min后其心、腦及其他重要器官可能會出現嚴重、不可逆的損害傷［1］。當前世界心臟病發病率和心臟驟停發生率逐年上升，急需大量經規范化培訓的合格急救人員參與解決這一重要公共衛生問題之中［2-3］。規范培訓和嚴格考核是掌握高質量CPR急救技術必備要素［4］。但我國心血管急救和心肺復蘇系統研究起步較晚，目前尚未形成統一、規范及針對不同層級的急救培訓模式［5］，各醫院僅僅依據相關指南或借鑒成功臨床培訓經驗實施零碎化與周期化的相同培訓，這樣不利于剛踏入臨床工作崗位的實習生快速有效掌握CPR技能。因為CPR技能熟練掌握與臨床工作時長、搶救經驗、科室特點等直接相關，而多數實習生存在CPR知識薄弱、操作不熟練、臨床思維缺乏等問題［6］。而護生作為未來護理事業的主力軍，其急救技能將直接關系到未來醫療護理救援的質量［7］。為提升患者護理實習生CPR技術，促進護生向更積極的臨床角色轉變，有必要了解護生參與臨床CPR培訓過程應用實踐中感受與體驗。因此，本研究擬采用現象學研究法，進一步從護生視角挖掘新的見解并完善臨床CPR培訓實踐方案，不斷提升臨床CPR培訓效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣，于2020年8月—12月選取廣西承擔護理臨床教學實踐的某三級甲等醫院且已在急診科輪轉過的護理實習生進行訪談。樣本量以“信息飽和”為原則。研究對象納入標準：①年齡≥18歲；②在急診科輪轉實習且已經參加CPR培訓與考核；③語言交流無障礙；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①因故中途退出研究者。本研究共納入訪談對象1155人，其中男性1人，女性14人；平均年齡為21～23歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用質性研究中的現象學研究方法，對研究對象進行半結構式訪談，在文獻回顧的基礎上根據研究目的制定初步訪談提綱：⑴臨床培訓體驗：①“您如何看待目前CPR臨床教學培訓內容和方式？”；②“你如何看待培訓頻率及每次培訓時長？”； ③“CPR簡要步驟有哪些？”“您在進行CPR操作練習或考核過程中遇到哪些困難？”④“您有沒有主動去獲取CPR相關知識技能？”“這方面還希望獲得怎么樣的幫助？”⑵CPR應用看法：①“你覺得經過學校培訓后能夠實行有效的CPR嗎？為什么？”；②“你有CPR相關實戰經驗嗎？”“若在外院真實危及的情況下，你會主動去開展搶救，實施CPR嗎？”

為了獲取護理實習生較真實的體驗和感受，時間選在經歷CPR培訓及考核結束后的1周內進行訪談，地點選擇在環境安靜、舒適，無人打擾的科室會議室。訪談前，向護理實習生說明有關本次研究目的、意義、資料收集方法及數據處理等過程；同時告知患者訪談過程中會有錄音，并向其承諾所收集的資料會進行匿名處理，資料僅用于本研究并無其他用途；學生有隨時暫停、終止或退出訪談權利。訪談中，認真傾聽且同時注意受訪者的表情、音調語速及肢體變化等信息，隨時筆錄。訪談后，再次感謝受訪者的合作與貢獻，并告知在資料分析結束后會將結果反饋給受訪者以求證其真實性。訪談時間不限，與受訪者愿意或討論話題的深度有關，實際訪談時間為32～60 min，樣本量的確定以不再出現新的主題信息，資料達到飽和時為止。

1.2.2 資料分析方法

采用Colaizzi的資料分析法［8］，通過7個階段進行資料的分析與主題的提取。在每次訪談結束后24h內，完成錄音資料的轉錄與提取。由兩名研究者獨立進行資料的轉錄、提取和分析，反復聆聽錄音資料及閱讀轉錄文本，充分熟悉所收集的資料；逐字逐句地閱讀文本，摘錄涉及CPR培訓體驗中與主題有關、有意義的陳述；對于反復出現的陳述進行編碼，構建意義單元；進一步從中歸納和提煉意義，逐漸聚類主題；聯系主題與研究現象作詳細描述；辨識相似的觀點，升華為主題概念；將最終結果返回患者處進行核實和求證，并根據反饋結果做相應的修改與完善，以確保提取結果的真實性。

1.2.3 質量控制

研究者已系統學習質性研究相關課程，了解質性研究實施方法及基本訪談技巧，并在正式訪談前實施預訪談；訪談錄音由兩名研究者分別進行轉錄、提取主題、分類歸納成文本，并進行交叉核對。同時該兩名研究者獨立實施編碼過程。最終主題由小組討論確定，以減少主觀偏倚。

