從關懷到共生：新時代醫患共同體構建的倫理取向*

陳敏儀 伍林生②

良好的醫患關系疏導與建設能夠化解醫患誤解，防止醫患糾紛，維護和諧安寧的醫療環境。醫患唯有共同置身于價值導向正確的醫患關系中，才能有效開展疾病認知和診療等醫學活動。為此，醫患之間不僅構成利益攸關的健康共同體與精神文明的道德共同體，還經由共情結成“彼此見證內感受、見證心靈記憶、見證生命的‘同在者’”[1]，亦即醫患共同體。當前，聚焦醫患共同體的學術探討大抵依循三條進路展開。其一是醫患共同體的概念出場。唐吉云等[2]、陳化等[3]從醫患之間、個體與大眾間建立有效主體間性的必要性出發，為在社會空間促進真正意義上公共領域的健康實踐提供了制度出路，即著力構建醫患共同體。其二是醫患共同體的內涵建設。孫尚誠[1]、呂小康[4]指出應當面對風險社會語境，著力提升共生單元能量、推動共生環境改善、優化共生模式生成路徑等基本舉措，不斷切近醫患（生命）共同體的價值旨趣。其三是醫患共同體的現實啟示。劉云章等[5]、李陽等[6]認為建立醫患共同體有助于凸顯出患者話語權的價值，從而提出提升患者話語權的綜合施治對策。基于已有研究成果能夠看出，盡管圍繞構建醫患共同體展開的理論探索視野逐步延伸，關切熱度逐步增強，但是深入揭示其內在結構與價值意蘊的成果仍顯不足，特別是關于其倫理價值著墨不多。事實上，作為一種趨向良善交往關系的價值理念，醫患共同體具有從關懷到共生不同層次的倫理意涵。據此，從倫理學角度深刻闡釋其情感性視角、主體性轉向與關懷共生倫理構筑等理論特征，有助于進一步明確積極構建新時代醫患共同體的實踐進路。

1 價值追問：醫患關系的現實異化及其倫理解困

本質上，醫學是人學，其性質依循人的屬性而確定。現代醫患關系往往發生在“陌生人”與“陌生人”之間，體現為以解決咨詢、診療、康復等訴求為目的的交往活動。在其具體進程中，醫患雙方各自承受不小的壓力。醫者擔負患者診治失敗的風險和醫療成本損失的責任，患者則承受自身真實的病痛體驗與不良反應。壓力的影響易于致使醫療過程中的人性溫度與光輝被遮蔽，產生醫患之間乃至醫療行為整體的異化。為此，我們需要在現實的、具體的醫患交往中重新推動人性的復歸，增進醫患之間的情感互動與雙向理解。

1.1 醫患關系主體性轉變中的困境

造成醫患交往糾紛的原因復雜多樣。宏觀層面上，轉型期社會關系變遷以及隨之而來的社會大眾心理調適是其主要原因，而在微觀層面上，“醫患之間有效溝通不足，信任缺乏仍是最直接的癥結所在”[7]。聚焦于醫患關系的內在具體層面，從醫方角度來看，隨著先進醫療技術的投入與對疾病認知水平的不斷提升，醫生易于以工具理性標準審視醫治過程，其中必然存在將患方歸類為客體的尷尬局面。這樣的認知主體偏頗必然催生醫患之間愈加深重的主客體對立怪圈。受制于如此的交往局限，醫患之間也就難以在情感共通、相互尊重、加深理解等方面邁向更深一步。從患方角度來看，現代社會信息環境的復雜化致使互聯網健康信息泉涌而出，而其中質量可謂良莠不齊，不少信息內容上缺乏信度、效度檢驗。即便由權威機構與專家發布并傳播的消息，也往往容易被相關媒體或自媒體傳播者斷章取義，刻意裁剪后投喂給普通讀者，更有甚者，還會冠以嘩眾取寵或聳人聽聞的標題以博人眼球。種種情況導致“患者互聯網使用時間越長，越不信任醫生”[8]。此外，從技術角度來看，除了技術理性崇拜造成的醫生對于現代醫療技術的嚴重依賴之外，也間接導致了醫學技術、設備的診療作用被夸大的誤區，這一方面加劇了技術醫學的泛濫化，另一方面也易于忽視盲目的技術化干預對人們健康造成的巨大風險。

