細孔鉆顱微創治療創傷性腦內血腫的療效觀察

尹 成

常州市第七人民醫院神經外科，江蘇 常州 213000

創傷性腦內血腫是神經外科常見疾病，是顱腦受外力侵害而致使腦內血管破裂，血液侵入腦組織，當出血量聚集量＞10 mL 即可稱為腦內血腫，患者的臨床表現通常為惡心、嘔吐、頭痛、昏迷等神經癥狀［1-2］。臨床一般根據患者顱內出血量和出血速度等因素選擇不同的方法治療創傷性腦內血腫，通常有內科保守治療、開顱清除血腫和微創治療幾種方式。內科保守治療耗時長且適應癥較窄。外科開顱治療雖效果顯著，但手術復雜，創傷大、術后恢復時間長，并發癥較多。微創治療多采用細孔鉆顱方式抽取顱內血腫，具有清除血腫迅速、操作相對簡單、創傷小、術后恢復時間短等特點［3］，隨著微創手術的廣泛開展，細孔鉆顱治療創傷性腦內血腫得受到了醫生和患者的重視和歡迎。本研究通過對常州市第七人民醫院2018 年1 月—2020 年6 月收治的60 例創傷性腦內血腫患者從手術方式、療效及術后并發癥進行比較研究，論證細孔鉆顱微創治療創傷性腦內血腫的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年6 月常州市第七人民醫院神經外科收治60 例創傷性腦內血腫患者的臨床資料，其中30 例行細孔鉆顱微創治療的納入觀察組，30 例行開顱術清除血腫的納入照組。觀察組男性19例，女性11例，年齡15～73 歲，平均年齡（57.37±12.28）歲；致傷原因中，車禍16 例，摔傷7 例，墜落傷2 例，其他5 例；血腫量24～53 mL，平均血腫量（37.49±8.49）mL；術前格拉斯哥昏迷（GCS）評分4～14 分，平均GCS 評分（7.36±2.26）分。對照組男性21 例，女性9 例，年齡17～72 歲，平均年齡（56.21±15.37）歲；致傷原因中，車禍15 例，摔傷5 例，墜落傷4 例，其他6 例；血腫量29～68 mL，平均血腫量（41.02±11.49）mL；術前GCS 評分3～14分，平均GCS（7.15±2.31）分。兩組患者一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

納入標準：（1）患者診斷為創傷性腦內血腫，且經顱腦CT 確診。（2）患者情況符合手術指征。（3）患者臨床資料完整，患者家屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）患者伴有嚴重肝腎功能不全、免疫系統疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤。（2）患者既往有開顱史或合并其他顱內疾病。（3）臨床資料不全。

1.2 手術方法

對照組行開顱清除血腫術，術前全麻，患者取仰臥位，術前CT 明確患者血腫部位、出血范圍、出血量及腦損傷情況。患者頭部偏向健側并固定，于患者的額瓣、額顳瓣、顳頂瓣位置行開顱術，切口長約7～10 cm，骨窗大小約6 cm×9 cm，暴露血腫位置后徹底清除血腫，對壞死腦組織進行清理后給予止血處理，并進行加壓包扎，術后抗感染治療。

觀察組行細孔鉆顱引流術清除血腫，患者術前局麻，行CT 明確患者血腫情況，確定穿刺點、穿刺方向和穿刺深度。對于額葉血腫選擇發際線外額紋橫切口切開頭皮鉆孔，對于顳葉、頂葉及基底節部位血腫，在血腫最厚處稍偏位切開頭皮鉆孔，切開頭皮需注意避開較大血管，利用細孔鉆顱器鉆透顱骨和硬膜，露出血腫后，用帶芯引流管沿血腫長軸方向刺入血腫，一般引流出液體呈黑褐色，引流時控制流速，防止局部顱內壓快速降低發生新的出血，同時使用等滲生理鹽水對血腫部位進行反復沖洗，直至血腫塊和絮狀物完全清除及未見活動性出血后，填充骨孔并縫合切口，植入引流管。術后結合病情給予抗感染和控制顱內壓，術后4 d待血腫完全消除后拔除引流管。

1.3 觀察指標

手術前后GCS 評分、術后超敏C-反應蛋白hs-CRP 水平、手術時間、住院時間、術后一個月內患者急性顱內血腫、顱內積氣、癲癇、感染及復發的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件處理數據。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較使用t檢驗或秩和檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較使用χ2或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的術前GCS 評分和術后GCS 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。行細孔鉆顱微創術的觀察組患者平均手術時間顯著低于行開顱術的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的住院時間和術后hs-CRP 水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。術后一個月回訪，行細孔鉆顱微創術的觀察組和行開顱術的對照組并發癥例數分別為2 例（13.3%） 和9 例（30.0%），其中觀察組2 例為顱內積氣，對照組顱內血腫、顱內積氣、癲癇、感染和復發均存在，觀察組的術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術情況（±s）

