中醫(yī)藥對重癥肌無力相關(guān)細胞因子調(diào)控機制研究進展

吳新新 沈 童 周亞博 張 雨 楊俊紅

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，河南鄭州 450000

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是以波動性肌無力、易疲勞為核心的臨床表現(xiàn)，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的一種獲得性自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]。MG 發(fā)病與多種特異性免疫系統(tǒng)異常有關(guān)，細胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡是其發(fā)病的重要機制[2]。西醫(yī)治療方法有對癥治療、免疫抑制治療、胸腺切除、造血干細胞移植和生物制劑等[3]。這些治療作用直接、快速、近期效果明顯，但存在療程長、副作用大、價格昂貴、遠期效果不理想等問題[4]。因此，探索更加完善的治療方案意義深遠。近年來，中醫(yī)遵循“辨證論治”的原則，取得了較好的效果。臨床經(jīng)過辨證論治，配合中藥、針灸治療的方法效果明顯[5]。此外，推拿、艾灸、耳穴壓豆、穴位貼敷、中藥封包等中醫(yī)外治法也越來越多地應(yīng)用于MG 的臨床治療中[6]。為此，本文通過歸納白細胞介素（interleukin，IL）、γ 干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）在MG 發(fā)生發(fā)展中的作用，總結(jié)中醫(yī)治療MG 對其影響的最新實驗研究，以期為今后的實驗研究及臨床治療提供積極參考和有效指導(dǎo)。

1 MG 細胞因子免疫調(diào)節(jié)機制

細胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡是MG 發(fā)病的重要機制[7-8]。國內(nèi)外研究者通過實驗性自身免疫性重癥肌無力（experimental autoimmune myasthenia gravis，EAMG）動物模型或檢測MG 患者的相關(guān)指標(biāo)證明，多種細胞因子通過復(fù)雜的機制參與到MG 發(fā)病過程，在致病性自身抗體的產(chǎn)生和神經(jīng)肌肉接頭處炎癥的誘導(dǎo)中起重要作用。MG 致病性自身抗體的產(chǎn)生及自身反應(yīng)性B細胞的活化，依賴于CD4+輔助細胞性T 細胞（helper T cell，Th）的作用[9]。CD4+Th 細胞的亞群有Th1、Th2、Th3 及Th17/Treg，其分泌的MG 相關(guān)細胞因子，包括IL、IFN-γ、TNF-α、TGF-β 等，各類細胞因子作用各異，通過協(xié)同、疊加或拮抗等方式相互影響，其消長平衡決定MG 是否發(fā)病。此外，新近研究發(fā)現(xiàn)，CD4+記憶性干細胞樣T 細胞也可通過介導(dǎo)炎癥細胞因子的釋放，參與MG 的發(fā)病[10]。

2 中醫(yī)藥對MG 相關(guān)細胞因子的調(diào)控研究

通過EAMG 動物模型，對MG 中醫(yī)療法進行機制探討和療效評價，為臨床提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)，客觀性強，可信度高。近年來，中醫(yī)藥對MG 相關(guān)細胞因子調(diào)控的EAMG 實驗研究如下：

2.1 對IL 的調(diào)控

2.1.1 對IL 中促炎癥因子的抑制作用 與MG 發(fā)病密切相關(guān)的IL 多數(shù)具有促炎作用。IL-2 主要由Th1 細胞分泌，可誘導(dǎo)Th1 細胞增殖，促進B 細胞產(chǎn)生抗體。IL-6 主要由Th2 細胞分泌，是參與免疫應(yīng)答的重要炎癥介質(zhì)，其水平升高與MG 活性相關(guān)[11]。IL-17 由Th17 細胞分泌，主要誘導(dǎo)細胞釋放前炎癥因子，已有研究為其參與免疫相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌提供證據(jù)[12]。IL-18 由巨噬細胞分泌，可協(xié)同IL-12 誘導(dǎo)自然殺傷細胞及T 細胞。IL-21 可增強B 細胞STAT3/Blimp-1 信號通路，促進MG 患者漿細胞分化而產(chǎn)生抗體[13]。此外，MG 患者血清IL-9、IL-15[14]、IL-23[15]及IL-27[16]顯著增加。

