觀察腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床效果

陸玉長 張繼濤 孫亞鵬

摘要：目的 觀察腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床效果。方法 于2019年6月-2021年5月開展研究，將本院收治的120例下肢靜脈曲張患者以隨機抽簽法分組，各60例，對照組采用腔內激光治療，觀察組采取腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療。從手術指標、治療效果、凝血功能及并發癥、疾病復發等方面進行整體治療效果的評估。結果 觀察組手術時間、術中失血量及住院時間等手術指標與對照組相比無統計學差異（P>0.05），手術費用較對照組低（P<0.05）;觀察組治療有效率（100.0%）低于？對照組（93.3%）（X2=4.138，P=0.042）;觀察組治療后的凝血指標t-PA水平高于對照組，PAI-I、Fib水平低于對照組（P<0.05）;觀察組治療后并發癥發生率（3.3%）及疾病復發率（0.0%）是不是過于絕對？均低于對照組的15.0%及7.1%（P<0.05）。結論 下肢靜脈曲張采用腔內激光及聚桂醇泡沫硬化劑治療，可發揮較好的微創治療效果。有助于改善機體凝血功能，促使靜脈曲張癥狀改善，且并發癥少，安全性高，是一種安全有效的臨床治療方式。

關鍵詞：下肢靜脈曲張;腔內激光;聚桂醇泡沫硬化劑;手術費用;療效;凝血功能;并發癥;復發率

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-02

下肢靜脈曲張多發生在大隱靜脈部位，發病原因與先天性靜脈壁薄弱有關，加上靜脈瓣膜功能缺陷以及下肢靜脈血栓形成等多因素的影響下，淺靜脈壓力增加而導致出現靜脈曲張。下肢靜脈曲張發生后可導致潰瘍及血栓，還會導致血栓形成綜合征。研究顯示[1]，在下肢靜脈曲張發生后，深靜脈通暢的患者可采用大隱靜脈高位結扎及下肢曲張靜脈分段剝脫手術治療。但手術存在一定的創傷性，且手術切口大， 容易造成瘢痕形成，部分患者對術后美觀度不滿意。而手術治療后需要較長時間恢復，治療費用也相對較高，因而臨床接受度不高。腔內激光屬于一種特殊的美容技術，可通過激光能量的合理利用，改善下肢靜脈曲張情況。但研究認為激光治療過程中能量控制不好，容易引發皮膚破潰以及感染等風險，還會導致住院時間延長，引發經濟負擔[2]。目前，泡沫硬化劑應用在下肢靜脈曲張的治療中，通過將液體硬化劑及氣體混合后形成泡沫狀硬化劑，能夠有效改善下肢靜脈曲張情況。且泡沫硬化劑具有操作方便、經濟以及可重復等特點。因此，本次研究將腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑應用在2019年6月-2021年5月本院收治的120例下肢靜脈曲張患者的臨床治療。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年6月-2021年5月開展研究，將本院收治的120例下肢靜脈曲張患者以隨機抽簽法分組，各60例。觀察組，男38例，女22例，年齡33-70歲，平均（51.8±4.5）歲;包括右側下肢靜脈血栓20例，左側下肢靜脈血栓40例（下肢淺靜脈的血栓發生率沒有這么高，5-10%左右！！！！）;對照組，男40例，女20例，年齡35-68歲，平均（52.3±5.2）歲;包括右側下肢靜脈血栓22例，左側下肢靜脈血栓38例！！！！;研究經醫院倫理委員會批準。分組資料，具有同質性（P>0.05）。

納入標準：患者均出現下肢靜脈迂曲擴張、團塊、酸脹乏力感伴色素沉著或皮疹等癥狀，部分見下肢皮膚瘙癢;進行Perthes試驗檢查陰性，Trendelenburg試驗檢查陽性。患者均經彩超或者下肢靜脈造影確診為大隱靜脈瓣膜功能不全;患者深靜脈通暢;患者既往未經過下肢靜脈曲張治療;患者及家屬知情同意。

排除標準：合并其他嚴重器質性疾病者;下肢潰瘍及感染者;對硬化劑過敏者;下肢靜脈造影或者彩超檢查見深靜脈阻塞;精神異常等影響治療效能者。

1.2 方法

對照組采取腔內激光治療，術前標記好下肢淺靜脈曲張部位，并選擇意大利

Eufoton LASEMAR 1500 型1470 nm 半導體環形激光治療儀作為治療儀器。治療前，將儀器主干閉合，并設定功率為8-10W。激光持續時間、間隔時間均設定為1s（激光光纖回撤速度在0.2-0.3cm/秒）。指導患者保持仰臥位，采取股神經阻滯麻醉，麻醉起效后，在踝關節內上方或膝關節內側穿側大隱靜脈主干，置入5F鞘管，再將4F單彎造影導管導入（必要時應用導絲引導），將激光光纖置入。激光光線進入大隱靜脈根部1cm處后，將激光儀打開，設定發射頻率，并發射激光治療。治療完成后，將光導纖維以0.2-0.3cm/s的速度自大隱靜脈遠端拔出，再使用5號頭皮針穿刺各靜脈分支（穿刺的目的？是不是引入激光行分支閉合？）。術后采取彈力繃帶加壓包扎，2周后拆除，也可在2-3周后改為穿靜脈減壓彈力襪治療。