表1 兩組患者手術情況（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值手術時間（min）54.25±8.37 197.37±38.26-20.015＜0.001術前GCS評分（分）7.36±2.26 7.15±2.31 0.356 0.732術后GCS評分（分）14.23±2.93 13.98±2.87 0.334 0.740住院時間（d）9.32±2.29 16.67±4.27-8.309＜0.001術后hs-CRP（ρ/（mg/L））11.37±3.21 19.84±5.32-7.466＜0.001

表2 兩組患者術后并發癥（%）

3 討論

目前，公認的最佳治療創傷性腦內血腫的方案仍是手術治療，它能夠快速清除血腫，降低患者顱內壓，改善和治愈患者腦疝及其他神經系統癥狀［4］。傳統的開顱術清除血腫雖然能夠快速解除癥狀，效果理想，但患者需全麻，手術存在耗時長、創傷較大、并發癥多等缺點，特別是中老年人多伴有動脈粥樣硬化、高血壓、血管受損等，故創傷性腦內血腫在該類人群中多發，中老年患者對開顱類創傷性較大的手術耐受力較差，術后效果較差，感染及復發等術后并發癥發生率較高，患者家屬對開顱手術存在顧慮，部分患者家屬放棄手術治療等情況［5］。隨著細孔鉆顱微創治療創傷性腦內血腫技術的開展，使以上開顱清除血腫術的諸多不足得以改善，使得細孔鉆顱術取代開顱清除血腫術而成為首選治療創傷性顱內血腫的方法，本研究通過對比我院收治的創傷性顱內血腫患者，論證細孔鉆顱微創治療創傷性腦內血腫的臨床療效和并發癥，討論其適應癥，為治療創傷性腦內血腫提供參考。

本研究顯示，行細孔鉆顱微創術的觀察組患者和行開顱術的對照組患者的術前GCS評分和術后GCS評分差異均無統計學意義，且觀察組和對照組的術后GCS 評分分別為（14.23±2.93）分和（13.98±2.87）分，兩種術式都取得較好的治療效果。在手術時間和患者住院天數的對比中，觀察組要顯著低于對照組，主要由于細孔鉆顱微創術操作簡單，患者僅需局部麻醉，手術準備時間短，手術創傷小，陳征新［6］的研究也顯示細孔鉆顱微創術在治顱內血腫時所需的手術時間和住院時間更短，術中出血量更少。術后hs-CRP 水平的對比中，觀察組的hs-CRP 水平顯著低于對照組，因hs-CRP 水平是臨床上反應炎性嚴重程度的指標，本研究中更高的hs-CRP 水平預示患者受到更大的手術創傷，而細孔鉆顱微創術手術時間短、創傷輕，對機體的侵害較小。在術后并發癥患者中，30例行細孔鉆顱微創術患者中有2例出現顱內積氣，而30例行開顱術的患者中出現了顱內急性血腫、顱內積氣、癲癇、感染和復發共9 例并發癥，顯著高于觀察組。細孔鉆顱微創術在術中利用等滲鹽水反復沖洗血腫部位，術后持續引流都能預防感染和血腫復發，而開顱術手術操作復雜、耗時長、損傷大等特點也不利于預后［7］。吳飛海［8］在比較47 例開顱術和48 例細孔鉆顱微創術治療顱內血腫中也發現，開顱術術后并發癥有7例，顯著高于微創術的2例，結論和本研究一致。

細孔鉆顱微創術雖然存在療效確切、患者只需局部麻醉、手術操作簡單、創傷小、住院時間短、并發癥少、術后切口小滿足患者美學要求等優點而受到病患及家屬的歡迎，但并非所有創傷小血腫都適應做細孔鉆顱微創術。行細孔鉆顱微創術有相應的適應癥和注意事項［9-10］：血腫集中且進行性出血較少、低密度血腫是該術式的適應指征，而血腫分散不規則，進行性出血較大的血腫，腦水腫嚴重的患者，該術式無法完全清除血腫或無法阻止再出血。行細孔鉆顱微術抽取血腫內容物時需緩慢進行，且抽出術前評估量一半時需評估顱內壓和出血風險，防止一次抽取完導致顱壓降低再出血。此外，為防止術中可能出現水腫加重或遲發性出血，即使確定行細孔鉆顱微創術，但也要做好開顱術的術前準備工作，且術中動態復查CT，觀察顱內情況，以防術中發生不測，故雖然細孔鉆顱微創術可以在病區和門診開展，但可能因病情變化而需要開顱，為了病患安全，建議該手術在手術室中進行。

本次研究也存在一定不足，如選擇單中心樣本，且樣本數量有限，需要多中心及加大研究樣本量，進一步驗證本文的結論。另外，細孔鉆顱微創術可分為單孔鉆顱和雙孔鉆顱術，本文因樣本量關系沒有細分出來，需要今后加大樣本量后進一步論證。

綜上所述，在患者血腫比較集中、進行性出血較少或低密度血腫時，細孔鉆顱微創術在能取得良好治療效果的同時，具有術者操作簡單，患者創傷小、住院時間短、并發癥少、滿足患者術后美學要求的優點而值得臨床推廣使用。