腹部超聲對新生兒食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征與早期新生兒壞死小腸結腸炎的鑒別價值

楊天驕，柯創宏，曾詞正，林麗曼，胡海玲，莫笑歡

新生兒食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征（neonates food protein-induced enterocolitis syndrome，NFPIES）是一種非免疫球蛋白（Ig）E介導的胃腸道食物超敏反應，臨床表現主要為嘔吐、腹脹、血便，嚴重時可發生低血壓、休克，甚至危及生命，其診斷主要依靠病史、典型臨床癥狀及食物回避試驗［1］。新生兒壞死小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒最嚴重的胃腸道急癥之一，以腸黏膜缺血性壞死為特征，若不及時診治，病死率極高［2］。這兩種疾病早期臨床表現極為相似，鑒別診斷有相當難度，但治療方案迥異。近年來有研究表明腹部超聲對NEC的診斷價值甚至優于傳統X線檢查［3］，但有關腹部超聲對NFPIES診斷價值的研究較少。本研究旨在探討腹部超聲對NFPIES與早期NEC的鑒別診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2020年12月廣東醫科大學附屬醫院新生兒科確診NFPIES患兒21例（NFPIES組）及早期NEC患兒48例（早期NEC組）。入組標準：（1）NFPIES患兒均符合國際共識指南中的NFPIES診斷標準［1］。（2）NEC患兒均符合《實用新生兒學》第5版中的NEC診斷標準［4］，并符合修正Bell-NEC分級診斷標準［5］中的ⅠA~ⅠB。（3）首次腹部超聲檢查時間均為出現臨床癥狀8 h內，復查與首次間隔為8～24 h。排除標準：先天性巨結腸、腸閉鎖等先天性腸道畸形，復雜性先天性心臟病。患兒監護人均簽署知情同意書，并經本院倫理委員會批準。

1.2 腹部超聲檢查 采用邁瑞M9cv超聲診斷儀，線陣探頭L12-4s，頻率10 MHz。在保持患兒安靜狀態下取仰臥位，對全腹進行多切面掃查并觀察記錄腸壁積氣、腸蠕動、腸壁增厚（超過2.5 mm）及腹腔積液情況。

1.3 一般基線資料收集 收集患兒性別、胎齡、臨床癥狀（嘔吐、腹脹及血便）及出現臨床癥狀8 h內的外周血嗜酸性粒細胞（eosinophils，EO）比例。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組胎齡、性別和嘔吐、腹脹及血便等臨床癥狀比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general baseline data between the NFPIES group and the early NEC group表1 NFPIES組與早期NEC組一般基線資料比較

2.2 NFPIES組與早期NEC組血EO及首次腹部超聲結果比較 NFPIES組患兒外周血EO比例高于早期NEC組［0.070 6（0.061 0，0.086 3）vs.0.015 1（0.006 2，0.028 1），Z=123.500，P＜0.01］，EO比例≥0.05患兒所占比例亦高于早期NEC組［16（76.2%）vs.6（12.5%），χ2=27.286，P＜0.01］。首次腹部超聲結果顯示，NFPIES組腸壁積氣、腸壁增厚、腸蠕動減慢/消失及腹腔積液征象比例均低于早期NEC組（P＜0.05），見表2。在超聲影像中，NFPIES組腸壁積氣累及管壁的范圍小于早期NEC組；NFPIES組的腸壁均勻增厚，可見病變部分腸管的蠕動減慢，但未見腸蠕動消失，亦未見腹腔積液；而早期NEC組的腸壁不均勻增厚，全部腸管的蠕動減慢，甚至消失，且可見透聲欠佳的腹腔積液，見圖1。

Tab.2 Comparison of first and re-examination of abdominal ultrasound signs between the NFPIES group and the early NEC group表2 NFPIES組與早期NEC組首次及復查腹部超聲征象比較 ［例（%）］

Fig.1 Abdominal ultrasound signs圖1 腹部超聲征象圖

2.3 NFPIES組與早期NEC組復查腹部超聲結果比較 復查超聲顯示，NFPIES組中腸壁積氣、腸蠕動減慢/消失的患兒占比較首次腹部超聲檢查明顯下降（P＜0.05）。早期NEC組中腸壁積氣、腸壁增厚、腸蠕動減慢/消失及腹腔積液的患兒占比和首次檢查的差異無統計學意義，NFPIES組中腸壁積氣、腸壁增厚、腸蠕動減慢/消失及腹腔積液的患兒占比均低于早期NEC組（P＜0.01），且NFPIES組未出現腸壁積氣及腹腔積液征象，見表2。早期NEC組仍表現為整個腸道蠕動減慢或消失，而NFPIES組可見部分腸管腸蠕動減慢，未見腸蠕動消失。