2 結果

本研究共訪談人數15人，訪談次數共15次，無二次訪談，累積訪談時長約為10.5 h，共轉錄文字2.3萬字。通過對轉錄文本逐層編碼、歸類和深入分析，構建了15個意義單元，10類屬，最終確定7個主題。分別為CPR培訓具有客觀反饋系統裝置重要性、培訓場地與時長受限，培訓間隔不明確、渴求個性化培養指導、期待靈活多樣培訓形式與多維度的培訓內容、急救技能未普及推廣、增強自我效能感、加強CPR應用相關心理建設。

2.1 臨床培訓體驗相關主題

2.1.1 主題一：具有客觀反饋系統裝置重要性

大部分受訪者均表示臨床CPR培訓最大優點是具有臨床反饋機制，能夠在CPR操作培訓過程直觀且客觀地評價按壓與通氣的有效性、規范性及標準化。N1：“臨床CPR培訓的反饋機制能夠讓使我的操作更標準化。”N3：“反饋系統指導可以指導按壓頻率和按壓深度。”N6：“之前在學校CPR實踐課沒有反饋機制的時候，自己無法感知操作具體缺陷，只能依靠老師主觀指導，不利于CPR操作的有效培訓。”

2.1.2 主題二：培訓場地與時長受限，培訓間隔不明確

部分受訪者認為醫院臨床CPR培訓團隊和場地主要集中于急診科，出了急診科，就無法接受到有正規操作練習的器具和場地了，并沒有明確培訓間隔期。N11：“其他科室由于條件限制無法滿足培訓要求，但是急診科培訓時間較少，人多場地小，不能夠滿足需求。”N5：“需要練習的同學太多，每次培訓時間不充足，需超出較多培訓時長才能才基本完成3輪的操作。”N7：“每次雖有3個小時的培訓時間，但時間明顯不夠用，不能有效消化和練習CPR技能要點。”N8：“只有在急診科輪轉才能接收到專業得培訓，出去輪轉之后就沒有了，而且很容易忘記。”

2.1.3 主題三：渴求個性化培養指導

在CPR操作過程中大多數受訪者都存在薄弱點和難點。N1：“我覺得開放氣道非常難，操作手法欠佳，但經常給予無效通氣，希望可以得到專門訓練。”N12：“簡易呼吸囊的操作我覺得是難點，通氣量的把控很重要，不能無效通氣又不能過量通氣。”N11：“按壓時常不自覺使用自己身體沖擊力而不是重力，這個按壓發力點很難掌握。”N7：“按壓頻率太快了，希望可以得到針對自己缺點的培訓與指導。”

2.1.4 主題四：期待靈活多樣培訓形式與多維度的培訓內容

多數受訪者表示目前臨床CPR培訓采用是“CPR理論分步驟系統講解+操作示范”，如此系統詳細的理論授課以及規范讓初入臨床崗位的他們獲益匪淺，但缺乏多視角、多維度的理論與實踐相融合案例及情景模擬訓練。N7：“如果培訓的時候能把案例融合進去，操作的時候才更有代入感。” N8：“我覺得多將臨床實踐案例+理論融合一起培訓，以后碰到突發急救事件時，才能快速感知、判斷，及時搶救病人，比如野外碰到觸電患者，我們知道快速評估患者環境安全就是，先用木棍把電線移開，保證我們安全。”N1：“我覺得培訓可能雖然要比較注重技能和技術，但是院內搶救和院外搶救不一樣，各種病種的搶救在書本和臨床上可能不一樣。比如一般是我所認為有室顫的時候才會去除顫，但是后面在臨床實踐上有血流動力學改變的心律失常有除顫儀的條件就可馬上除顫，所以建議增加培訓院內+院外各種情景下的搶救”N6：“應增加培訓案例，且盡量與臨床實際相結合，不然就算知道了CPR的搶救流程/過程，但有時候還有點手足無措，無法判定搶救的優先順序。”N3：“小兒CPR和除顫技術操作較少培訓和涉及。”

2.1.5 主題五：急救技能普及較延遲

受訪者表示涵括CPR操作、簡易呼吸囊使用與除顫儀操作在內的急救技術對一個臨床醫護人員如此重要應該盡早普及。N4：“只有在大三才第一次接觸CPR培訓以及其他搶救技能，接觸比較晚，不能有效掌握，有時候在動車上碰到突然暈倒的病人沒有過硬技術不敢上前搶救，那樣就非常可惜了。”N10：“我們在臨床培訓，只有輪轉急診科室了才能接受較為正規的CPR培訓和其他操作，對于哪些在臨床實習，去急診科輪轉較晚的就可能前面整個實習階段都沒有接收過培訓，這樣就不太好。”N15：“培訓太晚了，得到訓練的時間也晚，普及率和掌握率都比較低，建議從大學一年級或更早時間就開設培訓課程。”

