跨國人體試驗倫理挑戰及我國倫理審查制度因應*

殷明雪 侯國躍

1 問題的提出

跨國人體試驗是指于一國境外一個或者多個國家或地區開展的、利用國外受試者作為研究對象的人體試驗[1]。我國地域廣闊、病種較多、醫藥市場巨大，且相關法律制度和監管制度不完善、試驗成本低廉，成為跨國藥企開展跨國人體試驗的理想地點。韓國人參丸事件、黃金大米事件以及基因編輯嬰兒事件暴露出我國涉及人的生物醫學研究的倫理審查制度對受試者保護層面的因應存在不足?？鐕梭w試驗有利于促進醫學進步的紅利惠及全世界，但不同國家基于社會文化傳統差異導致的相異倫理環境，可能帶來倫理審查和醫療照護標準的雙重甚至多重現象，涉嫌發達國家對中等發達（或不發達）國家的倫理傾銷（ethics dumping）。倫理審查制度作為保護跨國研究受試者的重要機制，理應發揮識別風險并化解風險的守門人作用。

歐洲聯盟組織（European Commission）提出“倫理傾銷”的概念，提到在歐盟以外的地區進行倫理敏感程度高的醫學研究的風險很高，這種不合規的研究實踐被稱為倫理傾銷，理應得到避免[2]。國內學者根據倫理傾銷的主體及受剝削者的不同，將倫理傾銷現象分為三類：一是發達國家對中低收入國家的；二是公司團體對個人的；三是科技黑客對社會大眾的[3]。這種分類關注到倫理傾銷的發生場景，揭示了倫理傾銷的三層主體問題。有學者探討了跨國人體試驗中的倫理傾銷行為及其誘因，提出開展跨國研究合作需要在秉承互利合作意識的同時加強我國倫理治理體系建設以規避倫理傾銷的策略[4]。

生物醫學研究在近現代呈現出“技術先行，倫理在后”的發展特征，導致倫理治理的法律體系與科學研究發展進步之間進一步割裂。國家也意識到這一點，2022 年3 月20 日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發了《關于加強科技倫理治理的意見》，對科學技術發展提出了“倫理先行”的倫理治理要求?！睹穹ǖ洹返谝磺Я惆藯l從立法層面明確了倫理審查程序在臨床試驗開展之前的重要地位，對于保障受試者知情同意權有著重要意義。這也說明倫理道德在法律層面獲得了新的展現，但仍需厘清這一規定的責任蘊含。未來，國際多中心臨床研究、國際合作交流的人體試驗項目的開展是大勢所趨，跨國人體試驗有著特殊的倫理訴求，有必要分析其存在的倫理困境并完善我國倫理審查制度。我國倫理審查制度作為保護受試者權益和提升人體試驗質量的重要一關，尚存在審查意見法律地位不明確、審查主體法律責任不清晰、審查標準多重化等問題亟待解決。

2 跨國人體試驗及其倫理審查的必要性

2.1 跨國人體試驗及其特殊性

風險與受益二重性特征在跨國人體試驗中尤為突出。以跨國新藥人體試驗為例，從試驗的申辦者和研究人員的立場出發，新藥人體試驗體現龐大的經濟效益和學術價值；但對于醫藥發展水平較低的、作為試驗場的國家和地區而言，跨國人體試驗將帶來學習國際先進醫學技術的機遇，有利于促進全球醫藥資源的公平分配。不同于常規診療行為，跨國人體試驗的侵襲性、風險性、不確定性以及信息高度不對稱性，使得作為對象的受試者的合法權益容易受到忽視。風險與受益并存這一特征，要求受試者對試驗可能帶來的侵害有一定限度的容忍性。這一特性可能為某些研究者為觀察試驗反應而容忍受試者發生傷害情形不及時終止試驗打開方便之門。正如有學者所言，“如果不加入任何限制因素，相信一部分領域的技術發展會是飛速的，如醫學”[5]。

不僅如此，跨國人體試驗的特殊性還在于試驗的跨國開展可能產生倫理傾銷現象。產生這種現象的原因有兩點：一是世界范圍內科技發展的不平衡性，技術發展本身具有超出倫理規范的超前性；二是“技術黑客”的心理因素促使，這種心理因素可能是為了滿足一定的經濟利益需求，也可能單純在于滿足科研工作者自身“癲狂”的研究目的[3]。

