胰腺包裹性壞死的影像學特征及臨床價值

陳希希 江曉勇 楊志輝 許永明 王德順 余日勝

根據國際胰腺組織發布的《急性胰腺炎分類-亞特蘭大分類》[1]，胰腺包裹性壞死（walled-off necrosis,WON）是指急性壞死性胰腺炎發病4周后，在胰腺實質和（或）胰周的急性壞死物積聚被增厚的纖維組織包裹而成。無明顯胰腺炎史的WON患者易誤診。目前對有明確急性胰腺炎史的胰腺WON研究較多[1-2]，其形態多不規則，囊內含有壞死脂肪或胰腺組織，囊壁可有強化。而對既往有或無明確胰腺炎史者的研究較少。筆者回顧性分析46例經手術或穿刺證實的胰腺WON患者的臨床及影像學資料，探討WON的影像學特征及CT、MRI檢查在診斷胰腺WON中的價值，旨在提高臨床診斷水平，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧浙江大學醫學院附屬第二醫院2010年1月至2019年12月經手術切除或穿刺病理檢查證實為胰腺WON患者46例，男31例，女15例，年齡24～74（50.82±16.36）歲。因反復出現上腹部腹痛、腹脹就診26例，體檢發現10例，偶然因黑便、皮膚鞏膜黃染、多飲多尿發現10例。有急性胰腺炎發作史15例，既往有胰腺炎史20例，無明確胰腺炎史11例；有急性胰腺炎史的15例患者均正確診斷；7例有既往胰腺炎史和9例無明確胰腺炎史的患者被誤診為腫瘤。所有患者均行CT平掃及增強檢查；35例行MRI檢查，其中15例平掃+增強，20例行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）。本研究經浙江大學醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 采用德國SIEMENS公司SOMATOM Definition AS 40排CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距為1，層厚、層間距均為3 mm。取仰臥位，平掃后行三期增強掃描。增強掃描時采用高壓注射器經肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇（370 mgI/ml）1.5～2.0 ml/kg，注射流率3.0 ml/s。注射對比劑后25、55及100 s分別獲得動脈期、門靜脈期及平衡期圖像。采用美國GE公司Discovery MR750掃描儀的腹部相控陣表面線圈常規行MRI平掃、DWI和多期增強掃描，層厚5 mm，層間距2 mm，矩陣400×400。DWI：TR 6 315 ms，TE 52 ms。動態增強采用 LAVA 序列，掃描層厚3，層間距1.5，增強對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 ml/kg，速率 2 ml/s，肘靜脈推注后 16～20 s行第1次掃描，重復掃描3～4次，每次掃描間歇5～l0 s，180 s行延遲期掃描。

1.3 圖像分析 由2位放射科擅長腹部診斷的主治及以上職稱醫師對所有患者的影像資料進行盲法分析，如有不同意見經討論達成一致。評價指標：胰腺WON的位置、數目、形態、構成、大小、內部、周緣、血供及胰外鄰近結構的情況。

2 結果

2.1 一般征象 46例患者中單發33例，多發13例；同時累及胰內外35例，僅累及胰外7例，僅累及胰內4例。胰腺WON累及胰尾部14例，體尾部12例，胰頭部6例，胰體、頸體、頸體尾部各2例及全胰腺1例；病灶最長徑11～231 mm，中位數為53 mm；囊壁厚度為 2～10 mm。

2.2 主要征象 胰腺WON及其胰外鄰近結構的主要影像學表現見表1。

表1 胰腺WON及其胰外鄰近結構的主要影像學表現

所有胰腺WON均以囊性形式存在，囊壁通常在CT圖像上呈等密度，MRI圖像上T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，其中因囊壁出血于T1WI上呈高信號3例。多發斑點、弧形樣鈣化4例，均見于單囊囊壁中。可見分隔4例，其密度、信號與囊壁相仿。46例CT檢查中囊液表現為均勻低密度影24例，CT值在4～23 Hu；囊液顯示不均勻22例，表現為低密度影內散在斑片等、稍高密度影及部分壞死脂肪影（圖1a），伴出血5例，伴積氣2例。35例MRI檢查中發現顯示不均勻34例，其中32例于壓脂像T2WI序列顯示清晰，表現為長T2信號的囊液中夾雜著飄帶狀、斑片狀及條索狀T2低信號影（圖2），3例可見分層；另2例于DWI序列（b=800 s/mm2）顯示清晰，可檢出上述低信號的混雜物質。4例DWI呈斑片高信號影。所有病灶增強后囊壁及分隔均呈輕度或中度強化，囊內成分未見明顯強化（圖 1b、圖 3）。

