全麻氣管插管后氣道肉芽組織增生1例

羅玲 李箏

【中圖分類號】R782.05+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

一、患者基本情況

患者李X，男性，27歲，因“高處墜落傷（自殺）致全身多處骨折2小時”于2017年7月30日19：00以“全身多處骨折、失血性休克”收治我院骨科。入院查體：神志清楚，T36.6℃， P150次/分，R23次/分，BP79/35mmHg，雙肺呼吸音粗、未聞及哮鳴音及干濕啰音。精神分裂癥8年，用藥不詳，控制欠佳。有精神創傷史，無家族史。

入院輔助檢查：（1）影像學檢查。X片提示右股骨、右髂骨、右骶骨、骨盆、右橈骨骨折;頭顱CT提示右顴弓骨折;胸部CT顯示右肺散在斑片狀模糊影，考慮肺挫傷，右第5肋前段骨皮質皺褶。（2）血常規，RBC 1.91*1012/L、HB 52g/L、HCT 15.9%、PLT 85*109/L、WBC16.09*109/L。（3）凝血分析，PT 38.2S、APTT 165 S、FIB 0.6g/L。（4）肝功能，谷丙ALT 196（9-60）U/L、谷草AST 196（15-45）U/L、總蛋白TP 33.5（65-85）g/L、白蛋白ALB 24.2（34-48）g/L。

入院診斷：（1）全身多處骨折;（2）失血性休克。

二、診療經過

7月30日當晚，轉入重癥醫學科，患者呈昏睡狀，SPO2 80%，血氣顯示PO2 65.5mmHg，經口氣管插管，順利插管，SIMV模式通氣。考慮患者的病情，給予對癥治療，例如，補液、輸血、血管活性藥物、保肝、營養支持、抗感染等，糾正休克、貧血、凝血障礙等。8月1日，患者病情穩定，意識清醒，呼吸正常，拔出氣管導管，無不適。8月2日，轉入至骨科，擬8月11日擇期手術（右髂骨、右股骨切開復位內固定術，右橈骨骨折復位外固定術），計劃氣管插管全麻。8月28日（術后17天），患者呼氣困難，氣促加重，伴咳嗽、心慌，胸部CT提示氣道環形狹窄明顯，行氣管鏡檢查及氣道再通術，可見聲門下1.0cm處肉芽組織增生、壞死組織呈環狀增生，肉芽組織較新鮮、血供豐富，氣管管腔極度狹窄約2-3mm，氣管鏡不能通過，但可窺見肉芽組織長約2.5cm。考慮患者情況，予以電切、電凝、氬氣刀灼燒、冷凍治療。3次氣管鏡治療，患者仍有活動后氣促且肉芽增生快。 9月5日，患者轉至上級醫院，在院外接受金屬氣管導管通氣治療。9月24日，再次入院，氣管鏡見肉芽組織完全阻塞管腔，行球囊擴張、冷凍術，管腔增至1-2mm。

三、結局

本例患者出院后，自行摔倒致金屬導管脫落，窒息而亡。

四、相關知識

氣管插管是指將一特制的氣管內導管通過口腔或鼻腔，經聲門置入氣管或者支氣管內的辦法，為呼吸道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引等提供最佳條件，是搶救呼吸功能障礙的有效措施。氣管插管適用于：自主呼吸突然停止者;中樞性或者周圍性呼吸衰竭者;伴有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞等影響正常通氣者;無法滿足機體的通氣與氧氣供應需求而需要機械通氣者;無法自主清除上呼吸道分泌物、胃內容物反流或者出血隨時有誤吸者。研究發現，全麻氣管插管后可能引起氣道肉芽組織增生，增加治療難度，加劇病情，甚至危及生命安全。

肉芽組織（granulation tissue）是指由新生薄壁的毛細血管及增生的成纖維細胞構成，伴有炎性細胞浸潤，肉眼呈鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽，是幼稚階段的纖維結締組織。肉芽組織通常在組織損傷后2-3天內出現，填補創口或者機化異物。隨著時間推移，肉芽組織按照生長的先后順序，逐步成熟。肉芽組織形成后，逐漸纖維化，成為瘢痕組織（ scar tissue），其轉化過程表現為膠原纖維增多，成纖維細胞減少，且轉變為靜止的纖維細胞，同時，毛細血管逐漸閉合、退化，炎細胞也會慢慢消失，最終成為灰白色、質地硬且缺乏彈性的瘢痕。肉芽組織增生多見于以下情況：①傷口感染;②滲液管理不佳;③封閉性敷料使用（如水膠體敷料）;④傷口床持續的異物刺激，例如鋒線或敷料碎屑;⑤摩擦，常常與插管、管路有關，如導管和經皮內鏡胃造瘺部位。全麻氣管插管后，氣道肉芽組織增生的形成可能與長期帶管、氣管切開術后護理吸痰不規范、氣管切口過小或套囊過大等有關，另外，短期內或一次插管不順利的反復刺激，間隔較長的多次插管、切開，也可能引起細胞增生，形成肉芽腫。另外，全麻氣管插管后出現氣道肉芽組織增生與反復感染、血糖增高、胃食管返流也有一定關系。

全麻氣管插管后出現氣道肉芽組織增生，一旦發生，需綜合評估患者的病情，分析原因，并且根據病情嚴重程度及身體狀況，選擇不同的方法進行治療，目的在于解除氣道阻塞，，緩解呼吸困難，防治阻塞性肺炎，改善預后。目前，比較常用的方法有：（1）手術治療。通過手術，對肉芽組織本身或者整個病變氣管段進行切除處理。不過需要注意，肉芽組織的血管豐富且多伴有浸潤表現，手術治療時出血多，止血難度大，不易徹底清除，容易復發，且切除氣管段創傷大，對患者身體危害性大。（2）介入治療。介入治療在臨床應用比較廣泛，利用支氣管鏡輔助治療，消融中央大氣道內的增生性病變，或者借助支架擴張、支撐氣道管壁。激光燒灼、電刀燒灼、冷凍、光動力治療、支架置入、球囊擴張近距離照射、射頻消融等治療方法也是不錯的選擇，創傷小，直達病灶予以局部處理，最大限度保留正常組織，維持呼吸系統功能。（3）姑息治療。這一方法比較適合那些難以治愈的患者，通過姑息治療，減輕患者的痛苦，延長生命。對于暫時無條件手術的醫院或者暫時無法接受手術治療的患者，我們也可考慮姑息治療，為轉院或下一步手術贏得時間。

參考文獻：

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[3]倪彩云， 劉霞， 馬靜，等. 支氣管鏡下冷凍治療兒童肉芽及瘢痕組織導致的下氣道狹窄及阻塞22例[J]. 中華兒科雜志， 2012， 50（1）：45-49.