觀察組在對照組基礎上采用聚桂醇泡沫硬化劑治療，在完成腔內激光治療后，進行聚桂醇泡沫硬化劑的調配。將聚桂醇（生產廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080445，規格型號：10mL：100mg）與空氣以1：4的比例混合后，采用 Tessari 法配制成聚桂醇泡沫硬化劑。將適量聚桂醇泡沫硬化劑對大隱靜脈曲張的靜脈團進行穿刺注射，使用頭皮針采取多點穿刺注射的方式，確保藥物分布均勻。在穿刺過程中，發現回抽無血后，使用無菌透明貼將針頭固定好。每個注射點推注的聚桂醇泡沫硬化劑劑量大概在2-3ml左右，總劑量不超過8ml。

所有患者在治療完成后，均鼓勵患者早期下床活動。指導患者進行主動及被動的肢體活動及肌肉收縮、舒張訓練。術后1-2d開始進行膝關節及髖關節屈伸訓練。術后下肢深靜脈回流障礙的患者，還應注意將其下肢抬高，促使下肢血流暢通。

1.3 觀察指標

對比手術相關指標，統計手術時間、術中失血量及住院時間、手術費用等指標;評估治療效果，治愈：下肢麻木及僵硬等癥狀消失，肉眼未觀察到靜脈曲張，彩超檢查未發現大隱靜脈反流情況;有效：上述下肢靜脈曲張癥狀有明顯改善，肉眼可見靜脈曲張消退，僅留較小的靜脈曲張，彩超檢查可見大隱靜脈仍有部分反流;無效：治療后上述指標均未較治療前有改善。有效率=治愈比例+有效比例;評估凝血功能變化，治療前后，指導患者采血前1晚禁食，次日抽取空腹靜脈血3ml，常規以3000r/min的速度離心15min，分離血清后置于無菌試管中送檢，進行凝血功能指標凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖溶酶原激活劑（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制劑（ PAI-I）、纖維蛋白原（ Fib）檢測，儀器為北京眾馳公司生產的XL1000E型全自動凝血分析儀（京械注準20152220146）;統計治療并發癥，包括皮下硬結、皮下淤血、皮膚破潰/感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓等;統計疾病復發率，治療后隨訪6-28個月，統計兩組疾病復發比例[3]。

1.4 統計學分析

應用SPSS21.0軟件分析，均數采用t檢驗，百分制采用X2值檢驗，P<0.05滿足統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標對比

觀察組手術時間、術中失血量及住院時間等手術指標與對照組相比無統計學差異（P>0.05）;觀察組患者手術費用較對照組低（P<0.05）。見表1。

2.2 治療效果對比

觀察組治療有效率（100.0%）相比對照組（93.3%）更高（P<0.05）。見表2。

2.3 凝血功能變化對比

兩組治療前凝血功能指標PT、TT、t-PA、PAI-I、Fib對比無顯著差異（P>0.05）;兩組治療后的PT、TT水平與治療前對比差異不顯著（P>0.05），t-PA水平較治療前提升，PAI-I、Fib水平較治療前下降（P<0.05）;觀察組治療后的t-PA水平高于對照組，PAI-I、Fib水平低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 治療并發癥對比

觀察組治療并發癥發生率（3.3%）低于對照組（15.0%）（P<0.05）。見表4。

2.5 疾病復發率對比

觀察組治療后隨訪6-28個月的疾病復發率0.0%低于對照組的7.1%（P<0.05）。見表5。

3 討論

大隱靜脈曲張屬于常見的靜脈疾病，發病原因比較復雜，可能與患者本身機體指標的影響以及淺靜脈在各種壓力下增加有關[4]。下肢靜脈曲張可引發患者極度不適感，對其活動能力及生活質量影響都較大，需要采取積極的治療干預。目前，下肢靜脈曲張采取淺靜脈高位結扎手術及靜脈剝脫術治療比較常見，但手術屬于有創治療，術后發生潰瘍、感染的概率高，預后效果欠佳[5]。

