心外科康復中雙心醫學應用的哲學啟示

魏三原 王若蘭

近年來我國的心血管疾病發病率不斷上升，相應地心臟康復也愈來愈受到重視。在臨床治療以及康復過程中，我們發現很多患者除了具有臨床癥狀外還有明顯的焦慮、抑郁等癥狀，其中有研究顯示心理障礙、精神狀況等因素，與疾病的發病和療效密切相關[1]。心臟疾病與心理障礙的相關性日益受到關注，大量研究結果顯示二者臨床表現與發病風險之間具有緊密聯系[2-3]，其中Nicholson 等[4]的研究結果顯示抑郁是冠心病的危險因素，其他相關研究結果顯示焦慮與冠心病發病風險密切相關[5-6]，因此“雙心醫學”逐漸受到學界重視。中國傳統哲學在關照人的內心與精神世界，平衡人的內心欲望與現實矛盾，安撫人的心理焦慮與抑郁等方面已有數千年的思想沉淀，這為目前心外科康復中“雙心”醫學理念的應用提供了寶貴的理論資源。綜合目前心外科康復“雙心”理念應用現狀與分析患者“心理”障礙產生的原因，筆者試圖在中國傳統哲學中尋找雙心醫學理念應用實踐的相關啟示。

1 心外科康復雙心理念應用現狀

1.1 心外科康復發展時間較短

我國心臟康復工作起步于20 世紀80 年代，最早主要進行冠心病的心臟康復。其后10 年間，劉江生、勵建安、王樂民、郭蘭等教授不斷推動心臟康復事業發展，由此開始了心臟康復工作。21 世紀，以胡大一教授為首的一批心血管專家發布《冠心病康復與二級預防中國專家共識》，提出“五大處方”極大地推動了心臟康復在我國的發展[7-8]，其中心外科治療因其風險性較大，其康復仍處于起步階段。2019 年歐洲加速康復外科協會發布《心臟手術圍手術期護理指南》[9-10]，目前暫無符合中國國情且針對中國患者的心外科康復專家共識或指南。由于目前我國心外科康復發展年限較短，大部分心外科患者在圍術期未接受良好的宣教與康復訓練，不了解手術流程、自身疾病發生發展現狀、心肺功能受限等情況，也很少接受專業的心理評估，容易出現負面情緒而不自知。因此，我國心外科康復還處于探索階段，具體表現為治療團隊康復人員配備不足，人才培養程度不夠，心外科醫師不夠了解圍術期康復及術后康復對于患者的重要性，心臟康復治療師掌握康復知識深而心外科基礎淺，重視患者功能障礙，容易忽略患者心理需求，介入康復時很難一人一策制定出個體化的康復方案。

1.2 “雙心”醫學理念認知不足

現代醫療體系中，“雙心”患者主要包括以下幾種癥狀：（1）患者具有常見的心血管系統疾病癥狀，如胸悶、氣短、心悸等，經過檢查排除器質性心臟病，伴有焦慮、抑郁等情緒障礙；（2）患者具有心臟疾病，進行介入或外科治療后排除軀體疾病原因，心血管癥狀未見明顯改善并伴有心理障礙；（3）患者具有嚴重的心臟疾病或難治性的心血管疾病，癥狀反復發作，生活質量下降，合并心理障礙[11-12]。“雙心”醫學理念重視對患者心理的介入治療，患者心理障礙受文化、習俗、社會發展等綜合因素影響，但具體治療中醫生與患者都容易忽略心理癥狀。首先，隨著醫學由器官到系統到細胞再到分子層面的深入發展，醫學技術也隨之向微觀層次跟進，許多醫生以手術技術精湛為第一目標，注重局部而忽視整體，關注手術臺上的“心臟”而忽略手術臺下的“心理”。其次，隨著各種醫學技術及檢查手段的發展，使醫生可以明確人體器官病變程度，可以更精準地進行診斷，造成很多醫生習慣于觀察患者的各項檢查結果與異常指標，忽略主訴、問診及患者心理因素。同樣，患者在患有心臟疾病時對自身心理障礙認知不夠，重視臨床手術及藥物治療，而沒有意識到心理康復對臨床癥狀的重要影響。最后，部分醫患關系緊張也容易影響心理康復的效果，部分患者將醫患關系視為服務關系，部分醫生對于患者存在防范心理，很難達到醫患互信，缺乏了解患者心理的契機，這同樣是“雙心”醫學理念下忽視心理的表現。

