HIV/AIDS合并頸部淋巴結結核患者的臨床表現和超聲圖像特征探討

梁靜 劉繼青 陳軍

AIDS又稱艾滋病，是由HIV感染引起的一組綜合征。HIV感染患者后，會侵犯機體重要免疫器官，破壞細胞免疫功能，導致機體防御功能低下。HIV/AIDS患者常繼發多種機會性感染，結核病是常見的機會性感染之一，也是導致HIV感染患者死亡的主要原因[1]。據WHO統計，2018年全球新增結核病病例1 000萬，其中145萬人死于結核病，高達8.6%的結核患者伴有HIV感染[2]。淺表淋巴結結核在肺外結核病例中居首位[3]。有研究報道，HIV/AIDS合并淋巴結結核病變的患者，其超聲圖像具有一定的特征性[4-5]。筆者回顧了56例HIV/AIDS合并頸部淋巴結結核患者的臨床資料，探討此類患者的臨床表現和超聲圖像特征，為臨床早期確診、及時治療提供超聲診斷依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年10月至2020年6月浙江中醫藥大學附屬杭州市西溪醫院收治并確診為HIV/AIDS合并頸部淋巴結結核患者56例（研究組），男43例，女 13 例，年齡 21～69 歲，中位年齡 40（26，58）歲；均通過穿刺活檢證實為頸部淋巴結結核。選取同期確診為HIV/AIDS的非結核患者60例作為對照組，男44例，女 16 例，年齡 21～67 歲，中位年齡 36（29，51）歲。HIV/AIDS診斷參照中華醫學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組和中國疾病預防控制中心制定的《中國艾滋病診療指南（2018版）》[6]。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 收集兩組患者的基本資料、臨床癥狀、相關實驗室檢查以及頸部淋巴結的超聲檢查表現。超聲檢查使用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，必要時結合凸陣探頭。掃查兩組患者的頸部淋巴結，觀察其二維超聲表現，并記錄淋巴結直徑、內部是否存在血流信號、是否存在淋巴結融合、竇道征以及鈣化征等影像學表現。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床癥狀的比較 研究組發熱、盜汗、乏力、體重減輕的發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但咳嗽發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床癥狀的比較[例（%）]

2.2 兩組患者實驗室檢查結果的比較 研究組中CD4+T細胞≥200個/μl的患者占比低于對照組，而CD4+T細胞＜50個/μl的患者占比高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。研究組結核菌素試驗（pured protein derivativas tuberculin,PPD）陽性率（包含弱陽性、陽性和強陽性病例）為19.6%（11/56），其中CD4+T細胞數≥200個/μl的患者中陽性9例，CD4+T細胞數＜50個/μl的患者中陽性2例；對照組PPD陽性率1.7%（1/60），該患者CD4+T細胞數≥200個/μl。兩組患者PPD陽性率的差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果的比較[例（%）]

2.3 兩組患者超聲影像學表現的比較 兩組患者淋巴結直徑≥3 cm和淋巴結內部存在血流信號患者占比的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。研究組和對照組中均存在淋巴結融合和鈣化征，對照組中無竇道征病例存在，兩組患者這3項影像學表現差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3，典型病例見圖1（插頁）。

圖1 42歲女性患者，發現HIV陽性2 d，伴發熱、咳嗽、畏寒、盜汗癥狀，CD4+T細胞計數26個/μl，右側頸部淋巴結結核超聲及病理圖像[a：二維超聲顯示右側頸部可見數個低回聲團，部分融合性生長，大小約4.1 cm×2.5 cm，包膜增厚，周圍局部回聲增強，淋巴門結構纖細，內部回聲不均，周邊可見小片狀低-無回聲區；b：CDFI示其內血流信號以門型血流及包膜下血流模式為主；c：超聲引導下活檢針穿刺病理活檢證實為頸部淋巴結結核（HE染色，×200），鏡下見大片泡沫狀組織細胞聚集伴淋巴、漿細胞浸潤伴大片凝固性壞死；d：抗酸染色見陽性桿菌，符合結核，免疫組化/特殊染色（×1 000）：ALK（-），CD20（灶區 + ），CD3（+），CD4（-），CD8（+），CMV（-），EBV（-），HHV8（-），Ki-67（10%+），PAS（-），抗酸（+），六氨銀染色（-）]

表3 兩組患者超聲影像學表現結果的比較[例（%）]

3 討論

AIDS是由HIV引起的一類獲得性免疫缺陷綜合征。HIV破壞人體免疫系統，導致各種機會性感染，其中合并結核較為常見，是正常人群發病率的30倍[7]。HIV/AIDS患者并發結核病是最常見且病死率高的機會性感染之一。WHO估計約36%HIV/AIDS患者合并結核病，11%HIV/AIDS患者最終死于結核病[2]。HIV感染后淋巴細胞的功能下降、數量減少，機體免疫功能下降乃至喪失，機體對結核菌的殺傷作用明顯下降導致結核菌在體內大量繁殖而發生結核病，所以HIV/AIDS患者的結核菌感染率相比一般人群明顯更高。HIV/AIDS和結核病雙重感染是一個互相促進病變進展、惡化、易致死亡的伴發病。HIV/AIDS和結核病雙重感染是臨床診治的重點和難點，仍存在診斷和治療延誤，因此能及早發現、診斷和介入治療尤為重要，可改善此類患者的預后，減少患者病死率。