2.2 跨國人體試驗倫理審查的必要性

20 世紀以來德、日等國違反法律和倫理道德開展了大量以戰俘、別國平民為對象的跨國人體試驗項目，充分顯露如果沒有法律與倫理道德的約束，人就有受到非人般對待的可能?？档掠醒裕喝耸侵黧w，不是目的。作為約束人類文明進步發展的兩種約束力，倫理道德與法律規范在人類歷史長河中發揮著舉重若輕的作用。歷史的經驗和教訓表明，對人體試驗進行倫理審查、在試驗項目開展的全過程為受試者提供法律與倫理的保護是對人之所以成為人之尊嚴的守護的有效手段。

2.2.1 跨國人體試驗風險與受益難平衡

首先，試驗設計的目的在于保證試驗發起國公民的健康需求，東道國公民的健康需求易受忽視。由于經濟水平和地理環境的差異，不同國家或地區之間的流行病學特征存在特異性，研究發起國流行的疾病不一定是東道國面對的疾病難題。這一特性可能導致法律和倫理制度較為發達國家的申辦者在設計研究方案時忽視東道國受試者的健康權益，對保護跨國受試者的生命健康權不利。

其次，跨國人體試驗的試驗成果在東道國的可及性尚不確定?？鐕梭w試驗風險幾乎完全由東道國受試者承擔，如無相應的惠益分享機制，將引發學界關于試驗發起國對東道國及其國民實質“剝削”的隱憂[6]。倘若臨床試驗的成果在東道國不可能負擔得起，受試者又無法享受任何從研究中能得到的潛在好處，那么要求該國人參與研究是不道德的[7]。現并無明確法律規定試驗發起國必須與東道國進行試驗成果分享，東道國的受試者是否可以獲得試驗成果帶來的利益也存在爭議。一項新藥的研發往往涉及巨大商業利益，出于趨利性和保護商業秘密的需要，試驗發起國也很難保證其藥物在東道國受試者群體中的可及性。

2.2.2 東道國可能遭受倫理傾銷

“傾銷”（dumping）一詞常被使用于經濟學領域，其中一種含義指的是以低于商品的國內市場價格（market price at home），即低于其公平價值（fair value）的價格在國外銷售商品的行為[8]。在臨床研究領域，倫理傾銷指的是在一定條件下，為追求潛在的經濟利益，較發達國家將某些涉及敏感倫理問題的研究轉移至較不發達國家進行，這種行為可能是有意的也可能是無意的。若東道國缺乏完善的研究監管體系，則東道國受試者遭受侵害的風險將大幅提升。

發生在我國比較經典的倫理傾銷案例為瘧原蟲免疫療法臨床研究。2019 年2 月，中科院廣州生物醫藥與健康研究院陳小平研究員領導的瘧原蟲免疫療法臨床研究項目組招募了足夠數量的瘧原蟲免疫治療晚期癌癥臨床研究參與者。這一在美國不符合倫理規范、不被批準的臨床試驗，居然可以轉到中國實施，且獲得了在正規試驗的醫院進行[4]，這是很典型的倫理傾銷現象。發生在我國更早的案例還有1995 年美國某大學在沒有充分告知參與者有關研究信息的情況下采集我國安徽大別山地區村民血液樣本。血液樣本被轉移到美國某大學的基因庫，用于哮喘、糖尿病、高血壓和其他疾病的研究，這些精心挑選的血液樣本對新藥的研發具有重大價值，美國團隊獲得了國際組織的大量研究資助，但此研究并未得到中國相關倫理委員會的批準，且嚴重侵害了參與者的知情同意權[9]。

2.2.3 安慰劑對照試驗“最佳療法”爭議

跨國人體試驗中最具代表性的爭議是試驗能否適用安慰劑對照試驗。20 世紀90 年代初，美國某衛生研究機構在非洲地區開展阻斷艾滋病母嬰傳播的臨床試驗研究，旨在驗證一種阻斷母嬰傳播的治療方法的有效性（治療效果顯著、成本高）。當地12 000 多名感染艾滋病的孕婦參與了試驗，受試者被隨機分配到安慰劑對照組和試驗給藥組，然而安慰劑對照組孕婦卻被給予了另一種艾滋病護理方案（治療效果不顯著、成本低）[10]。這一人體試驗很快就招致學術界的猛烈批評，學界認為若已有更高效的治療方案，在對照組中就不該使用安慰劑，即使必須使用安慰劑，也須將受試者權益置于研究本身之上[11]。