3 討論

隨著臨床醫生對NFPIES認識的不斷提高，近年來NFPIES確診率呈上升趨勢，嬰幼兒食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征的發病率約15.4/10萬［6］。Katz等［7］的一項前瞻性隊列研究表明，牛奶蛋白引起嬰兒食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征的累積發病率約340/10萬，但有關NFPIES的流行病學研究仍較為缺乏。Jiang等［8］的一項前瞻性隊列研究表明，在我國胎齡小于34周的早產兒中NEC的發病率約300/10萬。NFPIES與NEC的早期臨床癥狀雖較為相似，但兩者的治療原則截然不同。NEC以禁食及抗感染為主要治療手段，而NFPIES的治療主要是致敏原食物的禁食，且抗生素的使用可加重過敏，且會造成藥物不良反應，故NFPIES與早期NEC的鑒別十分必要。

本研究中NFPIES組與早期NEC組胎齡、性別和臨床癥狀比較差異均無統計學意義，也印證了臨床上對這兩種疾病難以鑒別。目前關于食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征的發病機制尚不明確。一些研究表明［9-11］，食物蛋白誘導的小腸結腸炎綜合征兒童在進食后會激活先天免疫系統（包括EO），在腸道過敏性疾病中腸壁存在EO浸潤，且外周血EO比例升高；而NEC是由于感染、腸道免疫系統不成熟及藥物等多因素造成的腸黏膜缺血性壞死，胃腸道食物超敏反應不是主要的發病因素。本研究中NFPIES組患兒外周血EO比例明顯高于早期NEC組，且EO比例≥0.05患兒比例均顯著高于早期NEC組，當EO比例大于0.05時其鑒別意義更大，故血EO比例可作為NFPIES與早期NEC鑒別診斷的客觀指標之一。

在本研究中NFPIES組腹部超聲征象異常的比例與早期NEC組比較均明顯降低。其中，腸壁積氣是由于腸黏膜水腫或壞死、黏膜屏障破壞，腸管擴張致腸內壓增加，腸腔氣體滲入腸壁間質中；腸道產氣菌感染亦可致腸壁積氣［12］。NFPIES組腸壁積氣及腸壁增厚患兒比例明顯低于早期NEC組，可能是由于NFPIES為非感染性炎癥引起的部分腸道病變，腸道炎癥反應輕，而NEC是多因素引起腸道缺血壞死，常合并腸道細菌感染及毒素的釋放，對腸壁的損傷程度較重。本研究中腸蠕動減慢征象在NFPIES組與早期NEC組中有所不同，NFPIES組僅病變腸管出現腸蠕動減慢，而早期NEC組中可出現全腸管蠕動減慢，甚至全腸管蠕動消失，這有助于兩者的鑒別。此外，有研究表明腹腔積液是NEC患兒手術治療或死亡的獨立危險因素［13-14］。本研究中NFPIES組患兒均未出現腹腔積液，與NFPIES的炎癥反應明顯較NEC輕有直接關系，亦可作為NFPIES與早期NEC鑒別診斷的直接客觀依據。

NFPIES是由于攝入食物過敏原導致的由T細胞介導的局部炎癥，患兒腸道通透性增加和液體轉移，經致敏食物回避治療后局部炎癥可得到控制，腸道功能恢復較快［15-16］。本研究復查腹部超聲征象顯示，NFPIES組腸壁積氣及腸蠕動減慢患兒比例較首次腹部超聲明顯降低，提示NFPIES組的腸道功能恢復較快，符合NFPIES的發病機制。本研究早期NEC組在復查腹部超聲中超聲征象異常患兒比例與首次檢查差異無統計學意義。由于NEC常合并腸道菌群失調、細菌感染并釋放毒素，引起腸道炎癥風暴，腸道功能恢復慢，嚴重時出現腸道功能衰竭［17-18］。由于2種疾病的發病機制不同，故動態觀察腹部超聲征象的變化對NFPIES與早期NEC的鑒別有重要的意義。

綜上所述，NFPIES及早期NEC腹部超聲上可見腸壁積氣、腸蠕動減慢及腸壁增厚征象，但NFPIES的征象有其特異性，且血EO比例明顯升高及腹部超聲征象的動態變化均有助于NFPIES及早期NEC的鑒別。