1例IgA腎病合并胸腹腔積液患者利尿合劑治療的護理

李萍 李雙雙 姜秀華

摘要：本文從病情觀察、基礎護理、專科護理、出院指導幾方面著手，總結了1例IgA腎病合并胸腹腔積液患者利尿合劑治療的護理，發現多巴胺聯合速尿、氨茶堿作為經典利尿合劑組合未出現顏色改變，而是由于PH值的改變，使患者輸液部位出現疼痛。

關鍵詞：IgA腎病;胸腹腔積液;患者;護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

IgA腎病是一種常見的原發性腎小球疾病，以血尿為主要表現，可見鏡下血尿和肉眼血尿，伴有不同程度的蛋白尿。是慢性進展性疾病，約有10%-20%的IgA腎病在10年內會發展為慢性腎衰竭。尿激酶、甲潑尼松是臨床床作為治療該病的藥物，可有效減緩患者的病情變化[1]。當患者出現全身水腫合并胸腹腔積液時，聯合利尿合劑治療，給護理工作帶來一定的挑戰。我科于2022年1月14日收治了1例IgA腎病合并胸腹腔積液使用利尿合劑治療的患者，發現在輸液過程中，患者出現靜脈輸液部位的疼痛，通過積極護理，及時調整利尿合劑組合后，患者好轉出院。現報道如下。

1 臨床資料

患者男，32歲，2022年1月14日因“血尿、蛋白尿6年余，全身水腫3月”以“IgA腎病，慢性腎臟病3期，腎病綜合征”收入病房。2016年10月有乙肝大三陽病史，予護肝及抗病毒治療，2016年11月8日腎穿刺病理結果提示：IgA腎病，予甲潑尼龍片、氮芥治療，因不能耐受改為嗎替酚酯聯合甲潑尼龍治療，厄貝沙坦降尿蛋白，恩替卡韋+干擾素抗病毒治療，后腎臟各項指標均恢復正常。2021年7月26日無明顯誘因出現上腹部劇烈絞痛，腹部超聲提示：胰周低回聲，肝周少量積液，診斷急性胰腺炎、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝相關性腎炎，2021年8月19日上海交通大學附屬瑞金醫院腎穿刺活檢：IgA腎病（彌漫增生伴硬化），繼發性可能大。再次入院行免疫治療。于2021年11月5日行第一次CTX 600mg+醋酸潑尼松龍35mg口服，輔以歐貝止吐，奧美拉唑護胃，安來75mg+絡活喜8mg降壓降蛋白，托拉塞米+螺內酯利尿消腫，羅蓋全+碳酸鈣D3預防骨病。2021年12月3日以環磷酰胺0.8g（總量1.4g）沖擊，2022年1月2日以環磷酰胺0.8g（總量2.2g）沖擊，余維持原治療。后仍有血尿、蛋白尿，全身水腫明顯，遂收入我院治療。入院后予低分子肝素鈣、尿激酶抗凝;開同補充必須氨基酸、減輕腎臟負擔;苯磺酸氨氯地平、厄貝沙坦降壓、減輕蛋白尿;蓋三淳、醋酸鈣補鈣;阿托伐他汀降脂;雷貝拉唑護胃;富馬酸丙酚替諾福韋抗病毒;利尿合劑減輕水腫;非布司他降尿酸;潑尼松抑制炎癥反應治療。入院第4天，患者連續3天使用0.9%氯化鈉50ml+速尿針60mg+鹽酸多巴胺20mg+氨茶堿0.25g靜脈泵推4小時治療后，出現輸液部位靜脈走行疼痛，無法耐受，當時無藥液滲出。立即查閱相關說明書，氨茶堿說明書用法用量：靜脈注射，一次0.125-0.25g，一日0.5-1g，每次0.125-0.25g，用5%葡萄糖注射液稀釋至20-40ml，注射時間不得短于10分鐘。咨詢臨床藥學室：鹽酸多巴胺注射液與氨茶堿注射液混合后，溶液呈現配伍禁忌，鹽酸多巴胺注射液PH2.5-5.0，氨茶堿注射液PH9.2-9.6，混合后PH7.8，促使多巴胺氧化。實驗證明多巴胺與氨茶堿配伍后，顏色變化及多巴胺含量下降均受溫度、時間影響，且成正比關系。若縮短輸液時間尚可使用。該患者由于合并有胸腹腔積液，嚴格控制入液量，靜脈泵推時間為4小時，立即聯系主治醫師，調整治療方案為0.9%氯化鈉50ml+速尿針60mg+鹽酸多巴胺20mg+喘定針0.25g靜脈泵推4小時，后患者未再出現輸液部位靜脈走行疼痛，于2022年1月21日出院。