《赫爾辛基宣言》明確提到，所有的受試者，包括對照組受試者都應該得到“最好的治療和醫療照顧”[12]，由國際醫學科學組織理事會（Council for International Organizations of Medical Sciences，CIOMS）發布的《人體生物醫學研究國際倫理指南》則提出對照組受試者應當接受“公認有效”干預。這兩個概念無疑是有區別的，因為“最好的治療和醫療照顧”在全球范圍內只有一種，而“公認有效”干預卻可以有很多種。不同國家針對同一疾病的治療效果和治療經濟成本不一，在對跨國受試者進行醫療照顧時該選擇試驗發起國還是東道國的醫療照顧標準？

此外，不同文化經濟社會環境下雙重甚至多重法律規范與倫理護理標準，也帶來更為復雜的受試者知情同意保護困境。受試者在明晰試驗風險的情況下做出是否參與試驗的決定，這一過程是受試者作為人的自主性的表現，體現“尊重人”的基本倫理原則。然而，發起國可能對我國的相關法律規范的更新變化知悉度不足，提供的知情同意書模板并不一定完全符合我國有關法律規定。且這一基本倫理原則很可能因受試者自身經濟狀況不佳、疾病負擔等因素遭遇掣肘，如受試者可能會受到所謂的“免費治療”（治療性誤解）以及“試驗報酬”的吸引，忽視自己所參與試驗對個人健康的風險。

3 我國跨國人體試驗倫理審查制度的困境

倫理是人類社會悠久歷史中逐漸產生的處理人的關系、規制行為的道德信條，對人類行為性質和方向起著引導與約束作用。新藥的出現和新檢測方法的應用對促進人類健康來說至關重要，人體試驗因此得到了倫理道德層面的捍衛。但在某種程度上，任何人都有義務防止有心人打著試驗的幌子走向極端犯罪。為了保證人體試驗方案的法律與道德之正當性與合理性，《赫爾辛基宣言》第十項規定開展醫學人體試驗必須進行倫理審查，由倫理委員會對人體試驗申辦主體資格、實施過程以及受試者權益保障等方面展開監督與審查。這一原則被世界大多數國家認可，我國也不例外。但倫理委員會對受試者的保護作用建立在自身有審查能力基礎之上，包括獨立的經費來源、專業的審查隊伍以及合法合規的程序規范[13]。由于中低收入國家無法保證這些條件，因此受試者始終存在風險。不可否認，我國不少倫理委員會也不完全具備上述條件，也由此引發某些倫理傾銷事件[14]。

3.1 審查內容缺少對跨國人體試驗的特殊關注

我國尚缺乏完善的專門針對跨國人體試驗受試者倫理審查制度的法律規范，對跨國受試者法律與倫理保護的頂層設計供給不足。2010 年國家食品藥品監督管理局頒布《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》，通過對倫理審查工作進行立法層面的規范，意在提高我國倫理委員會的審查工作能力。但該指導原則表述過于模糊，對實踐操作的精確指導性不夠，且對跨國人體試驗這一重要試驗形式的倫理審查內容和程序語焉不詳。2015 年國家食品藥品監督管理總局發布了《國際多中心藥物臨床試驗指南（試行）》，用于指導國際多中心藥物臨床試驗在我國的申請、實施及管理。然而專門針對我國臨床試驗全過程監管的《藥物臨床試驗質量管理規范》卻缺少對多中心臨床試驗倫理審查內容的明確闡述，以致我國多中心臨床試驗倫理審查程序存在處理策略不統一、倫理審查工作管理混亂的現象[15]。

