合并2型糖尿病的ICU機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎危險因素及預警模型構建

王錦棟 孫雪梅 徐挺立

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是ICU患者在機械通氣治療期間的常見并發癥，主要是由外源性氣管插管及機械通氣導致，不僅嚴重影響ICU患者治療效果，同時也大大增加患者病死率[1-2]。目前約50%的ICU機械通氣患者使用抗生素后發生VAP，若防控得當可在一定程度上降低VAP發生率和病死率[3]。因此，研究影響VAP發生的危險因素對于疾病防控及早期治療具有重要意義。由于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患者血管通透性改變及免疫力低下等原因，成為醫院感染的高發人群[4]?；诖?，本研究重點探討合并T2DM的ICU機械通氣患者發生VAP的危險因素，并構建風險預警模型，為制定防范措施提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2018年10月至2020年10月臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院136例合并T2DM的ICU住院期間行機械通氣治療患者的臨床資料。納入標準：（1）T2DM診斷均符合《2017年版中國2型糖尿病防治指南》[5]；（2）臨床資料完整，年齡≥18歲的患者；（3）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）機械通氣前已存在肺部感染的患者；（2）氣管插管或器官切開接受機械通氣時間不足48 h的患者；（3）無自主呼吸，依賴呼吸機維持生命的患者；（4）氣管插管后短期死亡的患者。根據是否發生VAP分為VAP組和對照組。VAP組60例，男32例，女28例，年齡35～79（64.79±12.37）歲，BMI（23.89±4.52）kg/m2；對照組 76例，男 42 例，女 34 例，年齡 36～85（65.38±12.48）歲，BM（I24.56±4.16）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經浙江省臺州市恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 VAP診斷標準 符合中華醫學會呼吸病學分會感染學組制定的 VAP診治標準[6]：（1）呼吸機通氣48 h后發生；（2）胸部X線檢查可見新生或進展性浸潤陰影；（3）同時至少滿足以下2項：體溫高于38.0℃或低于36.0℃，WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，氣管、支氣管內出現膿性分泌物，排除其他肺部疾病。

1.3 呼吸道分泌物病原菌檢測 采用一次性痰液收集器經人工氣道由呼吸道深部吸取痰液，經鏡檢篩選（低倍視野中，白細胞數＞25個，鱗狀上皮細胞數＜10個），按照標準微生物學方法[7]進行定量及定性培養，應用IGL-800全自動細菌檢測儀（天津喜諾生物醫藥有限公司）進行細菌鑒定，同一例患者相同培養菌株不重復統計。

1.4 臨床資料收集 收集患者性別、年齡、BMI、鼻飼、原發性疾病等情況，記錄患者ICU住院時間、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score,GCS）及機械通氣持續時間。所有患者于機械通氣48 h后抽取靜脈血3 ml，平均分為2份。1份抗凝后取全血用于檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1C），采用全自動HbA1C分析儀（上海涵飛醫療器械有限公司，型號：G8）；另1份以3 000 r/min離心15 min后分離上清液，-20℃保存，用于檢測隨機血糖，采用日立全自動生化分析儀（北京泰林東方商貿有限公司，型號：7600）。

2 結果

2.1 兩組患者資料的比較 兩組患者鼻飼、顱腦外傷、急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病患者比例及機械通氣持續時間差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。VAP 組患者隨機血糖、HbA1C、APACHE Ⅱ評分及高血壓、心腦血管疾病比例、ICU住院時間、氣管插管時間均高于對照組，但GCS評分低于對照組（均P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 VAP患者呼吸道分泌物檢出病原菌構成 60例VAP患者的呼吸道分泌物中共培養出病原菌117株，其中革蘭陽性菌25株（21.4%），革蘭陰性菌74株（63.3%），真菌 18株（15.4%），見表 2。

表2 VAP患者呼吸道分泌物檢出病原菌的構成

2.3 合并T2DM的ICU機械通氣患者發生VAP的危險因素分析 以合并T2DM患者是否發生VAP為因變量，將有統計學差異的因素納入多因素logistic回歸分析，結果表明HbA1C、GCS評分、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、氣管插管時間是ICU機械通氣合并T2DM患者發生VAP的危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 合并T2DM的ICU機械通氣患者發生VAP的危險因素分析