1.3 康復治療缺乏人文關懷

“雙心”醫學理念重點在對患者心理層面的關注，但目前醫療環境普遍缺乏具有醫學溫度的人文關懷。有研究表明目前臨床護士敘事能力、共情能力及人文關懷能力均較低，共情能力可以通過人文關懷能力影響護士的敘事能力[13]。在心臟康復領域，一方面雙心醫學理念下的心臟康復模式涉及心外科基礎、精神心理知識、康復理念，目前醫學領域未能將各個學科做到系統融合，遇到患者時無法進行全面有效的心理評估；而且，心外科醫生側重用數據檢查結果進行術前術后對比，判斷術后恢復程度，似乎更加注重如何維持生命，而忽視術后患者的痛苦，或如何提高患者生活質量，缺乏對患者本身的關懷。另一方面，患者在出現心臟疾病前或許已出現相關心理障礙，這受影響于個人家庭關系、社會關系、生活狀態等復雜因素。當出現相關心臟疾病時，往往會加重心理障礙，心外科康復不應局限在患者術后開展，而要重視圍術期對患者的人文關懷、心理干預及功能訓練，這對于術后功能恢復是至關重要的，有研究表明焦慮、恐懼對術后不良精神反應的發生具有顯著相關性（P＜0.05）[14]。另外，心外科康復是一個漫長的過程，伴隨著臨床癥狀影響，患者心理還受醫療保障體系、經濟能力、住院周期、家屬意愿等影響，這需要醫療人員提供具有人文關懷的心理指導與個體化康復方案，否則會影響康復的效果以及預后。

綜上所述，盡管“雙心”醫學理念已在心外科康復領域受到重視，但尚處于“摸著石頭過河”的階段，還未達到符合中國國情的成熟模式，醫療人員與患者對心理層面的關注度不夠，以及當前康復治療還缺乏一定的人文關懷。

2 心外科患者“心理”障礙根源

2.1 手術因素影響

手術的危險性以及相關藥物的刺激性，是使得患者身心痛苦的根源之一。很多心外科患者在疾病發生發展過程中始終經受著疼痛的折磨，如一些主動脈夾層患者臨床表現突發劇烈疼痛，難以忍受，部分伴隨心絞痛癥狀，術后包括麻醉蘇醒后傷口部位持續疼痛，放置腔內隔絕物對血管壁的擴張作用，主動脈外膜部分感覺神經末梢引起的胸背部疼痛，意識障礙時對自身的傷害或意外拔管都會加重患者疼痛。另外，手術過程中創傷大、時間長，術中麻醉、低溫都會對機體造成一定損傷，樊紅光等[15]的研究結果顯示成人心臟外科手術總體并發癥的發生率為 3.59%，尤其體外循環后機體全身會產生應激反應，并出現神經系統并發癥，出現意識障礙、定向力差、譫妄、躁動等精神癥狀[16]。例如，術后患者轉入重癥監護室接受治療時，由于環境特殊，家屬無法24 小時陪同，患者容易產生抑郁、孤獨等情緒；同時患者在進行翻身、排痰等治療時容易牽拉到創口，加劇疼痛，使得患者出現煩躁不安、睡眠障礙等臨床表現。另外，患者術后早期需要各類監護設備與治療設備同時進行，過多的設備束縛身體，無法與醫護進行有效溝通，并且設備持續的運轉聲音容易刺激患者，也會導致情緒失控，造成心理障礙[17]。