鄧鍇等[17]發(fā)現(xiàn)，由黃芪、黨參、蒼術(shù)等組成的補脾強力復(fù)方，能有效降低血清IL-2、IL-4、IL-17 水平，提示此方可多靶點糾正細胞因子失衡；益氣解毒復(fù)方[18]（主要為黃芪、人參、淫羊藿等）對降低血清IL-21 水平的研究，是對這一新發(fā)現(xiàn)因子的創(chuàng)新性探索。Th17細胞作為繼Th1/Th2 后新發(fā)現(xiàn)的參與MG 發(fā)病機制的細胞亞群，是目前相關(guān)研究的熱點[19]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典方劑升陷湯[20]、復(fù)方制劑強肌健力方[21]（由黃芪、五爪龍、熟黨參等組成）及復(fù)方黃杞顆粒[22]（含有黃芪、枸杞、升麻等）均可降低EAMG 大鼠血清IL-17 水平。呂丹等[22]發(fā)現(xiàn)，復(fù)方黃杞顆粒可降低血清IL-6 水平，是對Th2 細胞所分泌細胞因子的新探索。“溫陽補氣”針法是選用手足三里和脾腎俞，針上加灸的治療方法，王洪峰等[23]結(jié)果顯示，此法對EAMG 大鼠血清IL-12 和IL-18 表達有下調(diào)的作用，是針灸治療MG 作用機制的新發(fā)現(xiàn)。以上實驗研究均可說明，中醫(yī)療法可通過抑制IL 中促炎癥因子，調(diào)控細胞因子網(wǎng)絡(luò)動態(tài)平衡。

2.1.2 對IL 中雙重作用因子的調(diào)控 研究發(fā)現(xiàn)，IL-4和IL-10 在MG 的發(fā)生發(fā)展中可能存在雙重作用[24]。IL-4 和IL-10 主要由Th2 細胞分泌。IL-4 是B 細胞增殖和分化的有效生長促進劑，IL-4 能通過抑制Th1細胞的功能來抑制細胞免疫。IL-10 在MG 的發(fā)生中既可抑制Th1 細胞活化，減輕細胞免疫反應(yīng)，又可誘導(dǎo)Th2 細胞反應(yīng)，增強B 細胞活性。當(dāng)IL-10 對Th1類細胞因子的抑制不能對抗過度活躍的B 細胞時，則導(dǎo)致并加重MG。

陰偉利[25]和梁源[26]先后證明，由女貞子、桑寄生、人參等組成的健脾補腎方，可改善肌無力癥狀，降低EAMG 小鼠血清IL-4 水平，從基礎(chǔ)研究層面為其在MG 發(fā)病表現(xiàn)的促炎作用提供依據(jù)。許夢賢[27]運用益氣升提法（黃芪、升麻、柴胡配伍）治療EAMG 大鼠，發(fā)現(xiàn)其可升高血清IL-10 含量。以上研究表明，中醫(yī)藥對促炎癥因子IL-4 表現(xiàn)為抑制作用；對作為重要抑炎癥因子IL-10[28]表現(xiàn)為促進作用。此外，新近研究發(fā)現(xiàn)，IL-37 也是MG 相關(guān)的免疫抑制因子[29]。

2.2 對IFN-γ 的抑制作用

參與免疫調(diào)節(jié)的干擾素是IFN-γ，可對IgG 的Fc受體表達，有利于巨噬細胞對抗原的吞噬，K 細胞、自然殺傷細胞對靶細胞的殺傷及T 細胞、B 細胞的激活來增強機體免疫應(yīng)答能力。IFN-γ 主要由Th1 細胞分泌，不僅有免疫調(diào)節(jié)作用，還能通過增加主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類分子的表達，促進B 細胞激活并產(chǎn)生乙酰膽堿受體抗體[24]。

補脾強力復(fù)方對EAMG 大鼠Th1/Th2/Th17 細胞因子影響的實驗研究[17]是中藥復(fù)方有效降低血清IFN-γ 水平的代表。升陷湯[20]能改善EAMG 大鼠臨床癥狀，降低血清IFN-γ 含量，是中醫(yī)經(jīng)方對MG 患者的免疫調(diào)節(jié)作用的驗證。王艷君等[30]發(fā)現(xiàn)，青蒿素也能改善臨床癥狀，降低血清IFN-γ 水平，為MG 中成藥制劑治療提供了新的方向。王曉玲等[31]選用手足三里、脾腎俞針刺和補脾強力方聯(lián)合治療，證實針?biāo)幗Y(jié)合能使EAMG 大鼠血清IFN-γ 水平降低更加明顯。綜上，中醫(yī)藥治療可通過對血清IFN-γ 水平抑制的途徑，調(diào)控機體異常免疫應(yīng)答反應(yīng)，減少致病性自身抗體的產(chǎn)生，從而改善肌無力癥狀。

2.3 對TNF-α 的抑制作用

MG 患者的T 細胞及B 細胞功能活躍，很可能是高水平或高活性的TNF 對T 細胞的活化與增殖、B細胞的分化和生長產(chǎn)生的正反饋調(diào)節(jié)所致。主要由Th1 細胞分泌的促炎癥因子TNF-α 可促進胸腺細胞凋亡，也能誘導(dǎo)抗原遞呈細胞活化，通過IL-2/IL-2R通路，促進免疫應(yīng)答而致病[24]。

MG 臨床治療的經(jīng)典復(fù)方制劑補脾強力復(fù)方[17]和健脾補腎方[25]均能有效降低EAMG 小鼠血清TNF-α水平，并認(rèn)為其改善肌無力癥狀的機制與此作用存在相關(guān)性。TNF-α 的生物活性與自身免疫疾病呈正相關(guān)，其血清水平的高低可反映自身免疫狀況。中醫(yī)藥對TNF-α 的抑制作用，說明中醫(yī)干預(yù)可通過此途徑，影響T 細胞和B 細胞的活化與增殖，誘導(dǎo)免疫耐受或延遲免疫應(yīng)答，降低炎癥反應(yīng)及異常免疫的發(fā)生。