1.2 醫患關系倫理診治的價值追問

長遠來看，以醫患共同決策為突破口，增進彼此相互信任與理解，是更加貼近倫理價值規范和預期的實踐做法。作為當今世界普遍采取的一類較為理想的醫療決策模式，醫患共同決策“是指醫患雙方共同參與到醫療決策當中，醫生告知患者疾病診斷與可行的治療方案、各方案的醫學證據及利弊，患者向醫生訴說自己的擔憂、價值觀和決策偏好，醫患雙方信息互換后共同制定一個符合醫學科學和個性化的治療計劃”[9]。然而就實踐效果而言，醫患共同決策尚未建立理想的醫患交往關系。盡管這一醫療決策模式促進了醫患之間的雙向溝通，一定程度上彌補了同理心的缺失，但是由于患者內心的選擇與期待各有不同，作出的選擇也不盡相同，因此對于醫生協助其明確的治療目標和所提供的診治方案就難以滿意。顯然，醫患之間除了建立共同決策路徑之外，仍需更深層次的倫理審視和價值追問。事實上，醫患關系本質上并不復雜，二者之間理應結為抗擊病魔的戰友，本著共同的目的迎擊命運挑戰。

2 情感性視角：關懷倫理奠基醫患關系向心力

就醫患之間的情感聯結而言，關懷倫理是醫學的必然要求。醫生通過關懷對罹患疾痛的患者加以同情，表現出對其生命的敬重，從而生發出幫助患者解除病痛的良好愿望。身患疾病的人是脆弱的，疾病除了給人以身體上的痛苦與生活上的不便之外，還給人造成心理陰影，因此，患者對醫生的關懷渴求除了身體康復治療外，也體現為精神和心理上的撫慰。據此，應當基于對關懷倫理內在諸要素的深入考量，為作為關懷主體的醫者提供能力、情感、素養等方面的提升乃至完善途徑。

2.1 基于善良意志，建立醫者關懷能力

康德[10]曾在建立以自律為特征的道德體系乃至實踐哲學體系時指出，善良意志是道德行為的核心，其本身“僅是由于意愿而善，它是自在的善”。就其自身而言，善良意志如此可貴，以至于任何為了滿足某種偏好而產生的東西都無法與之相媲美。正是善良意志作為理性的最高指引，推動人類向善的種種道德行為，并隨之萌生對道德律的敬重之心，人類才會將德性凝練為“單純實踐理性的一個純粹的不依賴于感性的興趣”[11]。據此，善良意志是道德行為的先在前提與充分理由，培植善良意志就構成實施道德行為、修養道德品格的核心環節。對于醫者而言，醫學鼻祖希波克拉底認為只有有德行的醫師才是最好的，才受人尊敬。唐代醫學家孫思邈同樣注重醫德修養，認為“人命至重，貴于千金”。唯有努力培育踐行善良意志，醫者才能在精益求精鉆研醫術、一視同仁平等交往的基礎上養成無微不至的關懷能力。

當前，堅持全心全意為人民的身心健康服務，是社會主義醫德區別于其他不同類型醫德的根本特征，更是衡量醫務人員醫德水平高低的尺度。全心全意為人民的身心健康服務，首先要求醫者樂業、敬業、愛業；尊重、愛護、關心患者。其次，堅持一切以人民為中心，在診療過程中始終處理好個人利益與集體利益、小團體利益與社會整體利益、眼前利益與長遠利益的關系。再次，堅持將對患者負責和對社會負責有機結合，堅決同一切危害人民群眾身心健康的行為作斗爭。最后，以實際行動端正醫風，落實社會主義醫德原則，自覺維護醫務人員高尚純潔的形象。此外，在以善良意志促進關懷能力提升的實際進程中，醫者更加需要重視的是人文關懷。近代以來自然科學的迅猛發展促使醫學技術取得日新月異的進步。但與此同時造成的不利后果是，醫者不知不覺淪為了異化勞動主體，每日忙于頭痛醫頭腳痛醫腳，在關注疾病過程中，漸漸變成了熟能生巧的工匠，成為熟練工種，人文關懷反倒相對滯后。事實上，人文關懷才是患者需要的更高層次的需求，是對情感世界的撫慰與對精神家園的構筑。因此，善良意志的深層價值指向，還在于推動醫者主動向病患提供人文關懷。