目前，腔內激光治療已經廣泛應用在下肢靜脈曲張的治療中，手術操作時間短且對患者機體損傷小，術中出血較少，術后恢復較快，是一種較為有效、安全的治療方式[6]。患者術后康復時間短，住院時間短，可盡早下床活動。經過對患者進行臨床隨訪分析，采用腔內激光治療聯合點式剝脫的有效率可達到93.3%以上。但由于腔內激光治療需采取曲張靜脈團塊多點穿刺治療，在操作過程中激光能量控制不當，會導致皮膚灼傷，引發潰瘍及感染等并發癥。且腔內激光存在治療過程中激光導絲斷裂的風險，因而導致異物殘留患者體內，將耗費更多的時間進行后續處理[7]。相關研究也證實，采取腔內激光治療下肢靜脈曲張也存在很大的下肢血栓形成風險，因而治療費用進一步增加，住院時間進一步延長，將會給患者造成很大的困擾[8]。本次研究中也發現，采用腔內激光治療的術后并發癥在15.0%左右，說明腔內激光治療還存在一定的風險，術后恢復效果欠佳。腔內激光治療聯合點式剝脫的另一個不足還在于會遺留較多的穿刺瘢痕，影響患者下肢美觀度，影響患者的就醫體驗。

泡沫硬化劑治療，是通過將化學性硬化劑注入下肢曲張靜脈中，從而造成靜脈管壁繼發炎癥反應，進行術后持續壓迫后，促使肉芽組織形成并繼續纖維化[9]。萎縮的靜脈腔內形成纖維索條，因而能夠改善曲張的靜脈萎縮的情況。泡沫硬化劑是液體硬化劑及空氣采取1：4比例混合而成的，在下肢靜脈曲張中的治療效果顯著[10]。這種治療方式最早在1953年開始應用在臨床上，已經被證實具有經濟、安全及操作簡單、可重復性等特點，臨床應用效果顯著。本次研究將腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑應用在下肢靜脈曲張的臨床治療當中，研究顯示，觀察組手術時間、術中失血量及住院時間等手術指標與對照組相比無統計學差異（P>0.05），手術費用較對照組低（P<0.05）;觀察組治療有效率（100.0%）低于對照組（93.3%）（P<0.05）。說明聯合治療可減輕患者的經濟負擔，且手術治療效果顯著。而相關報道顯示，液體硬化劑使用過程中，會導致大隱靜脈曲張后疾病復發，而采取泡沫狀硬化劑治療下肢靜脈曲張可有效降低臨床復發率。對于泡沫硬化劑的濃度，則控制在1：4左右即可保證較好的治療效果。

從本次研究結果看，采用腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療，術后淺靜脈曲張消失，潰瘍及色素沉著等情況也有效減輕。而采取聯合治療，術后僅發生2例皮下硬結，可能與術中局部熱力過長有一定的關系。而單獨應用激光治療會導致皮膚潰瘍、皮下淤血及下肢靜脈血栓等并發癥發生[11]。從治療后的凝血功能及疾病復發率上看，觀察組治療后的凝血指標水平與對照組存在顯著的差異，其中t-PA更高，PAI-I及Fib更低（P<0.05）;相關研究認為，手術創傷及引發的炎癥反應會導致應激反應，引發血液高凝狀態。腔內激光治療后患者的血管活性得到有效繼發，可導致血管抵抗力及張力提升，血液流速提升且毛細血管滲透力恢復，有助于改善微循環。而通過與聚桂醇泡沫硬化劑結合進行治療，發現具有改善血管纖溶系統功能的作用，因而對血液高凝狀態有較好的改善作用，可有效避免術后下肢靜脈血栓發生率[12]。而研究顯示，雖然腔內激光治療過程中會導致凝血過程被啟動，但在本次研究中，聯合治療未發生下肢靜脈血栓，證實了治療效果安全有效。從治療后并發癥發生情況看，觀察組治療后并發癥發生率（3.3%）及疾病復發率（0.0%）均低于對照組的15.0%及7.1%（P<0.05）。說明腔內激光能量把握不準確，會導致熱損傷。而通過聯合聚桂醇泡沫硬化劑進行治療，能夠有效減輕熱效應，因而可降低周圍組織損傷，可維持較好的血管內皮功能，因而達到較好的改善下肢靜脈曲張的效果。

針對本次治療方案的研究，可以看到在實施腔內激光治療前，需要準確的定位到病灶的部位，并最好精確地標記。一般是通過彩超或者站立觸摸確定病變部位。治療過程中，需要保證大隱靜脈高位結扎，以保證激光閉合效果，確保下肢靜脈曲張的治療效果。激光光纖延伸到大隱靜脈根部后，將導管后退10cm后，進行激光治療，可避免激光灼傷導管引發導管斷裂。在后退光纖過程中，需要用手捏緊激光光纖，固定頭端位置皮膚，充分排空血管腔內的血液，以避免術后皮下硬結發生。

綜上，在下肢靜脈曲張的臨床治療當中，采用腔內激光聯合聚桂醇泡沫硬化劑治療，能夠顯著改善疾病癥狀，促使下肢功能恢復正常，安全性及效果有保障，且可降低疾病復發率。

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