《政府會計制度》下構建公立醫院責任預算體系

李曉巍 亳州市人民醫院

引言

新醫改的不斷推進，分級診療、遠程醫療、醫生自由職業、取消藥品加成、績效考核、鼓勵社會資本辦醫院等政策的實施，公立醫院面臨的競爭越來越激烈，對公立醫院經營發展提出了新的要求。長期以來，公立醫院缺乏有效的內外約束機制，導致醫院經營成本過高。為了適應全責發生制政府綜合財務報告制度改革的需求，2019年1月1日政府會計準則制度在全國各類各級行政事業單位全面實施，《政府會計制度》打破了公立醫院原有單一的財務核算模式，實行財務會計和預算會計雙重運行模式，并對公立醫院財政收支的數目、用途、過程等進行全面記錄和整理，可以直觀、客觀的反映醫院預算執行情況。在這樣的背景下，對公立醫院的預算管理提出了新的要求，公立醫院粗放式的預算管理模式已經無法適應社會發展要求。因此，在《政府會計制度》背景下，公立醫院需要建立建設部門責任預算管理體系，降低財務管理風險，提高公立醫院經濟效益。

一、《政府會計制度》內涵

《政府會計制度》可以及時記錄國家財務狀態，對收支、交易、財務關系、財務目標和財務活動過程等全面進行記錄，直接體現了國家政府財政行為反映了政府預算執行情況。目前我國會計按照監督對象主要分為企業會計和預算會計，企業會計主要核算、反映和監督社會再生產過程中生產和流通領域的資金活動情況；預算會計的作用是核算和監督社會在生產過程中分配到各個領域資金的使用情況。《政府會計制度》要求政府財務會計和預算會計進行適度分離，實現“雙功能”“雙基礎”“雙報告”，“雙功能”指預算會計和財務會計雙重功能；“雙基礎”指財務會計實行權責發生制，預算會計實行收付實現制；“雙報告”指政府會計主體需要編制財務報告和預算報告，財務報告的編制主要以權責發生制為基礎，每一筆業務必須完成財務會計核算，包括部門現金收支業務，以財務會計核算生產的信息作為參考。決算報告以收付實現制為基礎，以預算會計核算的信息作為參考。

二、公立醫院全面預算存在的問題

（一）公立醫院全面預算體系不健全

為了適應新醫改要求，加強醫院財務監督和管理，規范醫院財務行為，財政部2010年12月印發《醫院財務制度》要求醫院實施全面預算管理，建立包括預算編制、審批、執行、調整、考核等制度，將醫院所有收支納入預算管理環節。醫院全面預算包括醫療業務預算、資本預算和財務預算，是對醫院在一定時間內醫療收入、經營成本、收支結余、現金流量、固定資產、藥品、人力等方面進行全面預算，通過科學分析醫院內外環境，把一定時間內經營活動用資金和實物體現出來，對醫院的人力、物力、人力等資源進行優化配置的管理工具。然而在推進公立醫院全面預算管理過程中，由于各個醫院對全面預算管理的認識和重視程度不同，導致各個醫院推進全面預算的進度不同，大部分醫院由于缺乏執行層面的具體操作指導文件和完善的預算管理制度，從而導致公立醫院全面預算管理局限在向上一級部門匯報醫院預算報告，導致公立醫院預算報表內容不全面，編制方法單一，無法全面體現公立醫院預算成效，從而導致醫院的全面預算管理體系不健全。