2.2 訴諸情感動力，培育醫者關懷情感

斯密[12]曾在《道德情操論》開篇即指出，對于哪怕最為自私的人來說，他的人性中顯然還保有一些基本原則，以使他能夠對他人命運有所關心，并且讓他人幸福成為自身幸福的必備條件。盡管除了看到他人幸福他自己也覺得快樂之外，從他人幸福中他無法得到任何其他實際好處。在斯密看來，這一類原則可以歸結為同情心，其正是我們在看到或想到他人遭遇不測時，深切感受到的那種情緒。從其根源上說，“正是借由設想和受難者易地而處，我們才會對他的感受有所感知，他的感受也才會影響我們”。同樣對道德情感加以理論關切的休謨[13]419進一步對同情心及其感受原理進行道德哲學探究，認為同情不只對于眼前的景象產生作用，還會經由聯想和想象，使人感受到“他人并不存在的、而只是借想象預料到的苦樂”。正如我們看到一個完全陌生的人倒在公路上，有被過往車輛碾壓的危險時，就會立即向其施以援手。在此喚起我們行為的，不是直觀的同情，而是基于內心痛苦預想的同情，這使得我們在內心深處感受到的“那些既不屬于我們自己而現時也并不真正存在的苦樂”[13]420。

醫學首要目的是解除病患因疾病造成的痛苦。現代醫學誕生之前，判斷一個人是否罹患疾病的主要依據，是他自身的主觀感受。醫生會充分基于患者自訴和病情研判給出診療方案，設法祛除病痛。此后，“科學產生了儀器，而儀器正在改變這個古老的醫學實踐景觀和這個景觀背后的倫理關系”[14]。現代醫學中，疾病不再以病患主觀不適為依據，而是以儀器相應測量結果為依據，病患隨之喪失了關于是否有病及是否需要接受治療的主動權與話語權，醫生在療愈過程中也不再重視同情及相應的照護環節。在面向現代醫患關系如此特征所作的道德反思基礎上，照護倫理應有的價值地位得以凸顯，20 世紀80 年代初期起，一些女權主義學者出于對正義這一現代美德基礎的批判性反思，提出倫理關懷的基石應當是照護而非正義，因為出于同情而對他者的關心總是使我們在現實生活情境中會優先考慮關照別人的需求，而非考慮自身的需求能否在此得到滿足，對于醫患關系尤為如此。在醫學照護過程中，關愛，是道德與情感上最重要的東西。醫者應當充分調動自身同情情感，基于同情給予病患最大程度的關懷與照護。

2.3 堅定實踐導向，完善醫者關懷素養

關懷著眼于提升人與人之間的相互關心和連結，是人的基本需要，而關懷能力以及關懷情感并不是天生的，需要教育引導和經驗積累才能發展起來。作為一種建立在移情基礎上的道德實踐，正是在堅持實施關懷行為中，關懷品質乃至關懷素養才得以形成。在具體的實踐過程中，關懷者的個人品德不僅僅從個體角度予以評判，而是應交由關懷關系的另一方。屬于個體的“德行并不是我的全部特性，當我去控制自己作為關懷者的言行時，也會受到被關懷者的控制”[15]，因此關懷實踐總是需要在特定的關系網絡中展開，并以被關懷者訴求的滿足為目標。與此同時，關懷關系的持續總是需要關懷者“試圖形成一個關系或必須想象一個關系”[16]56，借以在其中鼓勵和推進彼此，拉近彼此道德交往的程度。同時，關懷實踐和關懷關系也是動態的，在每一組特定的關懷關系中，關懷的屬性與標準不僅可以被描述，更為重要的是，“關懷可以建議和不斷改進，從而使足夠的關懷提升到良好的關懷”[16]64。