2.2 恢復效果緩慢

心臟外科手術一般風險大、恢復慢，患者對所患疾病知之甚少，對手術流程及術后恢復情況也不甚了解，當術后恢復情況與期望程度出現落差時，往往會出現一定的心理障礙。王利平[18]的研究證實成人心臟手術患者圍術期焦慮、抑郁與術后有創通氣時間、重癥監護室監護時間、術后止疼藥物使用量、術后住院時間和住院總費用呈正相關。在進行心外科康復時，受患者心肺功能及創口的影響，患者在進行運動訓練或呼吸訓練時也可能會出現不同程度的疲勞、疼痛；或在常規治療時間之外，沒有康復治療師陪伴，患者錯誤評估自己功能恢復情況，進行非標準康復訓練時也會導致疼痛；同時身體的創傷、持續頻繁的疼痛、重癥監護室或病房內的環境、有創監測與治療、精神心理狀態、經濟情況都會導致患者出現睡眠障礙，長期的睡眠障礙又會使患者加重無助、煎熬、躁動情緒，對其功能恢復與心理產生極大的影響，降低生活質量[19]。患者術后恢復是一個漫長的過程，在這個過程中，需要康復治療師不斷地進行心臟康復與心理指導，患者還可能由于“病恥感”很難信任年輕的臨床醫師與康復治療師，相比更加信任年資更高的主任醫師或為自己主刀的心外科教授，康復治療依從性的欠缺可能影響康復的效果，而對患者來說任何一次未達到預期的行為或康復結果都可能會導致過度失控、恐懼、脆弱、沮喪、焦慮等心理障礙，加重患者痛苦，影響功能恢復[20]。

2.3 社會關系變化

馬克思等[21]曾講“人是一切社會關系的總和”。患者在發病以及進行治療、康復的過程中，除了上述必要的醫療措施所引起的身心不適外，產生心理障礙還根源于自身社會關系發生變化。從主觀上講，首先患者面臨已患的心臟相關疾病，不可避免會有擔憂、恐慌情緒出現，輕微者會因檢查、住院等因素打破了日常的生活規律導致煩悶，嚴重者則會從精神層面出現對命運的悲觀與懷疑；其次，醫院的治療管理模式使得患者成為被管理者，這會對患者造成不安全感，如果醫患關系相處不當或溝通有誤，容易使患者出現病急亂投醫、過度焦慮、信任危機等負面情緒。從客觀上講，患者除去患者身份，仍然是處于社會關系中的人，不同年齡、職業、性別的患者在患病前后還承擔著相應的家庭、工作、社會責任。患者遭遇嚴重的心臟疾病時，正常的理性思考會迫使自己精神壓力增大。另外，患者在治療中的經濟壓力、陪護關懷都會一定程度地造成心理障礙。這種心理障礙絕不是術后或康復訓練中出現的，而是整個圍術期都會出現的狀況。

綜上所述，雙心醫學理念使人們關注到心外科患者的心理障礙及其對臨床治療產生的影響。患者的心理障礙不僅緣于手術與藥物的刺激性反應，還受到在治療過程中恢復落差帶來的不適，同時患者個人生活節奏的變化，生活條件的約束都使得心理障礙變得突出、復雜。

3 雙心醫學應用的中國哲學啟示

目前在心外科康復中雙心醫學理念的應用與中國傳統哲學智慧相契合。中國哲學強調以人為本，以“天人合一”理念引導人與自然、人與社會的和諧統一，重視心統性情、修身養性的功夫修行。雙心醫學理念突出對患者心理、精神以及社會關系等方面的關注，這有助于患者的心臟疾病治療及康復效果，而中國傳統哲學就可為雙心醫學理念應用提供學理支持。

3.1 辯證整體的診療思維

雙心醫學理念的應用豐富了傳統生物醫學的診療思維，它的提出符合歷史發展的必然規律。近些年西方恩格爾提出的生物心理社會醫學模式打破了長期處于西方哲學體系影響下的生物醫學思維與教條地位，其實質就是在醫療過程中將單純生物學的“人”回歸到具有生命溫度、社會關系的“人”，雙心醫學理念從本質上也是受恩格爾模式影響后聚焦心血管領域的具體表現。

中、西醫學的形成發展各自受到不同哲學思維方式的影響。從中西哲學的比較來看，西方傳統哲學關注的是“實體”，注重事物的“原子”式組成，注重“實體的本性”，從而衍生出單元個體的思維定式和看待世界的“心-物”二分模式，這種實體化、分析性的思維方式是西方傳統哲學理解和把握世界的根本特征。中國傳統哲學旨在以“人”為本，關注人的精神世界與人生價值，“推天道以明人事”的落腳點始終在“人”本身，其思維方式是重辯證、整體、了悟而不是形式上的邏輯論證，傾向于經驗貫通與實踐的契合，這種思維模式已經滲透在中國傳統文化與歷史中，融化在中國人的思維與行為模式之中，其中就包括了對人治療、康復、養生的醫學理念，如《黃帝內經》就是在中國傳統哲學方法論指導下的醫學哲學著作。