3.2 審查標準因跨國因素不明確

不同國家和地區之間的經濟狀況以及法律與社會倫理發展程度不一，跨國人體試驗的倫理審查程序似乎天然面臨雙重甚至多重法律與倫理標準問題。二戰之后，經過幾十年的發展，發達國家如美國已經逐漸建立起相對完善的臨床試驗倫理審查機制。我國于2003 年頒布《藥物臨床試驗質量管理規范》，第九條明確規定了藥物臨床試驗開展之前必須成立獨立的倫理委員會，我國絕大多數的倫理委員會隨著這部法律誕生，經過將近二十年的發展，倫理委員會數量得到了快速的發展，但與世界發達國家相比，審查效果和質量依舊存在差距。根據中國科學技術協會的調研報告結果，在倫理委員會建設方面，除了醫療衛生機構，絕大多數單位沒有倫理審查機構，科研倫理管理制度和組織建設嚴重滯后，調查顯示，已有接近九成的醫療衛生機構建有倫理委員會或倫理審查機構，然而高校、科研院所、企業中這一比例很低，分別只有17.6%、5.4%和1.0%，且倫理委員會的建設與運行仍面臨不少問題，欠缺指導本機構內倫理審查及相關工作的成文規定，如對審查時限和快速審查機制等具體問題缺乏具體規定[16]。

倘若申辦者所在國或者投資國在其本土國家開展一項人體試驗，通過本國的倫理審查及相關批準手續，乃應盡義務。然而人體試驗往往涉及巨大的商業利益，并且嚴苛的倫理審查程序會限制某些試驗項目進行。此時，倫理審查制度不是那么完善的發展中國家和不發達國家成了趨利跨國人體試驗投資者向往的理想試驗地點。如國外研究組織或者國際藥企將某些在本國無法開展或者開展條件嚴格的人體試驗（如有關未成年人、孕婦、人類胚胎的項目），申請到倫理審查制度不夠完善的國家開展；或在試驗中對受試人員的參與資格、排除條件、隱私保護等采用多重標準[17]。由美國國家生物倫理咨詢委員會發起的一項針對臨床試驗研究機構人員關于國際人體試驗倫理的調研項目表明，美國的倫理準則保持了世界較高水平，超過70%的研究人員同意發展中國家的倫理護理標準應當參照發達國家[18]。我國倫理委員會在面對跨國人體試驗雙重甚至多重法律和倫理標準的情況下，如何選擇符合我國的標準與程序-在不打擊研究者發起試驗積極性的情況下，又能有效保護受試人員的合法權益？

3.3 倫理委員會法律地位存疑

跨國人體試驗受試者面臨比國內受試者更復雜的風險挑戰，對倫理委員會的審查意見獨立性的依賴程度更高。我國現有的法律規范及國際通行倫理準則對倫理委員會這一機構的職能工作做出了具體要求，但是對其法律地位未能詳細規定，以致倫理委員會制度在我國的運行效果不夠理想。《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》（以下簡稱《倫理審查辦法》）規定我國涉及人的生物醫學研究需經過倫理審查這一前置程序，明確國家衛生行政部門是倫理審查委員會的監督機構，建立國家級和省級的醫學倫理專家委員會，縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域涉及人的生物醫學研究的倫理審查工作的監督管理。這種組織架構是否表明倫理委員會為授權行政機構？審查行為是具體行政行為？然而該辦法第七條卻規定從事醫學研究的醫療衛生機構是倫理委員會的管理責任主體，要求醫療衛生機構采取有效措施保障倫理委員會獨立開展倫理審查工作。在筆者看來，該規定是有問題的，有前后矛盾之嫌。倫理委員會內設于醫療機構（或研究機構），醫療機構（或研究機構）該采取何種措施保證其中立公正的法律地位？并且倫理委員會的監督管理主體是醫療機構自身，自己審查自己的倫理審查結果又有多少公信力？