醫學直面人的問題，這就要求能夠深切體認病患豐富的精神世界與情感訴求，不斷設法以“醫者仁術”滿足每一位病患被合理關懷的需求。因此，醫者的關懷實踐必須以尊重病患實際為展開依據。當今，醫患關系正由“以醫師為中心”向“以患者為中心”轉變，病患地位不斷提升。患者擁有了更多的自主權利，醫師必須尊重患者的自主權，讓患者有權參與有關自身醫療的選擇。醫師應當始終將自身視為幫助患者對付疾患的同盟者，在堅持自身行醫原則、履行自身職業義務的同時，始終以病患感受和體驗為導向，發揮醫患互動積極性。在此基礎上，醫者更要善于用關懷之情不斷維護、豐富內心關懷世界，從而提升自我對待醫療衛生保健事業和服務對象的職業情感。只有對醫療衛生保健事業和服務對象抱有真摯的情感，才能產生職業的責任感或義務感。無論是古代的還是現代的醫者，在其行醫生涯里無不書寫著各自的仁心仁術，播撒著醫者人文關懷與情感。

3 主體性轉向：共生倫理賦能醫患關系凝聚力

共生是事物普遍存在方式，是生命體之間基本存在形式，一方面促進種群持續繁衍進化，另一方面刺激個體更好生長進步。人類社會亦是如此，共生形態是其各層架構中的共有特征。對于醫患關系而言，醫者與患者的交往關系絕不是單純的施動-受動，而是有機的共生。因此，從共生倫理角度予以入手，應當設法調動患者主觀能動性，促使其從關注自我轉向換位思考，主動參與建構醫患溝通語境，善于運用整體性思維，探索醫患共同體轉向積極共生模式的理論前提和實踐基石。

3.1 揚棄他者性特征，提升患者道德感知

人從來不是單獨存在于世的，事實上“我們被諸存在者和事物所圍繞，我們和它們一起維系著各種關系。通過觀看、觸摸、同情和合作，我們與他者在一起”[17]。在我們與他者之間，如何判定并建立正確的內在交往關系？對此，雅斯貝爾斯[18]在《什么是教育》中曾基于對人的內在心理狀態所作的考量給出了相應的解答。在他看來，人的心靈之中天然內涵三重抵抗力，突破其屏障，才能實現主體間的自如交流乃至交往。第一重抵抗力根源于人固有的動物屬性，只能通過強制方式予以改善。第二重抵抗力源于人具有的感知能力，一定程度上擁有感性的能動性。第三重抵抗力事關人的原初自我存在，與理性相通，可以通過理性溝通加以引導。與此相應，教育或自我引導即有三種方式，第一種將人作為純粹的客體加以規訓，第二種基于灌輸式的教育，將人塑造為有教養的交往角色。在此之上，通過第三種方式才能真正“使自己與他人命運相連，處于一種完全敞開、相互平等的關系中”。換言之，作為主體的人只有在彼此存在之交流中相互照亮，這種關系才是歷史性的，人才不會最終淪為他人意志的工具。

自現代醫學發展以來，病患似乎在醫患關系中愈漸處于劣勢。患病體驗代表著世界上一種不同的存在方式，該方式典型地表現為“整體性和軀體完整性的喪失、確定性的喪失和相伴而來的恐懼感、控制能力的喪失、以多種方式自由行動能力的喪失以及在此之前熟識世界的喪失”[19]。因此，為了幫助病患重塑自身主動性，建立醫患共同理解疾病的有力渠道，醫生應當學會去認識并關注人類不同生病體驗的典型特征。這意味著醫生應當暫時拋開對于病情的自然主義解釋，而將注意力明確集中于患者所感受到的不適體驗。對于疾病的解釋從自然主義態度轉向生活世界意義，將促使病患自身建立對于疾病的整全認識，不至于因為病情而掩飾其本該具有的主體選擇權利，從而從基本人權角度還原患者主體地位。事實上，“自由選擇權是患者自主權的重要內容，不僅反映了患者作為一個人具有獨立的意志與自由，而且患者自己選擇醫療機構與醫務人員，在很大程度上可能更加有利于疾病的治療與促進更好的康復”[20]，因此該權利是患者基本人權的體現，是擁有道德主體性的顯著標志。