（二）公立醫院全面預算管理與部門預算脫節

為了規范政府收支行為，加強政府預算管理與監督，建立規范化、透明化的預算制度，2015年1月1日正式實施《預算法》，將政府的全部收支納入預算，統籌支配政府各項開支。醫院業務收支預算納入政府預算體系，但是由于醫院全面預算和部門預算的目的、適用范圍、功能存在一定的差異，醫院全面預算是對醫院內部進行管理的工具，部門預算是醫院對外部報送的報表，是按照醫院各個部門主管和財政部門要求編制的，是政府財政預算的一部分。雖然兩者同屬于預算范疇，但是目的、作用和適用范圍存在一定的差異。部門預算的目的是滿足國家財政資金管理工作需要，全面預算滿足醫院內部控制管理需求；部門預算適用政府各個部門及直屬單位，全面預算適用范圍是醫院內部各個科室；部門預算反映了公立醫院和財政部門的關系，全面預算反映了醫院內部經濟活動關系；部門預算內容主要是預算醫院年度內各項預算收入和支出，全面預算包括醫院年度預算、季度預算、月度預算，由于兩者的差異，導致醫院全面預算和部門預算無法有效銜接，部門預算局限于向上一級主管部門匯報，無法將其運用到醫院經營管理活動，醫院全面預算缺乏可執行的方案，導致醫院全面預算體系不完善，無法發揮醫院部門預算和全面預算的作用。預算管理的核心在于明確預算主體責任，但是長期以來醫院預算主體主要以財務部門為主，業務部門參與度不高，主要是由于大部分醫院業務部門側重醫療技術，不懂得財務知識和技術，從而導致醫院部門預算無法真正落實到位。由此可以看出部門預算是基于醫院經營管理要求對預算進一步細化，將預算指標分級落實到醫院責任中心的各個科室，明確各個部門之間的預算責任，提高醫院預算資金使用效率，并建立與責任預算執行結果相一致的考核制度。

三、《政府會計制度》下公立醫院部門責任預算管理體系構建

《政府會計制度》下，對公立醫院的全面預算管理提出了更高的要求，針對當前醫院全面預算和部門預算存在的問題，需要構建公立醫院部門責任預算管理體系，提高公立醫院的競爭力。

（一）財務統籌、責任部門部分代編預算

預算管理的目的在于提高資金利用率，全面預算管理要求醫院各個部門、責任主體參與到預算管理活動，改變過去主要以財務部門作為預算管理主要的責任主體局面，將醫院各個部門責任主體納入全面預算管理體系。當前，醫院部門責任主體缺乏財務相關理論知識和技術，無法完成預算編制工作。因此，將醫院財務預算拆分為財務部門統籌，部門參與代編預算的模式，財務部門根據醫院全面預算管理要求，對醫院整個預算進行統籌組織，責任部門根據各個部門日常管理工作要求和預算目標，在醫院統一部署下做出下一年度的預算計劃，編制和調整部門預算報表。基于部門責任預算管理要求，構建預算管理委員會、財務部門、責任預算部門以及各個職能部門的預算組織機構，預算管理委員會負責對醫院預算審批，對存在沖突和重大預算的事項進行集體決議，考核年度預算執行效果；財務部門制定公立醫院的整體預算，編制符合醫院經營管理要求的資金預算；責任預算部門對醫院各個項目預算進行編制，將其匯總到財務部門，這是預算編制的重點內容，部門預算也是醫院的基礎預算，各個科室、部門將年度設備、藥品、資金等相關事項匯編上報到各個歸口部門。

（二）拆分責任預算項目

公立醫院責任預算成本以全院成本費用為基礎，拆分醫院經濟事項，藥品、耗材作為收入成本管理；B超、血液檢驗、尿液檢測等所需檢驗試劑作為檢驗收入管理；醫院放射性、醫療服務事項作為人員成本。公立醫院首先必須根據醫院的職能和收入費用結構，將成本費用預算進行拆分，在拆分的時候，首先需要考慮成本支出。以醫院財務報表將項目劃分為資本性支出和成本費用支出，資本性支出根據資本支出類別劃分到相應的項目責任主體，成本費用按照費用類別劃分為藥品、人力、衛生材料、折舊費用等幾大類。在上述大類基礎上將不同職能管理歸口對其進一步細化拆分，比如衛生材料費用的用途，可以拆分為檢驗試劑支出劃分為檢驗部門預算，放射性治療所需的各項材料支出納入放射性部門，通過項目拆分可以對醫院各項成本管理進行細化，明確各個責任部門的責任，強化預算管理目標。