圖1 56歲男性胰腺包裹性壞死患者（急性壞死性胰腺炎史2.5個月）影像學圖像[a：CT檢查平掃示病灶位于胰體尾部，呈不規則形，累及胰實質和胰周組織，其內見多發斑片稍高密度壞死物質影（短↑）和小斑塊未徹底壞死脂肪影（長↑），周緣多發條索炎性滲出灶。b：增強動脈期脾動脈在病灶內自然穿行且管壁光整（短↑），局部可見小囊狀動脈瘤形成（長↑）；增強后囊壁輕度強化，囊內壞死物質未見強化]

圖2 64歲男性胰腺包裹性壞死患者（慢性胰腺炎病史8個月）影像學圖像[壓脂T2WI圖像示胰腺體尾部交界處壞死病灶＞2cm，完全切斷主胰管，上游胰管輕度擴張，呈直角進入病灶內（短↑），另病灶內見多發斑片狀T2低信號壞死物質影（長↑）]

圖3 61歲男性胰腺包裹性壞死患者（既往無明確胰腺炎史）影像學圖像 [CT檢查增強平衡期示胰尾部病灶呈大囊伴局部小囊樣改變，囊與囊之間可見相通征象（長↑），囊壁輕度強化，囊液未見強化，胰周脂肪間隙稍模糊]

2.3 病理檢查結果 大體所見為囊性腫物，質韌，10例周圍可見明顯胃后壁、脾臟、腸管及網膜粘連性改變。剖開后囊液渾濁。鏡下見所有病灶囊壁均為纖維囊壁樣組織，未見被覆上皮，伴淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，少部分有含鐵血黃素沉積或鈣化。內容物為壞死組織，部分可見黏液及陳舊性出血。

3 討論

急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，并發癥多，病死率高。新修訂版中提出了2個晚期局部并發癥的新定義：假性囊腫和WON。假性囊腫只發生在間質性水腫性胰腺炎4周以后，胰周形成均質的液體被炎性纖維包裹[1-2]。MRI檢查在評估局部并發癥方面明顯優于CT檢查[3]，當檢查發現囊液內存在固體壞死碎片或病灶累及胰實質，則不應診斷為假性囊腫。因此假性囊腫的診斷幾近棄用[2]，從而使得WON在晚期局部并發癥中顯得尤為重要。胰腺WON約占急性胰腺炎并發癥的1%～9%[4]，在自然進程中，可持續存在或消失[1]。臨床相關癥狀不明顯者近一半，與Rana報道的相近[5]，男女比例為 2∶1。

