巴曲酶聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥治療急性腦梗死的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉紅 馬佳 艾國(guó)峰 陳鏡任 于天池

摘要：目的 探討臨床藥師在急性腦梗死抗栓治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用。方法 臨床藥師全程參與1例巴曲酶聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林+氫氯吡格雷）治療急性腦梗死的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥方案調(diào)整。結(jié)果 臨床藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致的牙齦出血不良反應(yīng)，并參與抗栓藥物方案調(diào)整，患者未再發(fā)生出血事件。結(jié)論 臨床藥師參與患者的藥物治療過(guò)程，為臨床合理、安全用藥提供參考，體現(xiàn)了臨床藥師在患者藥物治療中的積極作用。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死 巴曲酶 抗血小板藥 臨床藥師 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R457 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）02-01

急性腦梗死是一種常見(jiàn)的腦血管病，腦組織血供中斷導(dǎo)致缺血缺氧壞死，進(jìn)而導(dǎo)致患者失語(yǔ)、肢體偏癱等并發(fā)癥，致殘率、死亡率均較高[1]。急性腦梗死的藥物治療除了早期溶栓外，抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等改善腦循環(huán)的藥物也是其標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的重要藥物[2]。巴曲酶是一種降纖藥，治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕[3]。阿司匹林和氯吡格雷在臨床上常用于急性腦梗死的治療，但在治療過(guò)程中易引發(fā)牙齦出血、消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)臨床藥師參與急性腦梗死的治療病例，探討抗栓藥物的選擇及相關(guān)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

1 典型病例

1.1 病例資料

患者，男性，46歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)笨拙兩日，加重五小時(shí)”于2019年12月25日入院，病程中伴有頭暈、惡心、嘔吐、左側(cè)肢體麻木，查體血壓186/130mmHg，構(gòu)音障礙，水平眼震，咽反射雙側(cè)減弱，右上肢握力較差，右下肢肌力4級(jí)。頭部DWI示腦干（腦橋偏下）可疑彌散高信號(hào)，考慮急性期梗死，頭部MRA示腦動(dòng)脈硬化，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈不均變細(xì)。入院后根據(jù)病史、癥狀以及影像學(xué)檢查，診斷延髓梗死、基底動(dòng)脈狹窄。

1.2 診療經(jīng)過(guò)

該患者在外院已給予阿司匹林腸溶片100mg qd po，12月5日入院NIHSS評(píng)分<3分，給予阿司匹林腸溶片100mg聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片75mg qd po抗血小板治療，同時(shí)給予阿托伐他汀鈣片40mg qn po降脂穩(wěn)定斑塊、依達(dá)拉奉注射液30mg bid ivgtt神經(jīng)保護(hù)、長(zhǎng)春西汀注射液30mg bid ivgtt和注射用尤瑞克林0.15PNA qd ivgtt擴(kuò)張血管改善腦循環(huán)治療。入院當(dāng)天患者纖維蛋白原定量FIB為4.59g/L，臨時(shí)給予巴曲酶注射液10bu進(jìn)行降纖治療。12月6日患者主訴牙齦出血，出血量較大，臨床藥師建議停用阿司匹林、復(fù)查FIB值，醫(yī)生采納。當(dāng)日FIB回報(bào)為1.25g/L，12月9日患者FIB值為1.78g/L，治療需要給予巴曲酶注射液5bu靜脈滴注，12月11日患者的FIB值為2.11g/L，再次給予巴曲酶注射液5bu降纖治療，患者治療過(guò)程中未再出現(xiàn)牙齦出血及其他不良反應(yīng)，病情穩(wěn)定后于12月13日出院。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

患者診斷延髓梗死、基底動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、肥厚非梗死型心肌病、高血壓2級(jí)極高危。患者所患疾病雖多，但無(wú)引起牙齦出血的因素，可以排除疾病導(dǎo)致，詢(xún)問(wèn)患者得知患者牙齦出血為自發(fā)出血，否認(rèn)刷牙等外力影響，因此考慮患者牙齦出血可能由藥物引起。

臨床藥師查閱了相關(guān)資料，患者使用的藥物中，阿托伐他汀、長(zhǎng)春西汀、依達(dá)拉奉均無(wú)導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)，而阿司匹林和氯吡格雷的說(shuō)明書(shū)提示有鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血等不良反應(yīng)，有研究顯示聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林雖可降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但也增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。巴曲酶具有降低纖維蛋白原的作用，用藥后可能有出血或止血延緩現(xiàn)象，藥品說(shuō)明書(shū)提示用藥前血纖維蛋白原濃度低于100mg/dl者禁用，正在使用具有抗凝和抗血小板藥物者和正在使用抗纖溶性制劑者禁用。患者服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板的同時(shí)進(jìn)行巴曲酶降纖治療，第二天出現(xiàn)牙齦出血，停阿司匹林和巴曲酶后未再出現(xiàn)出血事件。從不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間和因果關(guān)系上分析，患者出現(xiàn)牙齦出血很可能與此三種藥有關(guān)，巴曲酶聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥出血風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議停用巴曲酶和阿司匹林，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者FIB值。

3 討論

目前臨床使用巴曲酶聯(lián)合抗血小板藥治療急性腦梗死很常見(jiàn)，有多篇文獻(xiàn)報(bào)道巴曲酶與抗血小板藥聯(lián)合使用的療效較佳，研究顯示巴曲酶聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死能降低患者全血粘度及血小板聚集性， 而對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響[6]，巴曲酶聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死有協(xié)同作用，且安全性良好[7]，阿司匹林、氯吡格雷雙抗聯(lián)合巴曲酶治療急性腦梗死療效顯著，可有效改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀[8]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道雙聯(lián)抗血小板致消化道出血的案例[4，5]。臨床藥師認(rèn)為，巴曲酶聯(lián)合抗血小板藥增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但從目前臨床效果來(lái)看，其出血風(fēng)險(xiǎn)可控，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可聯(lián)合使用。

急性腦梗死抗栓藥物的聯(lián)合使用是目前仍有爭(zhēng)議，聯(lián)合使用時(shí)要注意出血風(fēng)險(xiǎn)，注意患者合并用藥以及監(jiān)測(cè)血纖維蛋白原量，關(guān)注患者牙齦狀況、消化道反應(yīng)、大便顏色，應(yīng)認(rèn)識(shí)到治療急性腦梗死與預(yù)防出血同等重要。總之，臨床藥師除了根據(jù)臨床體征、檢查結(jié)果幫助醫(yī)生選擇適宜的藥物外，還應(yīng)深入臨床預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和解決用藥問(wèn)題，協(xié)助醫(yī)患控制危險(xiǎn)因素，使藥物的使用更安全、合理、有效。

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