2.2 CPR應用看法

2.2.1 主題六：增強自我效能感

大部分受訪者表示經過臨床較為正規專業的CPR培訓之后，僅有30%以上有信心可實施有效的CPR技術，整體態度較為消極，自信心不足。N12： “雖然學校和醫院CPR培訓讓我覺得我能實施高質量CPR技術，但真正用于實戰還是會膽怯。” N1：“臨床培訓提升了我完成CPR的信心，但對于實際操作還是有顧慮的，擔心模擬訓練與真人操作的差異。”N3：“我只要沒經過實戰，我都沒信心能實施高質量的CPR。”

2.2.2 主題七：加強CPR應用的相關心理建設

結果僅有2位同學經過實戰并且愿意在院外承擔起搶救任務；沒經施實戰的護生僅有50%以上敢于搶救實戰。N2：“模擬人與活生生的肉體還是不一樣，萬一院外因為自己CPR操作不到位搶救不及時，自己承擔不起這個責任。”；N3：“操作不當被別人拍照上網，那可能就太丟學校醫院的臉了。”N3：“我還是比較膽怯的，但是如果院外病人情況很危急，有沒有人出來組織，我肯定沖到前面。”N4：“我會義無反顧沖到前面去幫忙，經過專業訓練的人操作肯定比較強。”

3 討論

3.1 學生在CPR培訓的體驗感知總體正向，須完善與加強培訓方案

本研究結果顯示，理論+模擬培訓示范的結合則切實可行，增強患者實施CPR技術自我效能感。尤其是有條件采用具有反饋系統裝置的模擬機器，因為胸廓充分回彈和適當潮氣量的評估存在較大的主觀性，需要借助標準化反饋系統進行客觀評估和反饋指導練習，這基本得到所有學生的贊賞。朱永城等［9］采用SimPad反饋系統與田丹等［10］利用ZOLL實時反饋系統研究均顯示反饋系統能夠實時動態記錄 CPR 的關鍵參數，對CPR操作要點進行精準考核評估和質量控制，保證胸廓充分回彈和有效通氣。但本研究結果也表明培養方案有待進一步商榷及豐富，護生更期待不同案例展示與更渴求個性化培訓。理論授課、示范模擬訓練過程需與實際臨床案例接軌，更多遵循實踐中來到實踐中去原則。基礎生命支持（BLS）培訓已在全球范圍內廣泛開展，而我國對公眾心肺復蘇培訓尚處于起步階段，雖然部分醫療機構與地區開展了相應培訓項目， 但目前尚未有符合國際標準的操作指南， 培訓機制不夠健全，培訓模式與操作標準尚未統一［2］。

國外心肺復蘇培訓體系較成熟和完善，其具有如下特點：①培訓內容設計上將復雜的急救流程標準化、直觀化、通俗化，涵括：成人/兒童/嬰兒單人和雙人CPR 、AED 的使用、氣囊面罩技術和人工呼吸、窒息搶救技術。②培訓內容與AHA制定的國際指南同步更新， 匯集了最新理念和更新的知識技能。③步驟標準化和細節化；④記憶高效化、持久化；⑤注重團隊分工合作：注重培訓多人配合急救方案。借鑒于國外高效培訓經驗并結合國內學校培訓CPR背景環境下，護理專業學生實習期間CPR培訓方案應突出崗位特征，涵蓋臨床實踐案例和技能操作，兩種培養在內容和目的上有交融互通之處［11］。因此擬定案例不僅基于理論多維度、多視角化，更與臨床或生活實際巧妙橋接，使案例既典型、喜聞樂見、易于記憶，操作流程直觀通俗；且操作培訓應涉及單人/雙人的院內和院外心肺復蘇，區別成人兒童，讓學生易于接受同時體會理論與臨床統一與不同案例操作的共性和差異，使培訓不僅局限于動作正確、流程熟練，更傾向于批判性思維的培養，促使在面對突發事件面前能快速反應和應對。而對于培訓教學方法，相關Meta分析顯示循證教學法與PBL教學法在提高護生批判性思維方面似乎更具優勢［12］。此外，可以借鑒案例立體教學法［13］，相關學者在CPR教學過程中將案例教學與立體教學相結合，運用人工智能、網絡技術、影像資料以及電子化教學方法對所選案例進行精心編排和設計，可提高CPR培訓效果，增強學生思考主動性、學習興趣、深化學習印象和強化理論與臨床橋接。同時本研究中多數受訪者表示學校課程因受疫情影響導致相關心肺復蘇實踐課程被沖刷掉，這提示利用迅猛發展互聯網技術與課程融合是非常有必要的。基于微信［14］、微課［15］、UWU 平臺［16］的 CPR 教學成功結果案例中也提供循證依據。視頻自我教學已被證明可以提高復蘇能力。應設計并測試一個基于醫院的方案視頻，以評估該媒介在護士復蘇培訓中的功效［17］。

