兩種評分預測持續炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征患者死亡的效能比較

蔣炫東 張為民 方強

在過去的40年里，重癥監護取得了巨大的進步，更加先進的設備和更好的護理質量使多器官功能障礙患者的預后得到了明顯改善，但許多病情嚴重的ICU患者存活下來后進入了慢重癥（CCI）階段，這些CCI患者中部分出現反復醫院感染，免疫功能低下，持續的蛋白質分解代謝與惡病質消耗，2012年Gentile等[1]提出了持續炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome,PICS）假說，這些患者在ICU長期滯留，消耗了巨大的醫療資源，并且有極高的死亡率。隨著社會的發展和人口老齡化，PICS患者將成為一個不可忽視的問題。

目前PICS的潛在機制尚未闡明，持續性的炎癥狀態是關鍵因素，髓源抑制細胞（MDSCs）水平在膿毒癥患者中持續升高，導致慢性炎癥和免疫抑制，并易導致患者發生醫院感染[2]。目前臨床上治療手段有限，主要依靠免疫調節、營養支持、血糖控制和積極鍛煉等聯合治療措施[3]。急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score,APACHE Ⅱ）評分及序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment score,SOFA）廣泛應用于危重癥患者病情及預后評估，但用于PICS患者的預后評估效果有待證實。筆者回顧性分析141例外科術后入住ICU發生PICS患者的臨床資料，探討APACHE Ⅱ評分及SOFA評分預測PICS患者死亡的效能，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧東陽市人民醫院ICU 2011年1月至2019年10月收治的外科術后入住ICU發生PICS患者 141例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）外科術后入住ICU。排除住院資料缺失較多，數據不全的患者。PICS診斷參考2017年 Mira等[4]使用的PICS臨床診斷標標準，主要包括以下4個方面：（1）ICU住院天數＞14 d；（2）持續的炎癥反應：CRP＞50 mg/L，視黃醇結合蛋白＜10 mg/L；（3）免疫抑制：淋巴細胞計數＜0.80×109/L；（4）分解代謝：血清白蛋白＜30 g/L，肌酐/身高指數＜80%，住院期間體重下降＞10%或BMI＜18 kg/m2。符合4項標準的患者診斷PICS。本研究經東陽市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 數據收集 收集患者入住ICU后一般資料，包括性別、年齡、疾病嚴重程度、吸煙史、酗酒史、高血壓、腫瘤、糖尿病、是否氣管切開等；入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、超敏C反應蛋白、血氣分析、血生化及凝血功能等指標。

1.2.2 預后 主要指標為60 d住院病死率，死亡及自動出院患者均納入死亡例數，計算病死率。次要指標為第14天APACHE Ⅱ評分和 SOFA評分。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 141例PICS患者根據預后情況分為死亡組52例和存活組89例，病死率為36.9%。兩組患者一般臨床資料的比較見表1。結果發現，死亡組年齡氣管切開及淋巴細胞、前白蛋白、血清白蛋白、紅細胞壓積、血小板、血漿滲透壓、乳酸水平均明顯高于存活組，且糖尿病比例更高（均P＜0.05）。兩組患者性別、是否吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、腫瘤及超敏C反應蛋白、白細胞、紅細胞、肌酐水平的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 PICS患者死亡組及非死亡組一般臨床資料比較

2.2 PICS患者院內死亡的危險因素 以死亡發生與否為因變量，以單因素分析結果P＜0.1的因素為自變量，進行多因素logistic逐步回歸分析，結果顯示：年齡、血小板、血漿滲透壓、氣管切開、血清白蛋白及SOFA評分是PICS患者死亡獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 PICS患者死亡相關的多因素logistic回歸分析

2.3 APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預測 PICS患者死亡的效能 PICS患者入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。SOFA評分、APACHE Ⅱ評分對PICS患者死亡的預測效能見表4，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預測PICS患者死亡的 ROC曲線見圖1，其中入ICU第14天時APACHE Ⅱ評分、SOFA評分AUC值更大，兩者差異有統計學意義（P＜0.05），說明入ICU第14天的SOFA評分預測效能最強，AUC為 0.778，最佳截斷值5.5分，靈敏度0.673，特異度0.800。