（三）明確公立醫院成本費用責任，落實責任主體

公立醫院財務部根據成本費用類別，拆分責任預算項目，在責任預算項目的基礎上，與各個責任歸口部門進行溝通，進一步明確各個部門成本預算責任。首先，預算管理委員會管理委員會每一年召開全院預算大會明確下一年度醫院預算事項，包括醫院重點項目預算、業務預算、財務預算、重點科室規劃等內容，確保醫院預算委員會成員了解到下一年度醫院重點建設方向以及自身的職責范圍，為各個責任部門預算考核提供參考。其次，醫院在劃分責任主體的時候，必須根據各個部門主體的實際情況進行細化，涉及交叉職能部門，選擇牽頭部門作為預算責任部門，避免工作中出現相互推諉扯皮現象，同時還要考慮到責任部門對項目的可控能力。醫院衛生材料管理部門涉及住院部、固定資產管理部門、檢驗部門等多個部門，本身的可控難度大。基于實際情況，預算管理委員會明確責任預算部門是根據公立醫院的戰略發展目標，監控和分析醫院耗材使用情況，并將其與往年的預算進行比較分析，如果發現醫院本年度的耗材超過上一年度耗費費用，則需要對其進行分析，分析耗材增長的原因，并根據這些原因制定相應的耗材管理制度，降低醫院衛生耗材費用成本。

（四）完善公立醫院責任預算的反饋機制

《政府會計制度》的目的是真實客觀反映公立醫院預算執行情況，加強公立醫院預算管理，提高資金利用率。首先，財務部門每個月向公立醫院責任主體部門反饋預算執行情況，并對各項預算支出進行列表，讓各個責任主體了解部門預算執行情況，如果存在預算超標的情況，則需要指定相應的管理措施，避免各個責任主體部門預算超標。其次，財務部門還要定期向公立醫院預算管理委員會匯報預算執行情況，主要以醫院重點建設項目、重點科室預算支出情況，各項預算是否落實到位，存在哪些問題？重點建設項目責任主體需要向醫院預算管理委員會作出詳細的說明，如果重點建設項目的預算超出了醫院年度預算方案，則項目主體需要向其進行闡述，分析預算超標的原因，并要求醫院調整重點預算項目的目標和制定相應的措施，確保重點項目建設順利進行。各個部門責任主體在制定預算方案的時候，如果出現問題則需要向財務部門進行反饋，財務部門根據統計數據進行分析，并幫助各個責任主體部門制定相應的措施，調整公立醫院責任主體預算方案。

（五）實施定性、定量的績效考核指標

績效考核作為公立醫院全面預算管理的一部分，績效考核是落實預算管理的關鍵。長期以來，醫院預算績效考核往往以單一的預算完成指標率進行評估，這種績效考核方式無法真實反映預算執行情況。預算執行過程中，可能受到國家宏觀政策、可控因素的影響，無法完成預定的預算指標，因此需要指定定量、定量的績效考核指標。將醫院的預算考核指標分層落實到各個責任部門主體，責任部門主體將預算考核指標分解到各個部門成員，激發全體醫務人員的預算管理積極性。醫院預算績效考核指標必須從業務層進行分解，而且還要結合部門責任主體進行分解，只有將預算責任落實到責任主體的預算目標中才能發揮真正的作用。

公立醫院預算考核指標體系需要以醫院全面預算為核心，從醫院整體大局出發，對醫院各個部門整體預算執行情況進行公證、客觀的評價。將平衡計分卡、KPI績效考核、360度績效考核方法納入醫院預算績效考核指標中，從多個維度考慮預算績效考核內容，實現醫院績效考核財務指標和非財務指標的結合，發揮醫院各個責任主體參與預算管理的積極性。

結語

《政府會計制度》的實施，對公立醫院的預算管理提出了新的要求。建立公立醫院部門責任預算管理體系，可以實現全面預算和部門預算的有效銜接，將公立醫院全面預算管理目標和內容進一步細化，為醫院各個部門主體責任落實預算管理提供可執行的方案，提高公立醫院部門參與預算管理的積極性。