2 護理

2.1 病情觀察 觀察患者生命體征變化;每日測量患者體重，觀察體重變化和水腫部位、分布、程度和消長情況;觀察凝血功能情況;觀察全身瘀斑、瘀點等情況。

2.2基礎護理

2.2.1 皮膚護理 患者全身水腫，首先做好皮膚保護，防止皮膚完整性受損。著寬松、柔軟的棉質衣褲、鞋襪。協助患者做好皮膚粘膜的清潔，清洗時注意水溫適當，勿過分用力;避免擦傷、撞傷、跌傷、燙傷。嚴重水腫者盡量避免肌內和皮下注射，盡力保證患者皮膚的完整性。

2.2.2飲食護理 給予低鹽低脂低優質蛋白飲食，在水腫、少尿和高血壓期要維持水、電解質的平和，應當控制水、鹽和蛋白質的攝入。鈉鹽<3g/d，以減輕水腫和心臟負擔。嚴格記錄24小時出入水量，尿量>1000ml/d可不限水，少尿時每天入水量為不顯性失水量（約500ml）加上前一日的24小時尿量。入水量包括：飲食、飲水、服藥、輸液等所含水的總量。少尿、無尿或血鉀升高時，限制含鉀高的食物。注意見尿補鉀，尿量增多后補充含鉀高的食物。優質蛋白如牛奶、雞蛋、魚等[2]。

2.2.3 心理護理 IgA腎病患者最常見的心理問題是焦慮、抑郁，在臨床工作中要充分了解患者的心理需求，給予患者幫助、鼓勵，樹立戰勝疾病的信心，提供心理支持，耐心解答患者提出的問題，使患者積極配合治療和護理[3]。

2.3 專科護理

2.3.1 用藥護理 遵醫囑使用利尿劑、降壓藥、抗凝藥。密切觀察藥物的療效，可能出現的不良反應，如利尿劑使用后可能出現低鉀、低氯等電解質紊亂，耳鳴、眩暈、聽力喪失等暫時性耳毒性不良反應;降壓過程中直立性低血壓的預防以及抗凝藥出凝血時間及出血傾向的觀察。

2.3.2 輸液部位的護理 注射時嚴格無菌操作，選擇最小號針頭穿刺，保證藥物準確及時的輸入，注射完拔針后，應延長用無菌棉球按壓穿刺部位的時間，減少藥液滲出。給予患者留置外周靜脈留置針，抬高輸液肢體，促進血液回流。選擇健康的土豆削皮切成約0.3-0.6cm厚度的片狀，貼于輸液部位上方靜脈走行，2h/次，每日3～4次，三天為一療程，減輕藥物對靜脈血管的刺激，促進血管修復[4]。

2.4 出院指導 注意休息，限制活動量，避免過度勞累。及時治療感冒，實施預防感染的措施，避免大汗、淋雨，注意居住環境通風，少去人員擁擠的公共場所。禁止吸煙、飲酒，定期隨訪。

3 小結

多巴胺聯合速尿、氨茶堿作為經典利尿合劑組合，減少入水量的同時，大大提高利尿效果，曾有報道以上3種藥物配伍時出現變色反應1例。本病例患者IgA腎病合并胸腹腔積液，在使用上述3種藥物聯合治療時，未出現顏色改變，而是由于PH值的改變，使患者輸液部位出現疼痛，由于患者全身水腫，在判斷患者是否為藥液滲出導致肢體腫脹，還是藥物作用于靜脈的結果，需要臨床護士認真判斷。如為多巴胺滲出，可造成不同程度的局部血管收縮，靜脈炎，穿刺周圍組織出現紅腫、青紫、疼痛、壞死。護理難度大，也容易造成醫療糾紛的產生。

參考文獻：

[1]陳萍麗.尿激酶聯合甲潑尼龍治療IgA腎病的策略探討[J].藥品評價，2019，16（7）：46-48.

[2]刁永書，文艷秋，陳林.腎臟內科護理手冊[M].北京：科學出版社，2015.6.

[3]王艷.IgA患者的心理特征及護理對策[J]，醫藥前沿，2016，6（33）：344-345.

[4]劉雙慶，包旭波.土豆片在減輕靜脈輸液及肌肉注射后局部腫脹、疼痛中的應用[J].新疆醫學，2010，40：100-101.