3.2 提供積極的支持與有效CPR培訓環境，規范臨床護理CPR培訓（培訓場所和培訓間隔、培訓師資）

本研究結果顯示BLS技術培訓場地、培訓時長均受限制，而且培訓間隔不統一。標準化的培訓環境、流程及考核標準與明確的培訓間隔對高質量心肺復蘇技術非常重要。護士在急救應急響應中扮演三個主要角色：床邊急救人員、復蘇團隊成員以及臨床或行政領導。研究發現在支持護士方面，提供更多支持的醫院和較低的醫院是有區別的，提供更多支持的醫院更強調各級護士的培訓和能力，提供組織靈活性和護理角色的響應能力，心肺復蘇成功率顯然高于支持度不高的醫院［18］。究其緣由這與提供更佳的培訓環境、條件與更標準化流程相關，側面證明醫院對護士基本生命支持技術能力、實踐重視度與培訓質量成正比。在臨床崗位任何護理人員都有可能成為急救第一人，不管是基于適應崗位需求還是未來急救主力團隊接班人，醫院與相關負責人有責任提供更好的環境、制定標準化培訓流程和考核體系。

證據支持簡短、頻繁的CPR培訓，但尚未確定最佳培訓間隔。間隔不明確易導致在護理和醫務人員進行心肺復蘇培訓后，知識和技能保留不良［19］，研究表明對于學習心肺復蘇術技術的學生和其他新手來說，連續幾天或幾周內進行訓練的機會可能是有益的，而且如果學員意識到訓練的特定錯誤，那么當練習課之間時間較少時，他們更容易糾正成績并提高技能。此為在Anderson等學者在CPR最佳培訓間隔研究中［20］，對1個月、3個月、6個月和12個月的心肺復蘇參與者訓練間隔進行隨機化，訓練涵括重復兩分鐘的CPR技能，包括視覺反饋和口頭輔導，直到達到出色CPR，最多嘗試3次。所有組在12個月內對CPR成績進行評估。結果分析每月接受培訓的參與者的優異CPR成績比例（58%）顯著高于比所有其他組組（P＜0.001）。支持短期分布式CPR培訓，每月培訓比每3、6或12個月的培訓更有效，這值得我們借鑒。《指南更新》也建議對于經常從事急救的醫護人員，應更頻密地定期培訓而不應拘謹于每2年才進行知識更新，以提高CPR操作的熟練性。

3.3 院校早期聯合開設基礎生命支持技術課程與相關培訓

本研究大部分受訪者均表示大三是首次接觸心肺復蘇知識，同時側面說明國內學生心肺復蘇課程開設較晚且普及率較低。醫學院校尚且如此更何況普通學校以及社區民眾的知曉率。國內一項對1072位公民進行橫斷面調查結果顯示［21］，公眾對CPR技術不甚了解， 模擬情境下目擊者能夠正確為患者實施搶救的僅17（ 1.6 %）人。除了公眾對相關知識缺乏了解外， 通過了解醫院操作常規發現， 各家醫院急救標準不統一， 流程未及時更新， 以致部分醫護人員本身也對急救技術掌握不佳［2］。相對于國內，國外急救技術培訓與普及就相對成功，早在2010美國調查顯示［22］每79%的公眾有自信處理急救事件，98 %的公眾能認識到AED 的作用，60%的公眾熟悉CPR操作；約31.4%院外發生心臟驟停由目擊者實施CPR。國外的民眾基本生命支持技術掌握度和普及率如此之高跟國外早期、有效、大眾化、發達的培訓體系分不開。據報道1930年AHA 作為世界急救權威機構便開始對公眾開設急救相關教育項目，并迅速得到普及［23］。借鑒于此CPR技術的普及， 當務之急是參照國際指南來統一和規范各項操作， 建立適合國情適宜各人群的有效培訓體系，探索高效率的科學培訓方式。同時院校應及早開設基礎生命支持技術課程與相關培訓，推進學生、公眾CPR培訓力度、普及力度，有效提高全民的急救意識。

護理專業學生實習期間在理論實踐中面臨著許多挑戰，而理論-實踐差距的這些基本原因影響了實習階段護理教育和護理服務的質量。教師、醫院作為學術與教育環境中的主要因素，縮小理論與實踐的差距在于對這些因素的修正。本研究就15位護理專業學生視角與體驗對關于院校開展CPR培訓方式、時間、頻率及應用心理進行相應討論與建議，以期進一步完善培訓方案。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。