此外，倫理委員會需要對藥物臨床試驗項目的科學性及倫理合理性進行審查，同時承擔對臨床試驗的開展進行審查批準以及試驗隨訪的職責。試驗期間一旦發生不良事件，倫理委員會可以隨時暫停或終止該項研究。但人體試驗項目的倫理審查工作“前緊后松”的現象，在我國并不罕見。根據一項統計，2013 年我國超過八成的臨床試驗機構的信息記錄不滿足規范，一半研究機構的試驗設施和試驗藥物管理存在問題，絕大多數為國際多中心臨床試驗項目[19]。不少倫理委員會只專注于對試驗方案的審查，而忽視了試驗的繼續審查以及試驗完結后的倫理驗收工作。2020 年新修訂的《藥物臨床試驗質量管理規范》重申倫理委員會為保障受試人員權益和安全的重要屏障，但仍未明確跨國人體試驗中因倫理委員會監管不力造成受試者權益受到損害的法律責任承擔問題。跨國藥企作為試驗的發起方，其龐大的經濟地位給國內受試者尋求法律救濟造成了一定障礙，且跨國人體試驗涉及多方主體，實踐中個人主體很難對相關主體直接追究損害賠償責任。若因倫理委員會“把關”不嚴導致有嚴重問題的試驗方案通過批準造成受試者損害的，跨國受試者能否向倫理委員會追究其“失職”給自己帶來損失的行政責任？

4 跨國人體試驗倫理審查制度的完善

我國《倫理審查辦法》的規定較為原則，尤其對跨國人體試驗受試者法律保護的倫理審查程序缺乏特殊關注，筆者以為可以考慮設置專章或專節就跨國人體試驗倫理審查應注意的方面作出回應。

4.1 完善跨國人體試驗倫理審查標準

跨國人體試驗的倫理審查同時面臨文化差異帶來的不同價值觀和倫理理念的沖擊問題，亟待加強我國臨床研究的國際交流與合作，力求達成倫理審查上的共識，從而優化審查標準與國際化標準接軌的進程。為了從源頭治理倫理傾銷現象以及為涉及人的生物醫學倫理審查活動進行價值糾偏，需要夯實倫理價值基礎以抵制可能存在的倫理傾銷。為了實現這一目的，歐盟委員會資助并制定了專門用于研究的倫理守則，由歐盟資助的“在國際研究中建立和加強有價值、負責任和公平伙伴關系”（Creating and Enhancing Trustworthy, Responsible and Equitable Partnerships in International Research, TRUST）研究項目發布《資源貧乏環境下的全球研究行為準則》（The Global Code of Conduct for Research in Resource-Poor Settings），作為歐盟國家開展研究的行為標準。TRUST 研究項目將達成倫理一致性（ethics adherence）的治理框架分為五個部分：一是判斷風險（determing risk），包括違反規定的情形（compliance failures）和風險評估（risk assessment）；二是建立標準（establish standards）；三是制定合規程序（create compliance procedures）；四是培訓和能力建設（training and capacity-building）；五是評估與報告制度建設（assessment and reporting），包括審計系統、持續跟蹤審查工具以及糾紛解決程序[20]。

筆者認為，為了與國際倫理審查標準接軌，在未來多中心臨床試驗和跨國人體試驗開展頻繁的大背景下，我國也應參照TRUST 研究項目的倫理治理框架，建立區域（國際）倫理委員會，加強國際倫理評估、互認等措施。筆者建議可建立雙重倫理審查標準，即境外人體試驗申辦者在我國申請開展試驗時，必須提交其在本國的倫理審查材料，并且符合國際通行的準則才可以提交我國倫理委員會進行審查。這一點不僅需要我國倫理委員會加強自身的制度、倫理素養的提升以應對跨國人體試驗面臨的國際倫理審查的沖擊，還需要根據跨國人體試驗的特殊性完善有關的法律法規建設。在立法規定倫理委員會的法律地位和責任承擔之后，仍需設立倫理審查專家庫，提高入庫專家資質認證標準以提高倫理審查專家的專業素養，例如，跨國人體試驗的審查專家的外語能力應該具有較高水平，應對國外倫理審查的標準、法律規范有一定了解等，同時完善審查專家的選任回避制度，確保委員會的中立地位。