3.2 明晰脆弱性定位，疏導患者道德依賴

脆弱性問題近來廣受學界關注。究其原因，人類在各類苦難面前終究非常脆弱，多數人最終都易于遭受病痛的折磨。而在與其抗爭的過程中，只有很少一部分取決于我們自身。多數情況下，“我們的生存，更不用說幸福，都要依靠他人，因為我們要面對身體上的疾病和傷害、營養不良、精神缺陷和困擾”[21]6，這種為了尋求保護并維持生計對他人的依賴性尤為顯著地體現在幼年與老年人身上。因此，麥金太爾[21]9明確表示，人天然是具有依賴性的理性動物，“我們的依賴性、理性和動物性必須被置于相互關系之中來理解”。他的看法在馬克思的相關見解中能夠得到更為深刻的理論印證。在馬克思看來，盡管人由于擁有自然力和生命力而不斷習得了改造自然的天賦和才能，對世界充滿了各式各樣的欲望，但“他的欲望的對象是作為不依賴于他的對象而存在于他之外的”[22]，唯有通過在對象性的關系中依照所需對象及其客觀尺度，人才能通過有效的實踐方式確證自身的本質力量，最終展現自己的生命意志。

身處健康狀態下的人的自我意識與能動性通常是明確有效的，但在罹患疾病，進入實際診治的過程中，病患往往容易再度喪失自我意識，從而放棄了在醫患內在依賴性關系中主動尋求診治的權利和能力。正如諾貝爾生理學或醫學獎得主約瑟夫 · 默里所言，從醫者的角度看去，“在患者身上，我們見到了最原始的人性-恐懼、絕望、勇氣、理解、希望、無奈接受、英雄主義”[23]。如上所述，道德依賴始終是人的本質屬性。從病患精神狀況的共性角度予以觀察，絕大部分患者長期因人際問題而備受折磨，缺乏社交技能和熱情致使其陷入孤獨和寂寞之中。對此，醫生應當努力做到的，是喚起患者對自身寄予其中的依賴性關系的正確認識，并且主動借助依賴性關系實施最好的治療。如果醫生和病房護理工作人員希望與患者有效建立共情式的治療關系，就必須關注人際關系方面的建設，為患者創造“有機會嘗試、探索和矯正不良的人際互動模式”[24]。

3.3 推動交互性實踐，塑造患者道德認同

人總是置身于各式各樣的社會環境與交往關系之中，借用海德格爾的話說，在我們被“拋入”世界之前，業已存在著一定的社會關系及其類別，以及與之相適應的社會規范。因此，對于個體而言，社會關系和定位規則界定著其所負有的使命，并為之賦予不同內涵和行動理由。規范通過自我建構的心理途徑滲透進個體身份認同之中，使得具有能動性的交往主體不斷認清并抉擇自己應該如何行動。“我們無法選擇我們形成我們的認同的社會條件，而只能在規定我們與他人的關系的社會條件中成為我們自己。”[25]社會結構及其所蘊含的主流文化敘事總是以無形方式塑造著我們的認同，使我們在施展自身能動性的同時豐富自身的內在認同。正如埃里克森[26]所說，自我認同感本質上表現為一種逐漸積累的信心-即相信個體維持內在一致性、連續性的能力能夠與個體對他人意義的一致性、連續性相匹配，對于受損的個體認同而言，在每次經歷危機之后，都自然得到更為鞏固的自尊信念，從而使“個體正在學習一些通向可觸摸的未來的有效步驟，正在自己理解的社會現實中發展出一種清晰的人格結構”。

置于醫患交往的特定關系之中，我們也應善于借助醫患關系為病患受損的個人敘事乃至價值認同重新賦予新的活力。在常態化的共在關系之中，醫者應當引導患者積極認同自身的問題，認同作為他者的醫者，從而主動認同共在的關系，并借此續接、豐富和完善自身的心理敘事。榮格[27]曾借助精神分析與心靈治療的實踐對此加以揭示，指出對于深陷病痛困擾的患者而言，會發現最根深蒂固的病因往往源自精神神經機能病，“此病是因為靈魂沒有發現自己的意義而遭受的痛苦和磨難”。因此，療愈心靈創傷就成為診治病痛乃至人文關懷的重要環節。問題的關鍵是，要設法疏導病患將目光從自己身上轉移到客觀事實和身邊的人身上，學會坦誠直面自身內在的缺陷。意識到這一點之后，醫生可以小心踏入患者心靈中這個極為謹慎的領域中，直面亟待救助的病患，向其“表達有治療功效的虛構故事，能夠快速給予患者某種意義-這正是患者最渴望的，超過理性和科學所能給予他的一切”[27]。