圖1 APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預測PICS患者死亡的ROC曲線

表3 PICS患者入ICU第1天及第14天APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較（分）

表4 APACHE Ⅱ評分、SOFA評分預測PICS患者死亡的效能比較

3 討論

PICS是外科術后長期入住ICU患者的常見綜合征，受困于持續炎癥-免疫抑制-感染-高分解代謝的惡性循環[6]，PICS患者延長ICU住院時間，死亡率高、長期生活質量差[7-8]。本研究發現PICS患者病死率36.9%，相比Hu等[9]報道腸外瘺的ICU患者病死率28.3%稍高，原因考慮以下幾個方面：（1）PICS診斷標準不明確，尤其是炎癥指標CRP的界限標準不統一，李百強等[10]選擇 CRP＞0.50 mg/L，蘇和毅等[11-12]選擇 CRP＞6 mg/L，筆者選擇2017年最新標準，CRP＞50 mg/L，PICS患者診斷更加嚴格，炎癥程度更高，病死率相對更高；（2）本研究把預后不良的自動出院患者均納入死亡人數，計算病死率，較實際死亡稍偏高，但更符合實際。

APACHE Ⅱ評分、SOFA評分是目前國內外臨床使用最普遍的ICU的病情評價系統。APACHE Ⅱ評分由Knaus等在1985年簡化了 APACHE1評分后提出的，主要由3部分組成：急性生理學評分、年齡評分、慢性健康評分，3項評分之和綜合得出，所得分值越高，表示病情越重，預后越差。1994年在ESICM上提出SOFA評分也稱感染相關性器官功能衰竭評分，包括對呼吸、肝、心血管、腎、神經、血液系統等6個系統的評估指標，能連續地評估器官功能障礙程度,對危重病患者的病情及預后有良好的評估能力。國內外已有很多文獻證實APACHE Ⅱ評分、SOFA評分對ICU患者預后有較好的預測價值[13-16]。

本研究發現，對于外科PICS患者，在入ICU第14天的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分，相比在入ICU第1天時的AUC更大，預測死亡效能更佳，其中入ICU第14天時SOFA評分預測效能最強。經多因素logistic逐步回歸分析，混合校正之后SOFA評分仍是預測PICS患者死亡的獨立危險因素。說明SOFA評分比APACHE Ⅱ評分能更好的預測PICS患者死亡。PICS被認為是多器官功能衰竭的一個“新的表型”，ICU持續時間為＞14 d，并伴有持續的器官功能障礙[17]。而SOFA評分最初應用于膿毒癥患者，在臨床上評估器官功能衰竭相比其他評分更合適。汪穎等[18]研究發現，SOFA評分、APACHE Ⅱ評分在膿毒癥患者死亡預測方面，SOFA評分的預測能力更好。類似的有文獻報道不同原因導致的休克患中，APACHE Ⅱ評分與SOFA評分相比，SOFA評分的變化程度更能提示患者預后情況[19]。

本研究發現，低血小板是PICS患者死亡獨立危險因素，其中血小板與PICS關系密切，蘇和毅等[12]發現老年膿毒癥患者，血小板在PICS組患者比非PICS組更低，存在顯著差異，但并非PICS發生的獨立危險因素。血小板除了在炎癥反應，組織完整性和防御感染方面的作用[20]，血小板在免疫反應中的作用不容忽視，其在血管內免疫反應中處于核心地位[21]，它能快速地識別微生物的入侵，形成復雜的血管內免疫防御系統，阻止細菌的傳播。而血小板功能一旦失調，其介導的血管內免疫可導致對宿主細胞和組織的嚴重損害，引起敗血癥相關器官功能障礙。因此血小板與PICS的發生關系重大，而目前血小板在PICS患者研究極少，相信血小板是PICS未來的研究方向之一。

本研究的不足之處：這是一項單中心、回顧性研究，存在一定量數據的缺失，尤其是血清白蛋白、CRP，雖然通過統計軟件的多重插補功能，但仍一定程度影響了研究結果。其次PICS的診斷標準存在一定的缺陷，筆者選擇了最新的2017年標準，但在炎癥及分解代謝指標方面仍存在不明確性，有待進一步研究。

綜上所述，外科術后長期入住ICU患者，PICS發生率高，病死率高，臨床預后差。SOFA評分對PICS患者預后的預測能力優于APACHE Ⅱ評分，同時高齡、低血小板、高血漿滲透壓、氣管切開、低血清白蛋白及高SOFA評分是PICS患者死亡的獨立危險因素，早期識別此類患者，及時指導臨床治療。