4.2 明確跨國人體試驗倫理審查內容

倫理委員會在審查跨國人體試驗的合倫理性時，尤其要注意避免我國遭受倫理傾銷，對于此類特殊試驗至少要注意以下幾個方面：一是試驗發起國與試驗實施國是否存在合法有效的倫理委員會和可遵循的倫理審查標準。二是試驗發起國在我國開展人體試驗有無合理依據（如有無跨國試驗投資關系、申辦國對我國試驗倫理和相關法律規范的了解情況以及選擇我國受試者的合理依據等）。三是試驗項目是否滿足我國公民的健康需求。四是受試者知情同意權是否得到切實保護。跨國人體試驗過程存在天然語言壁壘，加上試驗本身的專業性，要求受試者完全理解試驗過程以及試驗風險似乎不太可能，因此倫理委員會在審查過程中，有必要就受試者是否真的獲得知情同意的過程重點關注。五是試驗過程中給予受試者的最佳護理標準是什么。從受試者權益保護角度出發，應該明確受試者在跨國人體試驗過程中需得到“最好的治療和醫療照顧”。在試驗當時的醫療水平能夠為受試者提供有效治療方案，研究人員卻不為受試者提供治療干預，也是一種嚴重的倫理傾銷行為[14]。六是跨國人體試驗受試者是否得到惠益分享。跨國人體試驗項目可能會涉及對發展中國家國民的剝削以及物化東道國國民，從受試者權益保護出發，從跨國人體試驗項目中得到的試驗數據應一定程度上與我國分享或者公開在我國國民可得的情況[21]。

4.3 承認倫理審查委員會的行政主體地位

設立在醫療、試驗機構內部的倫理委員會的獨立性一直受到質疑?？鐕梭w試驗東道國受試人員不能必然獲得人體試驗的健康益處，參試人員是在協助研究者為全人類健康之公共利益服務，最后的受益者是公眾和研究者。因此受試人員因跨國試驗導致的損害后果，從公共利益角度出發，為系統性風險，倫理委員會的審查行為有被確立為具體行政行為的理論前提[22]。筆者認為可以借鑒我國臺灣地區經驗，在人體試驗的監管中增加行政主體的力量。建立研究機構外部的倫理委員會，由上級倫理委員會統一領導，接受上級行政機關的監督。盡管還可以設立在醫療機構內部（方便審查程序的進行），但是在經濟上、組織上切斷其與研究機構之間的一切利害聯系，保持其中立的地位。

倫理委員會作出的審查意見具有一定的法律效力，非經法律規定的程序不可被撤銷。然而，倫理審查意見可能影響到一項人體試驗的開展、運行、中斷和終止，賦予對該倫理審查結果不服的利害關系人救濟的權利是從反面督促倫理委員會履行職責的有效手段。我國現行法律并沒有就倫理審查意見產生爭議該如何救濟作出明確規定，蓋因倫理審查意見自身的法律地位以及責任承擔主體不清晰。有學者提出，倫理委員會違反相關法律規定，有損倫理秩序或者受試者和試驗申辦者的權益，由此而產生的法律責任應由其所在的法人機構承擔[23]。但這種將倫理委員會與所在機構的責任進行捆綁的做法，與倫理委員會獨立性的設置要求背道而馳。另外，前面提到倫理委員會的審查決定可能給受試者或者申辦人的利益產生重大影響，不規定試驗利益相關人享有救濟的權利不僅與法治精神相悖，且因缺乏相應約束倫理委員會做出專橫和隨意決定的可能性增大。筆者認為，在受試者、申辦者等利害關系人的救濟途徑方面，確定倫理委員會的行政地位之后，明確規定審查意見可以作為具體行政行為。在救濟過程中，首先，應當在審查時聽取申辦者、研究機構和受試人員陳述意見，并告知其有權申請聽證。其次，既然授予倫理委員會行政主體的資格，其作出審查決定應屬于可訴的具體行政行為，利益相關人員對該審查意見不服的，可以申請復議或者直接向法院起訴，要求法院行政裁決。

5 結語

新冠疫情的背景之下，各國競相開展疫苗人體試驗以及治療新冠肺炎疫情的藥物研發工作，國際多中心臨床試驗、跨國人體試驗成為促進全球“抗疫”進程的重要手段。然而跨國人體試驗天然的雙重甚至多重倫理標準、風險與受益不平衡的特殊性，帶來比一般人體試驗更為復雜的倫理爭議。國內倫理審查制度在因應此類試驗的倫理爭議與挑戰方面尚有待完善之處。一方面，倫理審查制度作為受試者權益保護的“守門人”需要在立法層面明確倫理委員會及其審查意見的法律地位，以明確保障受試者權益救濟途徑；另一方面，在實際操作過程中，國內倫理審查倫理與法律標準、程序需要與國際接軌，如審查內容需注意跨國人體試驗與國內人體試驗的差異，加強國際倫理審查互認等。