4 堅持關懷共生倫理，構建新時代醫患共同體

本質上，醫生直面的是鮮活生命個體，絕不僅僅是教科書上描述的一個個病癥。在醫患有機共生基礎上，醫生應當深刻發掘患者背后的獨特疾病敘事乃至人生敘事，通過耐心傾聽患者自訴、積極發揮主觀想象、充分揭示病痛隱喻等層層遞進的醫患交往環節，建立友好共在的醫患伙伴關系。為此，在醫患共同體倫理基礎探尋方面，還需進一步深入心理敘事和品格塑成環節，從而在中長期醫患協作關系語境下積極根治病癥、療愈病患，實現共同守護人民群眾健康的崇高目標。

4.1 強化道德互信，消除醫患共同體締結隱患

“在一個有規律的、誠信的、相互合作的共同體內部，成員會基于共同認可的準則，對于其他成員有所期望，這一期望便是信任。”[28]這些準則由共同體內部深層次價值觀的認同和恪守決定，具有根基可靠的規范意義。信任是一切交往關系得以形成的道德前提，共同期望體現著信任的本質。例如，我們信任一個醫生不會刻意傷害我們，是因為我們期望他們會恪守希波克拉底誓詞以及醫學職業的標準。進一步地，信任構成社會交往的當然資本，無論對于社會中最小的基本單位-家庭而言，抑或對于最大的群體-國家而言，皆是如此。對于醫患關系，醫患信任作為人際信任關系在醫生-患者特定關系中的具體表現，相較于其他的人際信任具有更重要的價值，因為患者托付的是健康與生命。醫療服務因其具有風險高、雙方信息高度不對稱、患方負性情緒多、患方對醫療服務期望高等獨有特征，加劇了建立醫患共同體信任的復雜性。

正如英國頂級神經外科醫生馬什[29]在其職業生涯回憶錄中所記錄的那般，“如果患者能夠理性思考，他就會詢問醫生曾做過幾例同類手術，然后再考慮是否同意手術。不過據我行醫多年的經驗來看，這種情況極少發生。雖然有些主治醫生毫無經驗，但患者還是會將一切托付給他”，醫療照護的組織和供給方式決定了危機之中的患者在陌生環境接受陌生人的救治幾乎成為必然。這改變了許多患者的行為，使他們更像謹慎的消費者，而不是感恩的求助者。醫患信任的獨特性正在于此，醫療服務前醫患信任具有被迫性，醫療服務中醫患信任具有警惕性，醫療服務后醫患信任是結果導向的。面對完成重塑現代醫患信任關系這樣一項任務的前景，人們不會盲目自信或輕言樂觀。最終，患者大概率會繼續體驗作為現代事物的醫學：強勁有力、去人格化，以及陌生人之間效率不一的互動。事實上，在人類歷史上，疾病、醫生和患者三者的關系一直處在不斷地調整中，在這個醫患糾紛尤顯突兀的時代，醫務工作者思考得最多的除了自己的專業領域，還有如何保全自我、如何在復雜的社會大環境中堅守心中的底線，用精湛的醫術贏得患者的尊重、社會的認可。正如泰戈爾所言，我將死而又死，以證明生是無窮無盡的。

4.2 發揮道德橋梁，融貫醫患共同體心理敘事

在對于共同體內在基礎的理論界定中，安德森[30]基于想象的共同體所做的判定具有深遠影響力。“在神圣的共同體、語言和血統衰退的同時，人們理解世界的方式，正在發生根本的變化”，正是這番變化使我們得以在依托想象力解釋并構建共同體心理基礎方面邁出更為堅實的腳步。想象力的發揮對于形塑任何共同體凝聚力而言都不可或缺，在共同體內部，“所有互相沖突的習慣與沖突都輪流把它自己投射到想象的屏幕之上，展現出一幅其未來歷史的圖畫，并展現出一幅將會采取的路線的圖畫，如果它可以自由地去行動的話”[31]。通過在建構性地、富有想象力地預見未來中運用此類方法，通過運用未來后果的思想預設去增進彼此間心理交流，共同體得以獲得既定思想趨向。正因如此，在褪去神圣教條束縛之后，置身共同體中“我們的規劃、我們的回憶，甚至我們的愛和恨，都受敘事情節的引導”[32]。敘事原則成為共同體維系自身生命力的關鍵所在。