本研究將臨床中超聲檢查、實驗室檢查以及臨床資料進行回顧性分析，結果發現研究組中發熱、盜汗、乏力和體重減輕的發生率均高于對照組。臨床癥狀對于一般結核病具有較好敏感性，但對于在接受抗逆轉錄病毒治療的HIV陽性患者中，不存在咳嗽、發熱、盜汗或體重減輕的患者并不能排除結核，因為在這些患者中，這些癥狀的敏感性較低[8]。即使存在典型臨床癥狀，仍需要結合其他檢驗或檢查結果進一步判斷。

CD4+T淋巴細胞計數是反應HIV/AIDS患者機體免疫狀態的重要指標，也是判斷HIV/AIDS患者病情進展，確定疾病分期以及評估療效的重要指標之一[6]。CD4+T細胞＜50個/μl是AIDS病程重要節點，此階段結核分枝桿菌、巨細胞病毒等機會性感染的發生率高，病情進展快，臨床表現更復雜[9-10]。淋巴結結核感染可發生在不同CD4+T淋巴細胞計數水平的HIV/AIDS患者。本研究中研究組CD4+T細胞數≥200個/μl的患者占比明顯低于對照組，而CD4+T細胞數＜50個/μl的患者占比明顯高于對照組，可見機體免疫力與結核感染風險具有一定的相關性，當機體免疫力低下時感染結核的風險明顯增高。CD4+T淋巴細胞計數較高患者的表現與普通結核病患者類似，而CD4+T淋巴細胞計數低的患者，機體處于免疫力低下，疾病進展較快。

標本細菌學檢查是目前診斷結核病常用且準確的方法，但只有開放性結核才能檢出，不適用于淋巴結結核的檢測。PPD和T-spot可檢測機體是否感染結核桿菌，但此方法對于免疫缺陷患者的檢測結果可能存在較大偏差[11]。在機體免疫功能正常的結核患者中，PPD陽性率可達90%以上。本研究中，HIV/AIDS患者中結核感染者的PPD陽性率約為19.6%（11/56），與文獻報道結果（18.2%，19.1%）大致相符[12-13]。即使陽性率較低，但對于HIV/AIDS患者的特異性仍較高，結合患者臨床表現和超聲檢查結果也可為疾病診斷提供重要依據。本研究中對照組存在1例PPD弱陽性患者，該患者CD4+T細胞數≥200個/μl，筆者認為這可能與患者接種過卡介苗且目前患者免疫功能尚可有關。

HIV/AIDS合并結核患者的病灶病理進展情況與感染菌量和機體免疫力相關，而其超聲表現與病理變化相關。結核分枝桿菌感染淋巴結后可出現炎癥反應、干酪樣壞死、液化膿腫和愈合鈣化等不同階段表現[14]。HIV/AIDS合并結核患者的病灶淋巴結內超聲表現形態多樣，可出現假腎征陽性實性回聲、假腎征陰性實性回聲、實液混合回聲以及實性回聲伴鈣化的不同超聲表現，其中呈假腎征陰性實性回聲者為主。淺表淋巴結結核的干酪樣壞死型和液化膿腫型的超聲下可見竇道征形成。研究表明，單純頸部淋巴結結核合并鈣化征可達55%，而本研究組中合并鈣化征者約占16.1%，比例明顯少于單純頸部淋巴結結核患者數。有學者認為這可能是AIDS患者機體免疫系統明顯受損，病情進展較快，結核淋巴結進入鈣化階段的病例較少[4]。對照組中有2例患者的頸部淋巴結存在鈣化，均為甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移。

AIDS患者也常見淋巴結腫大，無論是急性感染期，還是典型AIDS時期，淋巴系統均可受累[15]。超聲顯示病灶≥3 cm的淋巴結以及內部血流信號均可見于研究組和對照組中。病灶大小和血流信號的表現對于判斷結核淋巴結意義不大。結核性淋巴結隨著病情發展，可出現淋巴結融合，呈團塊狀或串珠樣排列。本研究中AIDS合并淋巴結結核患者存在淋巴結融合現象、鈣化征和竇道征，且比例明顯多于無結核感染的AIDS患者。Rahul等[16]研究表明81%淋巴結結核、66%轉移性淋巴結以及14%惡性淋巴瘤存在融合現象。可見除了轉移性淋巴結和惡性淋巴瘤外，出現融合現象的病灶大概率為淋巴結結核。

綜上所述，超聲作為一種非侵入式的檢查，可作為臨床中結核病高危人群尤其是HIV/AIDS患者出現發熱、盜汗、乏力或體重減輕等臨床癥狀時的篩查項目。結合臨床表現和實驗室檢查，采用超聲掃查頸部淋巴結，觀察其病灶大小、血流信號，是否存在淋巴結融合、竇道征以及鈣化征等影像學表現，可對HIV/AIDS合并頸部淋巴結結核的初步診斷提供影像學依據，一定程度減少臨床上HIV/AIDS患者合并頸部淋巴結結核的漏診概率。