胰腺WON單發多見，常位于胰體尾部，胰頭部稍少，累及胰實質內外為主。胰腺WON具有以下典型影像學特征：（1）胰腺WON表現為形態不規則、囊與囊相通征。17.0%病灶形態表現為不規則，此征象常出現在胰外。當WON在胰內表現為不規則形時，較易與腫瘤性病變鑒別。另外，囊與囊相通征約占50.0%，于多囊病灶中可高達90.0%以上。對于這一重要征象，國內外文獻未見明確報道。在影像學檢查中，超半數的WON表現為多囊，以大囊伴局部小囊為主，余為大小囊混雜。多囊病灶中囊與囊之間可見局部相通，出現這種征象是由于在大部分胰腺WON的形成過程中，炎性肉芽組織沿著急性壞死聚積物表面包裹，由于難以深達內部而形成局部相通的表現。增強檢查更有利于觀察此征。（2）胰腺WON顯示囊液成分復雜、含脂肪。此征象被國內外文獻較為廣泛報道[1-2，6-7]。WON內有液體和部分固體成分，術中發現囊內為壞死的胰腺、脂肪組織及部分陳舊性積血。這種復雜成分在CT圖像上表現為低密度影中出現小斑片等、稍高密度影或伴脂肪樣低密度影，本研究中47%的患者中可見，與Yamamiya等[8]報道的數據相仿。幾乎所有的病例可在MRI檢查中發現信號不均勻，尤以壓脂像T2WI序列顯示明顯，表現為高信號的液性背景中出現低信號的飄帶狀、斑片狀及條索影。另有2例僅于DWI上檢測出明顯的壞死物質，因此，DWI在診斷WON中的作用也不可小覷，對此文獻少有提及。少部分囊液內出血于T1WI序列上表現為高信號，引流出的囊液通常為暗褐色。本研究聯合CT及MRI檢查，結果發現38例病灶可在影像學檢查中觀察到囊液復雜性物質，另外8例未明確發現，分析原因為部分患者沒有完整的MR檢查資料。少數囊液DWI表現為高信號，據部分研究表明[6]，與無菌性WON相比，感染性WON更常出現DWI高信號。另外，CT發現病灶內有氣體，也提示WON發生感染。總之，對于檢出囊液復雜成分的敏感性來說，MRI明顯優于CT檢查。同時，囊液內含脂肪也有助于WON的診斷。WON通常累及胰外，可包裹胰周脂肪組織。當脂肪組織未徹底壞死時，脂肪組織呈小片狀、斑塊狀漂浮在囊液內，測量CT值為-40～-90 Hu。MRI序列也可以分辨出脂肪組織，但它的敏感性比不上CT，CT更容易發現細微的壞死脂肪組織。（3）胰腺WON合并DPDS、胰管擴張。有文獻報道DPDS可發生在近50%的WON中[9]，這與本研究結果相仿。DPDS指壞死部位完全切斷主胰管，伴或不伴有胰管擴張。DPDS中明確要求擴張的主胰管要大約呈90°進入囊中，本研究有8例可觀察到此征，其中3例胰管壁較明顯強化。DPDS的出現，往往提示WON會不斷增大。68%合并DPDS患者需要針對DPDS引起的癥狀進行手術干預，包括內部引流或胰腺局部切除的形式[10]。另50%胰管擴張是由于WON壓迫主胰管引起的，主胰管與囊呈一個斜角。ERCP為診斷胰膽管疾病的金標準，但它為侵入性檢查且不能顯示梗阻遠端的情況，并發癥的發生率為5%～10%[11]，因此MRCP技術被認為是最佳的選擇。（4）胰腺WON伴血管穿行征、囊內脾動脈瘤。目前國內外文獻常有報道急性胰腺炎會引起脾臟和門靜脈血栓形成[1-2，7，12]，但關于WON內的血管情況罕有報道。本研究發現近60%WON的鄰近血管發生改變，而其內的血管穿行征和囊內脾動脈瘤約占2/5。血管穿行征表現為走行于囊內的血管自然、光整，部分并發囊內脾動脈瘤。因此發現有血管穿行征的WON，需警惕囊內動脈瘤的發生。胰腺WON周圍的血管病變，門脾靜脈內血栓形成少見，而閉塞更為常見，分析原因為本文著眼于胰腺炎晚期，而靜脈血栓出現的時期偏早。其他征象：80%以上的胰腺WON周圍可見胰腺炎性反應，最常出現在胰周、網膜囊、腎旁間隙[13]等。當胰腺WON較大時，較易與胃后壁、脾門、腹腔腸系膜等粘連，引起脾靜脈改變、胃功能障礙以及腸壞死[12]。本研究脾梗死和胃壁粘連較為常見，腸壞死未明確發現。

本研究中7例既往有胰腺炎史和9例無明確胰腺炎史者，均被誤診為胰腺腫瘤。少部分胰腺周緣炎性滲出較輕微、局限，易被忽視或誤診為腫瘤引起的繼發性改變。當WON為胰實質內的單發類圓形多囊病灶且邊界光整時，極易與囊腺瘤混淆。經再次圖像分析后，形態改變、T2WI內小斑片低信號影、分隔不明顯、鄰近脾臟改變可高度提示胰腺WON的診斷，而囊腺瘤T2WI信號均勻，分隔明顯，胰周結構改變罕見，少部分鑒別診斷困難。當WON與胰管相通時，易誤診為分支型、混合型胰腺導管內乳頭狀瘤[14]。胰腺導管內乳頭狀瘤可因長期的黏液分泌導致胰管通而不暢，反復引發胰腺炎[14]，胰管擴張明顯、連續、不強化。而WON先有胰腺炎，后有囊性改變，胰管壁可有強化，主胰管擴張程度輕、可不連續。當WON以單囊表現位于胰頭，引起遠端胰管擴張時，易誤診為胰頭癌。但臨床上胰腺癌伴壞死囊變罕見，通常腫瘤與胰腺實質分界欠清，增強后延遲輕中度強化，易侵犯周圍血管、神經組織，腹膜后淋巴結轉移。

綜上所述，胰腺WON是新亞特蘭大標準下常見的急性胰腺炎晚期局部并發癥。影像學表現具有較多的特征。形態不規則、囊與囊相通、囊液成分復雜或含脂肪、DPDS、血管穿行征及囊內脾動脈瘤是其重要征象。對于有急性胰腺炎史者，易作出明確診斷。對于既往有或無明確胰腺炎史者，結合上述征象可作出正確診斷。