對于醫患交往而言，醫者需要增進溝通能力的培養以提升個人能力靈活性，使其可以應用這些技巧在不同的時間，以不同的方式酌情與患者溝通。其中“包括與每位患者溝通時他們自我能力的充分展示、在任何特定的時候能準確地反映什么是必需的，并決定如何最恰當地運用所需要的技能”[33]。現代醫學的發展使我們深切認識到，患者與醫療照護者以整體進入病痛和治療過程，雙方將自身的身體、生活、家庭、信仰乃至深層次價值觀和過往經歷都引入治療過程之中，“沒有敘事，患者不能向任何人表述他所經歷的疾病。更極端但同樣真實的是，沒有敘事，患者自己甚至都不能理解疾病事件對他的意義”[34]。在敘事醫學的奠基人卡倫[35]看來，或許這就是醫療工作的真實寫照與前進方向，其通過鋪就敘事情境的方式使我們明白生命既是孤單的，也是共存的，我們可以想象等待我們的命運，并在走向最終命運的路上互相給予勇氣和關愛。“一些人患了疾病而另一些人幸免于患，但所有人共同面對不可避免的宿命時會更加團結，更具有集體主義。”

4.3 優化道德實體，鑄就醫患共同體堅毅品格

從共同體內部結構及相互間關系角度來看，一個結構完善且穩定的共同體需設法具備責任意識，如同能動個體一般具有自主性。當然，建立這種責任意識并非易事，其“仍需要某種互助情感的澆灌，即對某個共同體的歸屬感”[36]151，并且在共同體內部，主體間既要對自己的生活負責，也要對他人負責。基于此，具備責任意識的共同體擁有自身可靠的倫理基礎，每一成員均按照特定共同體倫理規則行事，使得內部復雜的運行軌跡有序延展。一般而言，高度的復雜性只能在每個共同體成員都內化于心并付諸實踐的互助中得以保存，一個高度復雜、具有完善自主性的共同體應該不僅通過所謂“公正之法”，還應通過其成員的“責任/互助、智慧、創新和良知來保證其和諧”[36]219。對于醫患共同體，其倫理價值旨趣絕不僅在于構建和諧共生的醫患關系，更主要的追求還在于借此破解全球健康問題面臨的種種制約，將健康問題引入共同體倫理的關懷界域中，在價值指向層面充分彰顯出全球化時代人類在健康領域的精誠團結以及面對死亡和疾病的承諾。

就現有醫患共同體內部結構而言，不斷調適醫患交往和診治關系以適應時代發展所需十分關鍵。1977 年，美國精神病學和內科學教授恩格爾提出我們需要新的醫學模式對現代以來的生物醫學模式加以挑戰，從而設法突破生物醫學模式“還原論”與“心身二元論”局限。他提出醫學模式必須也考慮到患者、患者生活的環境以及由社會來對抗疾病的破壞作用和補充的系統，即醫生的作用和衛生保健制度。因此對于疾病和健康問題來說，無論是致病、治病，還是預防及康復等方面，都應將人視為一個整體。即是說，一個完整的個體不僅是一個生物人，而且也是一個社會人，它生活在特定的生活環境和不同層次的人際關系網中，從核心家庭關系到親屬、同事、鄰居及集體的關系，對個體的身心健康均有著深切的影響，另外，周圍自然環境也對個體身心健康有影響。由此說來，面向未來的醫患共同體中，個體將不再只擁有治病救人的醫師身份或性命相托的患者身份，置身其中的將是一個個具有整全人格的、追求自身健康的行為主體。唯有對此加以料理和關切，積極構建醫患共同體才更富價值。