2.4 合并T2DM的ICU機械通氣患者發生VAP風險列線圖模型及驗證 列線圖及模型驗證見圖1。由列線圖模型可知，隨著HbA1C、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、氣管插管時間的增加，GCS評分的降低，列線圖模型相應評分也越高，則表明ICU機械通氣合并T2DM患者發生VAP風險上升。對模型進一步驗證發現，預測值與實際觀測值基本一致，見圖2。列線圖預測風險的 ROC 曲線顯示，AUC 為 0.884（95%CI：0.830～0.938），可見列線圖模型具有良好區分度，見圖3。

圖1 合并2型糖尿病的ICU機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎風險列線圖模型

圖2 預測合并2型糖尿病的ICU機械通氣患者發生VAP風險列線圖模型的校準曲線

圖3 列線圖模型預測合并2型糖尿病的ICU機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎風險的ROC曲線

3 討論

T2DM患者往往伴有心血管疾病等血管病變，導致血流減慢，組織器官供血減少，妨礙粒細胞動員，白細胞等殺傷力減弱，抗體、免疫球蛋白等免疫活性物質分泌減少，因此患者多處于免疫力低下狀態[8]?，F有研究表明，T2DM住院患者較非T2DM患者更易受到感染[9]。若此類患者入住ICU，機械通氣作為其重要的搶救及治療措施，雖可極大地改善患者預后，但伴隨著VAP等并發癥出現，使得患者ICU住院時間延長，增加患者經濟負擔，甚至造成不良預后的風險增加。因此，分析影響T2DM患者發生VAP的危險因素對臨床預防VAP具有重要有意義。

T2DM患者呈高血糖狀態，有利于細菌繁殖，增加患者的感染機會[10]。本研究結果表明，VAP組患者高血壓、心腦血管比例顯著升高，與張家浩等[11]研究結果一致，可能因此類患者疾病免疫功能降低，更易發生VAP。有文獻報道，T2DM患者較血糖正常患者發生VAP風險增加了1.2倍[12]。本研究結果還顯示，與對照組相比，VAP組患者隨機血糖、HbA1C、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間顯著升高，GCS評分降低，表明T2DM患者的隨機血糖水平越高，整體抵抗力下降，若血糖控制不佳，可能加大ICU機械通氣患者對細菌的易感性，加重患者病情，進而增加住院時間。且機械通氣中行氣管插管可能影響患者進食等正常生理活動，因此多數患者多留置胃管，而胃管留置導致的食管反流等可能將細菌定植于肺部，進一步引起VAP[13]。研究結果顯示，VAP組氣管插管時間顯著升高，與邢飛等[14]研究結果相一致。

本研究通過檢測VAP患者病原菌，結果顯示發生VAP患者以革蘭陰性菌感染為主，與劉維高等[15]研究結果一致：革蘭陰性菌VAP在機械通氣過程中耐藥發生率最高，推測可能與本地區醫療機構較多使用針對革蘭陽性菌的抗菌藥物，最終導致與致病菌譜變化有關。提示在抗感染治療中應選用針對病原菌的有效藥物，避免使用廣譜抗菌藥物，減少耐藥菌的產生。為明確伴T2DM患者發生VAP的危險因素，本研究應用logistic 回歸分析顯示，HbA1C、GCS 評分、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、氣管插管時間是ICU機械通氣合并T2DM患者發生VAP的危險因素，另構建列線圖模型發現隨著HbA1C、APACHE Ⅱ評分、ICU住院時間、氣管插管時間的增加，GCS評分的降低，列線圖模型相應評分也越高，則表明合并T2DM患者發生VAP風險上升，且經列線圖預測風險的ROC曲線顯示，列線圖模型具有良好區分度。因此，本結果提示醫務人員應對高血糖、高APACHE Ⅱ評分及長期氣管插管、住院時間等具有高危因素的患者加強監測，選用合適抗菌藥物，及早介入治療，降低VAP發生率，避免不良預后。

綜上所述，隨著HbA1C、APACHE Ⅱ評分、ICU住院及氣管插管時間增加，GCS評分降低，合并T2DM患者發生VAP風險越高，應對此類患者加強監護，降低VAP發生率以改善預后。但本研究因選擇病例數較少，可能對研究結果造成一定偏倚；且未對病原菌鑒定的詳細種類進行統計，將在后續研究中繼續深入探討。