2.4 對TGF-β 的促進作用

TGF-β 是Th3 細胞相關(guān)性因子，不僅在維持免疫耐受中非常重要，也是抑炎癥因子。在免疫調(diào)節(jié)過程中，TGF-β 可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T 細胞的分泌，抑制自身抗原特異性T 細胞產(chǎn)生，從而抑制CD4+T 細胞的活化[24]，下調(diào)T 細胞及B 細胞的免疫功能，發(fā)揮免疫抑制作用，從而阻止自身免疫性疾病的發(fā)生。TGF-β 和促炎癥因子之間的相互制衡對于免疫反應(yīng)和免疫抑制的平衡非常重要。

鄒瑩[32]對馬錢子膠囊治療MG 機制研究發(fā)現(xiàn)，炙馬錢子能通過上調(diào)血清中TGF-β 水平，改善EAMG大鼠的免疫功能。此外，同樣發(fā)現(xiàn)補脾強力復(fù)方[17]、升陷湯[20]、強肌健力方[21]及健脾補腎方[26]改善EAMG 肌無力表現(xiàn)的機制，可能與提高細胞因子TGF-β 表達水平相關(guān)。中醫(yī)藥通過對TGF-β 的促進作用，抑制B 細胞增殖，增強免疫抑制，使機體異常的免疫應(yīng)答過程得到糾正，減少致病性抗體及炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，或可成為MG 治療的新思路。

3 結(jié)語與展望

MG 相關(guān)細胞因子按其在MG 發(fā)生發(fā)展中的作用，可分為促炎癥因子和抑炎癥因子。他們通過多種方式相互影響，當(dāng)抑炎癥因子水平不足以抵抗促炎癥因子水平時，細胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，導(dǎo)致MG 發(fā)生。中醫(yī)藥治療EAMG 相關(guān)細胞因子調(diào)控機制的研究，從抑制促炎癥因子、促進抑炎癥因子的角度出發(fā)，表現(xiàn)為下調(diào)促炎癥細胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-12、IL-17、IL-18、IL-21、IFN-γ、TNF-α 水平；上調(diào)抑炎癥細胞因子IL-10、TGF-β 水平。可見對炎癥細胞因子的調(diào)節(jié)在中醫(yī)治療MG 的作用機制中非常重要。但是，何類細胞因子在治療MG 發(fā)病過程中發(fā)揮主要作用目前不甚明確，且眾多因子中哪種發(fā)揮核心功能也未有研究，這些或?qū)⒊蔀樾碌难芯糠较颉?/p>

歸納EAMG 實驗方案，可以看出實驗設(shè)計基本成熟。第一，動物模型制備方法相對統(tǒng)一，主要采用鼠源性AChR-α 亞基97-116 肽段免疫法；第二，造模動物種屬選擇以Lewis 雌性大鼠為主；第三，所有實驗設(shè)計類型均為隨機對照試驗；第四，細胞因子檢測方法多為酶聯(lián)免疫吸附試驗法，流式細胞術(shù)和蛋白免疫印跡法應(yīng)用較少。實驗中也存在一些問題：①在中醫(yī)療法選擇上，主要以中藥和針刺為主，對艾灸等其他療法還未有研究；②多數(shù)實驗樣本量較少，難以保證推算結(jié)果的精確度和可靠性；③在炎癥因子的選擇上，重復(fù)率較高，Th17/Treg 細胞分泌的細胞因子是目前研究的熱點；④目前研究僅限于對個別標(biāo)志性因子的觀察，可從信號通路進行進一步深入探討。

從實驗研究結(jié)果來看，中醫(yī)治療MG 具有促進免疫穩(wěn)態(tài)恢復(fù)、整體調(diào)節(jié)、多靶點、多方位發(fā)揮作用的特點，其作用機制可能是通過對機體炎癥細胞因子的良性誘導(dǎo)，改變其在血清中的含量，調(diào)節(jié)細胞因子網(wǎng)絡(luò)動態(tài)平衡，從而使機體異常的免疫應(yīng)答過程得到糾正。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步和中醫(yī)治療理念的深入，臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)調(diào)節(jié)患者免疫狀態(tài)與西藥的免疫調(diào)節(jié)，往往具有協(xié)同作用[33]。臨床觀察中西醫(yī)結(jié)合治療MG 效果理想[34]，不僅可以較快改善肌無力癥狀，迅速穩(wěn)定病情，減輕激素及免疫抑制劑的毒副作用，而且可明顯提高遠期效果。因此，在臨床治療將中西醫(yī)有機結(jié)合，優(yōu)勢互補，強強聯(lián)合，是MG 治療的重要發(fā)展方向。