雙心醫學理念的診療思維要求對患者進行綜合診斷，重視其器質性病變與精神心理、生活狀態的內在關聯，以促進對心血管疾病的有效診療與康復。中國傳統哲學可提供豐富的學理依據：一是天人合一思維，人是宇宙萬物中的一部分，人應感悟天道、天時、天命等，致力于把握具有規律性的“天”以求“天人”和諧統一，如《黃帝內經 · 靈樞》講：“人與天地相參也，與日月相應也。”[22]二是辯證統一思維，老子就曾提出“道生一，一生二，二生三，三生萬物”[23]120、“反者道之動”[23]113等具有辯證思維的宇宙認知理論，戰國后期形成的陰陽五行理論進一步成為中國傳統哲學重聯系、整體的獨特體現，也是中醫學認識宇宙變化、人體結構的基本思路。三是萬物一氣思維，氣是宇宙和生命的本源，人與天體萬物都由氣所化生，最早見于《莊子 · 知北游》“人之生，氣之聚也，聚則為生，散則為死……故曰通天下一氣耳”[24]，這一思想將氣作為溝通天人萬物的中介，將人體的小宇宙置于自然宇宙的大生命體中。以天人合一、辯證統一、萬物一氣等為代表的中國哲學思維方式，具有重辯證、重整體、重生命價值的學理特點，與目前雙心醫學理念具有內在統一性與融合性。

未來雙心醫學理念的臨床應用可結合中國傳統哲學的思維方式進一步發展，具體為：（1）重視人的生命價值與精神需求，保持診療過程中的醫學溫度與人文關懷，持續提高醫療服務質量，積極構建和諧的醫患關系。（2）雙心診療不可單純依賴儀器檢查，要避免頭痛醫頭、腳痛醫腳的片面診斷，以辯證、聯系的觀點綜合了解患者的整體臨床癥狀、精神心理狀態、社會關系等多方面情況，構建辯證整體的診療思維。（3）圍術期的康復治療需要及時評估患者心理狀態，以整體思維綜合把握患者疼痛、睡眠、心理、功能狀態、生活質量等情況，減少患者負面情緒，增強康復依從性，促進圍術期功能恢復。

3.2 身心結合的康復理念

（1）虛心不欲。前文提到，患者在圍術期內經常會出現焦慮、抑郁等應激反應，這主要與患者頻繁的心理活動有關，患者的欲望雜念過多導致身體疲勞、精神不振，從而影響臨床治療效果。先秦時期老子就提出“虛其心，食其腹，弱其志，強其骨，常使民無知無欲”[23]9，這一理念曾被運用在政治哲學中，但對于目前心外科康復應用來說，使患者專注于營養攝入，而有意地減少心理雜念與降低欲望，這對患者圍術期的治療與康復是極為有利的。老子還提出“五色令人目盲，五音令人耳聾，五味令人口爽，馳騁畋獵令人心發狂，難得之貨令人行妨。是以圣人為腹不為目，故去彼取此”[23]31，老子認為紛雜豐富的顏色、聲音、口味會令人癡迷而損傷人原本純真的器官功能，放縱的騎行打獵會使人的心發狂，難以管控。心外科患者難免會有一些熱衷的生活習慣和愛好，如社交活動、釣魚、游戲或者打麻將等。但是在患有心臟疾病后，患者勢必要與這些欲望進行斗爭，這需要醫務人員盡早進行術前康復宣教、圍術期心理疏導，使患者心情保持虛靜且減少欲望，這對心外科術后康復會產生有利的先決條件。

（2）盡心知命。很多心外科患者突發疾病后，還會不由自主地出現精神恐慌、懷疑自我、自暴自棄的暴躁狀態，這與自身心理調節的能力有關，其主要原因是對患有疾病、生活節奏變化的不適應性。傳統哲學中天命觀、心性論理念有很好的借鑒意義。一方面，“天命”思想統攝下，在人們經歷、感受到一些非人所愿或不可勉強的結果或結局時，往往會歸結于天命的作用，如《論語》中子夏曾安慰司馬牛“死生有命，富貴在天”[25]127，孔子也曾言“不知命，無以為君子也”[25]181。盡管人類具有主觀能動性，但也難以解決所有問題，這其中就包含著對疾病的治療，適當地借鑒天命說也可以使患者有效地舒緩對病情的痛苦情緒。另一方面，孔子認為“不怨天，不尤人”[25]148，“未知生，焉知死”[25]127，認為人不管面臨怎樣的現實困境，應該充滿信心，盡力做好當下的事，孟子也提出“盡其心者知其性也，知其性則知天”[25]327，這表明人在面對天命一定程度的統攝時應該具有自強不息的精神，如《周易 ·乾卦》所言“天行健，君子以自強不息”[26]，儒家也追求“為仁由己”的自我價值實現，不論面對怎樣的社會現實與人生經歷，真正的君子總會以一種積極、辯證的視角去看待、理解、感受。這就要求患者在面對疾病襲來時，不能自暴自棄，更要接受現實、鼓足勇氣、打起精神，這是心外科患者在康復治療中必備的素質。

（3）正心無念。心外科治療中，患者還容易出現煩惱、痛苦等癥狀，這可能源于生活負擔、經濟壓力、藥物刺激等復雜因素。這種情況不同于患者內心主觀的一些生理需求，也不是胡思亂想，而是客觀生活環境影響下的理性思考，理性思考帶來的現實壓力如果不能及時調節，往往容易使患者產生沮喪、挫敗、失落情緒。傳統哲學中禪宗認為宇宙萬物皆是空的，人不必執念于世間假象，五祖弘忍傳授《金剛經》時，六祖惠能悟道“何其自性本自清凈，何其自性本不生滅”，并做偈曰“菩提本無樹，明鏡亦非臺，本來無一物，何處惹塵埃”[27]21。他認為人心本是清凈的、無煩惱的、不執著于欲念的，只是現實社會的人們被種種假象所遮蔽本心，從而產生種種煩惱。人若頓悟出所遇到的苦難、煩惱只是過眼的浮云，認知到自己的本心是純真、自空的，就提升了思想境界從而減去很多人生煩惱。要達到這樣的目的，需要“正心無念”的修行方法。人作為生命的存在，不可能沒有精神心理活動，不可能斷去一切心念。因此眾生的修習，就是不斷在斷去一切心念，不對世間生活起執著之心，惠能講“若見一切法，心不染著，是為無念”[27]53，這不是要人們拋棄一切世俗生活，放棄所有的需求與理想，而是要人們在日常的生活中去修行，去磨煉自己的心性，減少由執迷而產生的困擾。目前已有研究表明正念療法結合個體化心臟運動康復訓練可提高慢性穩定型心力衰竭患者峰值攝氧量、無氧閾以及六分鐘步行試驗距離，降低了漢密爾頓焦慮量表評分和漢密爾頓抑郁量表評分[28]。大部分患者在圍術期不可避免會產生如家庭困擾、工作壓力、經濟需求等主觀心理憂慮，醫務工作者應借助“自性清凈”“正心無念”等哲學理念對患者進行圍術期宣教，這對患者的真正康復是極具幫助的。

4 結語

綜上所述，目前心外科康復中雙心理念應用愈加受到重視，有助于推動醫護、醫患一體化實踐，在未來發展中應更加注重對中國傳統哲學相關思維、理念的結合與吸收，這同樣有助于進一步弘揚優秀傳統文化。現代醫學體系下，科技的發展只能幫助我們認識疾病、治療疾病，而了解患者是什么樣的人、有什么樣的需求，需要醫務人員綜合運用人文、社會、科學等方面的知識和技術，從環境、社會、心理等多角度全方位分析疾病原因，從人的綜合因素去考量問題，為患者提供全面的服務和幫助，實現人文關懷[29]。中國傳統哲學就注重人身體內部、人與自然的和諧統一，重視生命體驗的終極關懷，未來醫學發展不能只考慮新技術的發明、維持患者的生命，應更加重視人的人格尊嚴與生命體驗，醫學應該保持人文的溫度，才能保持正確的發展方向。新時代“雙心”醫學理念的應用以及其他醫學領域發展，理應重視、汲取中國傳統哲學的優秀內容，推動我國醫學的新發展，更好服務于人民群眾。